CUESTIONARIO DE HISTORIA MÉDICA PEDIÁTRICA

Transcripción

1 División de Otorrinolaringología Mihir Bhayani, MD Judy L. Chen, MD Mark E. Gerber, MD, FACS, FAAP Joseph Raviv, MD Ilana Seligman, MD, FACS, FAAP Michael J. Shinners, MD Teléfono principal: Fax principal: CUESTIONARIO DE HISTORIA MÉDICA PEDIÁTRICA Fecha de la consulta: Nombre del paciente: Sobrenombre: (Apellido, Nombre, Inicial del segundo nombre) Sexo: Edad: Fecha de nacimiento: Médico que refiere: Teléfono: Médico de cabecera: Teléfono: Alergia a medicamentos: Sí / No Si la respuesta es sí, a qué y explique la reacción: Medicamentos actuales: Vacunas hasta la fecha? Sí / No Si la respuesta es no, cuáles faltan? Razón de la consulta de hoy: Historia médica anterior Por favor indique si tuvo enfermedades y/o lesiones importantes: Historia del parto: Problemas con el embarazo? Sí No El niño nació a término? Sí No Número de semanas de gestación: Problemas con/después del parto? Sí No Estuvo el niño en un respirador? Sí No Si la respuesta es sí, cuánto tiempo? Tuvo el niño ictericia? Sí No Si la respuesta es sí, se utilizó transfusión? Sí No

2 Hospitalización: Sin tener en cuenta el nacimiento, ha sido el niño hospitalizado? Sí No Si la respuesta es sí, indique la(s) edad(es) y la razón Cirugía: Ha tenido el niño alguna cirugía? Sí No Si la respuesta es sí, indique la(s) edad(es) y la razón Revisión de sistemas: Tiene el niño o ha tenido alguna vez problemas importantes con lo siguiente? (Si la respuesta es sí, por favor explique): Marque con un círculo Si la respuesta es sí, por favor explique General: Fiebre sin explicación Sí No Poco aumento de peso/pérdida de peso Sí No Problemas de nutrición Sí No Dificultad para alimentarse Sí No Trastornos genéticos Sí No Oído, nariz y garganta Infecciones de oído recurrentes Sí No Edad de la 1 a infección Número de infecciones de oído en los últimos 6 meses Número de cursos de antibióticos en los últimos 6 meses Líquido persistente en el oído medio Sí No Duración (meses): Cuándo fue la última vez que no tuvo líquido en el oído medio? Preocupación de posible pérdida de audición Sí No Preocupación de que el desarrollo del lenguaje pueda no ser apropiado para la edad Sí No Problemas de equilibrio Sí No Hemorragias nasales Sí No Congestión nasal Sí No Sinusitis recurrente Sí No Número de infecciones de sinusitis en los últimos 12 meses Número de días en general con síntomas antes de comenzar con antibióticos Duración de antibióticos usados para tratar la mayoría de las infecciones Amigdalitis recurrente Sí No Número de infecciones el último año Número de episodios estreptococo (+) amigdalitis: este último año ; el año anterior ; el año anterior a ese

3 Dificultad para dormir de noche Sí No Ronquidos Sí No Si ronca: fuerte y con obstrucción Sí No Retracciones/dificultad para respirar Sí No Se orina en la cama Sí No Respira por la boca durante el día Sí No Excesivo cansancio durante el día Sí No Hiperactividad Sí No Dificultad para masticar/tragar Sí No Se le sale la comida/líquido por la nariz cuando come y/o toma líquidos Sí No Ojos: Usa lentes Sí No Fecha del último examen Infecciones/lesiones Sí No Otros problemas oculares Sí No Neurológico: Dolores de cabeza Sí No Convulsiones Sí No Retardo del desarrollo Sí No Poco desarrollo de la motricidad gruesa Sí No Parálisis cerebral Sí No Musculo esquelético: Huesos rotos Sí No Defectos del desarrollo Sí No Respiratorio: Asma/enfermedad reactiva de las vías respiratorias Sí No Displasia broncopulmonar Sí No Ruido al respirar Sí No Dificultad para respirar Sí No Tos Sí No Bronquitis Sí No Neumonía Sí No Alérgico/Inmunológico: Síntomas de alergia ambiental Sí No Síntomas perennes (todo el año) Sí No Síntomas estacionales Sí No Qué estación(es)? Síntomas de alergia a los alimentos Sí No Trastorno inmunológico Sí No Exámenes de alergia anteriores Sí No A qué edad? Alergista (Nombre/Consulta/Lugar) Indique las reacciones positivas: Alergias ambientales/a los alimentos familiar Sí No

4 Gastrointestinal: Reflujo gastroesofágico Sí No Edad cuando se le diagnosticó Examen de diagnóstico utilizado Tratamiento indicado Regurgitación/vómitos recurrentes Sí No Volver a tragar con frecuencia Sí No Irritabilidad después de comer Sí No Estreñimiento crónico Sí No Cambio reciente en los hábitos intestinales Sí No Cardiovascular: Defecto cardiaco congénito Sí No Soplo al corazón Sí No Trastornos hematológicos: Ha tenido el niño cirugías, puntos por trauma o huesos rotos? Sí No Si la respuesta es sí, hubo más hemorragia de lo esperado durante el procedimiento o después? Sí No Tiene el niño más hematomas de lo normal? Sí No Si es varón y fue circuncidado, sangró más de lo esperado después de la circuncisión? Sí No Sangró cuando se le cayó el cordón umbilical? Sí No Ha tenido el niño hemorragias nasales frecuentes? Sí No Ha sangrado el niño más de lo normal al perder los dientes de leche? Sí No Toma el niño productos con aspirina o ibuprofeno? Sí No Si es una niña grande, tiene antecedentes de períodos menstruales abundantes? Sí No Ha necesitado el niño alguna vez una transfusión de sangre debido a hemorragias prolongadas? Sí No Tiene familiares directos con problemas hematológicos hereditarios como hemofilia, von Willebrand o deficiencia plaquetaria? Sí No Tiene algún familiar directo que haya sido diagnosticado con hemorragias espontáneas? Sí No Hematológico/ Linfático Anemia Sí No Persistencia de ganglios o nódulos linfáticos inflamados Sí No Transfusión de sangre Sí No A qué edad? Razón Genital urinario: Infecciones de vías urinarias Sí No Otros defectos o anormalidades Sí No

5 Intergumentario: Eccema Sí No Sarpullidos recurrentes Sí No Otros defectos de la piel Sí No Endócrino: Diabetes Sí No Defectos de la tiroides Sí No Otros defectos hormonales Sí No Psiquiatría Depresión Sí No Déficit de la atención Sí No Problemas del comportamiento Sí No Otras anormalidades psiquiátricas Sí No Historia familiar Es el niño adoptado? Sí No Si la respuesta es sí, indique la información que se conozca sobre su familia biológica. Tiene familiares con: Marque con un círculo Si contesta sí, por favor explique: Labio leporino/paladar hendido u otros defectos craniofaciales Sí No Pérdida de audición no asociada con infección de oído Sí No Trastornos inmunológicos Sí No Hipertermia maligna Sí No Otros problemas con la anestesia Sí No Otras enfermedades importantes en la familia: Sí No Si la respuesta es sí, por favor indique: Familiar Indique enfermedades importantes

6 Historia social El niño viven en la casa con: Madre Sí No Padre Sí No Hermanos Sí No #hermanos #hermanas Hogar adoptivo Sí No Mascotas Sí No Alguien en la casa fuma? Sí No El niño va a la guardería? Sí No Días por semana? Cuántos niños duermen en la habitación con el niño? Cuántos van a la guardería? El niño va a la escuela? Sí No En qué grado está? Cuántas veces por semana? Durante el mes pasado: Viajes fuera del área Sí No Lugar: Viajes fuera de Estados Unidos Sí No Lugar: Según mi leal saber y entender, la información anterior es correcta. X Firma del padre/madre/tutor Fecha Relación con el paciente Para ser usado solamente por el médico: He revisado la información anterior con el paciente. Nombre y firma del médico Fecha