DIRECCIÓN PARA ENVÍO DE CORRESPONDENCIA: OFIC. HAB.

Transcripción

1 Solo para ser llenado por el VAAC. N ACCIÓN: FECHA DE RECEPCIÓN: Señores: Miembros de Junta de Admisión. Asociación Civil Valle Arriba Athletic Club Presente.- ALQUILER: TRASPASO: PERSONA JURIDICA En nombre de mi representada y debidamente facultada para tales fines, solicito ante la Junta de Admisión, la incorporación de mi representada como Socio Propietario/ Alquilado de la Asociación Civil VALLE ARRIBA ATHLETIC CLUB. En nombre de mi representada la obligo aceptar como definitiva e inapelable la Resolución que la Junta de Admisión tenga a bien determinar con respecto a la presente solicitud. Igualmente, autorizo a la Asociación Civil VALLE ARRIBA ATHLETIC CLUB, a verificar todos los datos suministrados por mi representada con motivo de la solicitud aquí planteada. DATOS PERSONALES APELLIDOS: NOMBRES: C.I. N NACIONALIDAD: ESTADO CIVIL: SOLTERO (A) CASADO (A) DIVORCIADO (A) VIUDO (A) LUGAR DE NACIMIENTO: FECHA DE NACIMIENTO: PROFESIÓN U OFICIO: PADRES VIVEN: SI NO NOMBRE DEL PADRE: A QUE ACTIVIDAD SE DEDICA: DIRECCIÓN: NOMBRE DE LA MADRE: A QUE ACTIVIDAD SE DEDICA: DIRECCIÓN: DIRECCIÓN HABITACIÓN: PISO: APTO: URBANIZACIÓN: CIUDAD ZONA POSTAL: TELF. CELULAR: FAX: EMPRESA DONDE TRABAJA: ACTIVIDAD A QUE SE DEDICA: RIF: CARGO: ANTIGÜEDAD: INGRESOS MENSUALES: OTROS INGRESOS ANUALES: DIRECCIÓN LABORAL: PISO: OFIC: URBANIZACIÓN: CIUDAD ZONA POSTAL: FAX: DIRECCIÓN PARA ENVÍO DE CORRESPONDENCIA: OFIC. HAB.

2 DATOS PERSONALES DEL CÓNYUGE APELLIDOS: NOMBRES: C. I. N : LUGAR DE NACIMIENTO: NACIONALIDAD: PROFESIÓN U OFICIO: EMPRESA DONDE TRABAJA O ACTIVIDAD PERSONAL O PRIVADA A QUE SE DEDICA: CARGO: ANTIGÜEDAD: INGRESOS MENSUALES: OTROS INGRESOS MENSUALES: NOMBRE DEL PADRE: PROFESIÓN U OFICIO: NOMBRE DE LA MADRE: PROFESIÓN U OFICIO: DIRECCIÓN LABORAL (CÓNYUGE) PISO: APTO: URBANIZACIÓN: CIUDAD ZONA POSTAL: TELF. CELULAR: FAX: REFERENCIAS BANCARIAS: BANCO CUENTA N AHORRO CORRIENTE OTRA AHORRO CORRIENTE OTRA AHORRO CORRIENTE OTRA TARJETAS DE CRÉDITO BANCO N DE TARJETA VISA MASTER CARD DINERS VISA MASTER CARD DINERS VISA MASTER CARD DINERS

3 De conformidad con el Documento Estatutario y Reglamentos de la Asociación Civil solicito igualmente ingreso para mi cónyuge y mis hijos (as). TITULAR: CONYUGE: EDAD: EDAD: TITULAR CÓNYUGE

4 REFERENCIAS PERSONALES: REFERENCIAS SOCIOS VAAC: VEHÍCULOS PROPIEDAD DEL GRUPO FAMILIAR: Si el solicitante es, o fue miembro de algún Club o Asociación Civil manifiéstelo aquí: NOMBRE CONDICIÓN Razón por la cual ya no pertenece: Califique de 1 a 3 (de mayor a menos interés) de las siguientes actividades, cuales son las preferidas. AEROBICS SQUASH OTRAS ACTIVIDADES: NATACIÓN TENNIS DEFENSA PERSONAL INDOOR CYCLING FIRMA DEL SOLICITANTE FECHA JUNTA DE ADMISIÓN FIRMA Y NOMBRE FIRMA Y NOMBRE FIRMA Y NOMBRE

5 FIRMA Y NOMBRE FIRMA Y NOMBRE FIRMA Y NOMBRE