Atención urgente. Síncope. Actuación inmediata. Cuál es la causa más frecuente de síncope? Qué es un síncope?

Transcripción

1 Gonzalo Barón-Esquivias Servicio de Cardiología. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla. España. Actuación inmediata En este artículo, se describe con amplitud las consideraciones etiológicas, la evaluación inicial y las medidas diagnósticas que precisan los pacientes con síncopes. Asimismo, se analizan los riesgos de los pacientes que presentan síncopes, y se establecen una serie de recomendaciones a los diversos grupos de pacientes que los experimentan. Qué es un síncope? El síncope no es una enfermedad, sino un síntoma que se define como una pérdida de conciencia brusca y transitoria, aunada a una pérdida del tono postural con recuperación espontánea y completa, y, por tanto, es diferente del vértigo, la epilepsia, el coma, la intoxicación y otros estados en los que se produce alteración de la conciencia. El síncope tiene una incidencia acumulada durante la vida en la población general del 35% (intervalo de confianza [IC] del 95%, 31-39%), con una clara predilección por las mujeres (41%; IC del 95%, 35-47%) respecto a los varones (28%; IC del 95%, 23-34%). La edad media de aparición del primer episodio es a los 18 años, y el 36% de la población sólo experimenta un episodio en su vida, y la mediana de episodios sincopales es de 2 (1-5). La mayoría de los pacientes que lo experimentan no consultan a un médico, sólo lo hacen el 37% (IC del 95%, 31-44%), de los que el 76% lo hacen con un médico de atención primaria (un 19% de los cuales son enviados a un hospital), y sólo el 24% consulta a un especialista 1. Salvo que se atienda a un síncope de manera casual e inmediata, la atención a un paciente con este síntoma siempre ocurre después que el paciente lo ha tenido, y, por tanto, se ha recuperado completamente. En los servicios de urgencias es frecuente atender esta enfermedad, pues constituye el 1% del motivo de atención en esos servicios, donde el paciente acude inmediatamente después del episodio, sobre todo si éste se ha acompañado de un traumatismo significativo 2. Si no es así, el paciente suele consultar (el 76% de los que consultan por ello) 1 en el centro de salud días después de haber tenido un episodio sincopal, y el interrogatorio a veces es más difícil, sobre todo en pacientes mayores. Las muchas enfermedades que producen un síncope hacen que su clasificación sea difícil y son, por tanto, numerosas, lo que ha colaborado aún más a oscurecer el estudio del síncope. Desde la publicación de las Guías Europeas de, se ha extendido el uso de una clasificación que divide esta entidad en 5 grandes apartados etiológicos (tabla I) 3,4. Cuál es la causa más frecuente de síncope? Para responder a esta pregunta, nos hemos de basar en datos aportados por los estudios italianos de la evaluación de las guías en el síncope en 19 hospitales de Italia. Al finalizar el estudio estandarizado de todos los pacientes que consultaron en urgencias por síncope, se llegó al diagnóstico etiológico en el 95% de los casos, siendo el síncope neuromediado la causa más frecuente (65%), seguido del cardíaco (13%), ortostático (10%), situaciones síncope-like (intoxicaciones, accidentes isquémicos transitorios [AIT], hipoxemias, hipoglucemias, etc.) en un 6%, y síncopes de etiología no conocida en el 5% 5. Asimismo, también se conoce que la edad influye tanto en la prevalencia de síncope, como en las causas de ello. En la población pediátrica-adolescente (< 18 años) la prevalencia de síncope se estima en el 15%, y la frecuencia de episodios es alta; así, el 68% de ellos refieren haber tenido más de un síncope, y el 23% tiene asociados traumatismos. La causa en estos pacientes puede ser multifactorial, incluidos el síncope neurológico, cardíaco, arritmogénico, metabólico y psiquiátrico. Sin embargo, en más del 50% de los casos (el 66% para algún autor) son de causa vasovagal. En la población adulta de entre 18 y 65 años la prevalencia de síncope varía según la serie analizada, pero podemos estimar una prevalencia de 6 pacientes-año, y de ellos sólo el 21,6% refieren haber presentado más de un síncope. La incidencia de traumatismo es del 31%. La causa de síncope en esta población es también multifactorial, y la mayoría de casos (36,6%) son de causa desconocida. En la población anciana, la prevalencia se incrementa sustancialmente a un 11 pacientes-año entre los 70 y los 80 años, y a más de un 17 pacientes-año en mayores de 80 años. En más de la mitad de los casos, se refieren recurrencias, y los traumatismos aparecen en más del 30% de ellos, siendo en algunos hospitales el síncope-colapso el motivo más frecuente de visita a urgencias en pacientes > 65 años. La causa es multifactorial, y en esta edad son especialmente importantes los síncopes secundarios a enfermedades cardíacas, hipotensión postural, secundarios a medicación, y neurológicos. JANO 3-9 DE OCTUBRE DE N.º

2 G. Barón-Esquivias Tabla I. Clasificación del síncope Tabla II. Aspectos fundamentales de la historia clínica Neuromediado (reflejo) vasovagal (desmayo común) Clásico No clásico del seno carotídeo situacional Hemorragia aguda Tos, estornudos Estimulación gastrointestinal (tragar, defecar, dolor visceral) Micción (posmicción) Postejercicio Pospandrial Otros (p. ej., tocar instrumentos de viento, levantar pesas) Neuralgia glosofaríngea Hipotensión ortostática Fallo autonómico Síndromes de fallo autonómico primario (p. ej., fallo autonómico puro, atrofia sistémica múltiple, Parkinson con fallo autonómico) Síndromes de fallo autonómico secundario (p. ej., neuropatía diabética, neuropatía amiloide) Postejercicio Posprandial ortostático inducido por fármacos (y alcohol) Depleción de volumen Hemorragia, enfermedad de Addison Arritmias cardíacas como causa primaria Disfunción del nodo sinusal (incluido síndrome bradi-taqui) Enfermedad del sistema de conducción auriculoventricular Taquicardias paroxísticas supraventriculares y ventriculares Síndromes hereditarios (p. ej., QT largo, síndrome de Brugada, displasia del ventrículo derecho) Funcionamiento anómalo dispositivos implantables (MP, DAI) Proarritmias inducidas por fármacos Enfermedad estructural cardíaca o cardiopulmonar Enfermedad valvular cardíaca obstructiva Infarto agudo de miocardio/isquemia Miocardiopatía hipertrófica obstructiva Mixoma auricular Disección aórtica aguda Enfermedad pericárdica/taponamiento Embolia pulmonar/hipertensión pulmonar Cerebrovascular Síndromes de robo vascular Una vez establecido que en la población general 3 de cada 4 síncopes son neuromediados u ortostáticos, que algo más de 1 de cada 10 son cardíacos, y que la mayoría de los pacientes que lo presentan consultan con su médico de familia: cuál debe ser la actitud de éste ante un paciente con una pérdida de conciencia? Creo que podemos considerar 3 premisas: a) evaluación inicial de nuestro paciente con pérdida de conciencia; b) tiene riesgo nuestro paciente?, y c) necesita ser derivado a un especialista? Evaluación inicial de nuestro paciente con síncope La evaluación inicial de un paciente con síncope consiste en: historia clínica detallada; exploración clínica completa, incluida la toma de presión arterial en decúbito supino y en bipedestación, y realización de electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones. Cuestiones acerca de las circunstancias que ocurrieron justo previamente al síncope Posición (supino, sentado o bipedestación) Actividad (reposo, cambio de postura, durante o después de un ejercicio) Situación (durante o inmediatamente después de micción, defecación, tos o vómito) Factores predisponentes (p. ej., lugares cargados o calurosos, bipedestación prolongada, período posprandial) Episodios precipitantes (p. ej., miedo, dolor intenso, movimientos de cuello) Preguntas acerca del comienzo de ataque Náuseas, vómitos, malestar abdominal, sensación de frío, sudor, áurea, dolor en cuello u hombros, visión borrosa Preguntas acerca del ataque (acompañantes) Forma de la caída (caída en picado, doblando las rodillas, deslizándose) Color de la piel (palidez, cianosis, rubicundez) Duración de la pérdida de conciencia Características de la respiración (ronquidos) Movimientos (tonicoclónicos, mínimos mioclónicos, etc.), cuándo aparecen Mordedura de lengua Preguntas acerca del fin del ataque Náuseas, vómitos, sudor, sensación de frío, confusión, contracciones musculares, color de la piel, heridas, dolor precordial, palpitaciones incontinencia urinaria o fecal Preguntas acerca de antecedentes Historia familiar de muerte súbita, arritmias congénitas, cardiopatías o síncope Presencia de enfermedad cardíaca Historia neurológica (parkinsonismo, epilepsia, narcolepsia) Historia de medicina interna (diabetes mellitus, enfermedad de Addison, etc.) Medicación (antihipertensiva, antianginas, antiarrítmica, diuréticos, antidepresiva y otros que producen QT prolongado) Número y duración de los síncopes Historia clínica La historia clínica detallada debe responder a una pregunta esencial: la pérdida de conciencia se debe a un síncope o no? La separación entre pacientes que han presentado un verdadero síncope y los que han tenido una pérdida de conciencia no sincopal es el primer reto al que nos vamos a enfrentar. Cuando un paciente tiene un síncope, siempre pierde la conciencia y el tono postural, mientras que cuando el paciente presenta un mareo, puede, o no, perderse el tono postural y, por tanto, producirse una caída, pero los pacientes son conscientes de ello y lo suelen recordar. Cuando un paciente tiene un proceso neurológico (epilepsia o episodio vascular), puede darse una alteración del grado de conciencia, pero no tiene por qué producirse una caída al suelo, y suele acompañarse de síntomas clínicos neurológicos típicos; pueden utilizarse los datos clínicos para diferencias entre síncope, epilepsia o accidente cerebrovascular 6,7. Basándonos en la misma definición de síncope, debemos considerar como tal aquellas situaciones en las que la pérdida de conciencia se deba a una disminución, difusa y transitoria, del flujo sanguíneo cerebral, causada por las enfermedades que puedan producirlo, como: los mecanismos reflejos (neuromediados), la hipotensión ortostática, las arritmias cardíacas y las enfermedades cardíacas o cardiopulmonares, y la muy poco frecuente enfermedad cerebrovascular (robo de la subclavia). Debemos considerar pérdidas de conciencia de características 34 JANO 3-9 DE OCTUBRE DE N.º

3 Tabla III. Manifestaciones clínicas indicativas de causas específicas de síncope neuromediado Ausencia de cardiopatía Historia prolongada de síncope Tras una visión, sonido, u olor desagradable o tras un dolor Estar de pie mucho tiempo en lugares mal ventilados y abarrotados Náuseas, vómitos asociados al síncope Durante una comida o inmediatamente después Presión sobre el seno carotídeo o al girar la cabeza, tumores cervicales, etc. Después de un esfuerzo debido a hipotensión ortostática Después de ponerse de pie Hay una relación temporal con el inicio de una medicación que produce hipotensión o cambios en la dosis Estar de pie mucho tiempo en lugares mal ventilados y abarrotados Presencia de neuropatía autonómica o parkinsonismo Después de un esfuerzo arrítmico (alteraciones en el electrocardiograma) Bloqueo bifascicular (BRIHH, BRDHH + HBA, BRDHH + HIP) Otras anomalías del QRS (duración > 0,12 s) Bloqueo auriculoventricular de 2.º grado Bradicardia sinusal asintomática (< 50 lpm), pausas sinusales > 3 s en ausencia de medicación que la induzca Preexitación del QRS Intervalo QT prolongado Patrón de BRDHH con elevación del segmento ST de V1-V3 (síndrome de Brugada) Ondas T negativas en precordiales derechas, ondas épsilon (DAVD) Ondas Q indicativas de infarto de miocardio cardíaco Presencia de cardiopatía estructural grave Durante un esfuerzo Durante la posición decúbito supino Precedido de palpitaciones o de dolor precordial Historia familiar de muerte súbita cerebrovascular Con el ejercicio de brazos Diferencias de presión o pulso entre ambos brazos BRDHH: bloqueo de rama derecha del haz de His; BRIHH: bloqueo de rama izquierda del haz de His; DAVD: displasia arritmogénica del ventrículo derecho; HBA: hemibloqueo anterior. toma de la presión arterial en ambos brazos en decúbito supino y en bipedestación, que puedan indicarnos alguna etiología. Una vez terminados el interrogatorio y la exploración, debemos recordar que hay determinados síntomas que nos deben hacer pensar en una etiología específica para nuestro paciente (tabla IV). Exámenes complementarios La realización de un ECG de 12 derivaciones resulta obligada en todos los pacientes que presenten pérdida de conciencia, pues es una herramienta útil en el diagnóstico etiológico en casi el 10% de los pacientes con síncope. Hay unas determinadas alteraciones electrocardiográficas que indican diferentes etiologías arritmogénicas (tabla III). Clasificación diagnóstica Concluida esta primera evaluación inicial del paciente con síncope, encuadraremos a nuestro paciente en 3 grandes grupos: a) diagnóstico seguro; b) diagnóstico de sospecha, o c) diagnóstico de síncope de causa desconocida. El diagnóstico es seguro cuando la evaluación inicial del paciente, a partir de los síntomas signos o hallazgos electrocardiográficos, son suficientes para alcanzar un diagnóstico etiológico (tabla V). En estas circunstancias no se requiere una evaluación posterior de la enfermedad o de la afección, y se puede planificar el tratamiento, si es necesario. El diagnóstico es de sospecha cuando en la evaluación inicial están presentes una o más de las características que se enumeran en las tablas III y IV, pero precisa confirmarse con una prueba directa. El tratamiento puede iniciarse si el diagnóstico se confirma con una prueba específica. El síncope es de etiología desconocida, cuando por el contrario la evaluación inicial no aporta información suficiente para indicar una etiología. Cuando se llega a esta situación, la estrategia de evaluación varía de acuerdo con la gravedad y la frecuencia de los episodios. En pacientes con un síncope de etiología desconocida, el diagnóstico más probable es que sea neuromediado. no sincopales las situaciones parecidas al síncope que no afectan a la conciencia (como las caídas, el seudosíncope psicógeno, el AIT y la cataplejía) y también las situaciones que se producen con pérdida parcial o total de la conciencia (como epilepsia, intoxicaciones, AIT vertebrobasilares y alteraciones metabólicas, como hipoglucemia, hipoxemia, hipocapnia, etc.). La segunda parte de la historia clínica debe profundizar en los datos importantes de ésta que puedan indicarnos el diagnóstico etiológico, por lo que el médico de familia debe hacer un interrogatorio dirigido hacia todos los aspectos que concurren alrededor de un síncope (tabla II). Una vez que hayamos terminado de interrogar al paciente, debemos recopilar la información, y recordar que hay unas características clínicas determinadas que se repiten en los pacientes, dependiendo de la etiología del síncope (tabla III). Exploración física La exploración física debe consistir en la búsqueda de signos físicos, sobre todo cardiovasculares o neurológicos, incluida la Tiene riesgo nuestro paciente con síncope? Este apartado es importante, pues sirve para establecer la cronología de las decisiones iniciales, como el alta del paciente, su tratamiento, su hospitalización o la necesidad de otros estudios diagnósticos y, por tanto, de derivación a un especialista. El primer aspecto que hay que tener en cuenta es la certeza de que el riesgo de tener un síncope cardíaco es mayor que el de presentar un síncope neuromediado basado en un incremento en la mortalidad y, sobre todo, de muerte súbita 8. La presencia de enfermedad cardíaca en los pacientes con síncope se ha identificado como el factor más importante en el pronóstico y la estratificación del riesgo. Aunque estudios basados en población general realizados en la década de los ochenta mostraron que los pacientes con síncope con una enfermedad cardíaca tenían más mortalidad al año (18-33%) que los pacientes sin causa cardíaca (0-12%), o pacientes con síncope de etiología desconocida (6%), posteriormente se ha demostrado que, en los pacientes con síncope cardíaco, la JANO 3-9 DE OCTUBRE DE N.º

4 G. Barón-Esquivias Tabla IV. Manifestaciones clínicas indicativas de causas específicas de síncope Tabla V. Criterios diagnósticos basados en la evaluación inicial Síntoma o signo Situación que ocurre después de dolor inesperado y repentino, visión, olor, sabor desagradable Bipedestación prolongada En un atleta entrenado, síncope después de esfuerzo Con neuralgia glosofaríngea o trigeminal Durante o inmediatamente después de toser, vomitar, defecar, orinar Al ponerse de pie Asociado a rotación de la cabeza, presión del seno carotídeo (como en el caso de tumores, afeitarse, cuello estrecho, etc.) Asociado con vértigo, disartria, diplopia, etc. Con ejercicios del brazo Confusión después del episodio Con cambios en la posición (de sentado de pie, de flexión de tronco, girar el cuerpo en la cama) Con el ejercicio Consideración diagnóstica vasovagal vasovagal vasovagal vasovagal situacional Hipotensión ortostática del seno carotídeo Accidentes isquémicos transitorios, robo de la subclavia, migraña Robo de la subclavia Epilepsia Mixomas o trombos Estenosis aórtica, hipertensión pulmonar, tromboembolia pulmonar, estenosis mitral, miocardiopatía hipertrófica, cardiopatía isquémica, vasovagal Diagnóstico de clase I: los resultados de la evaluación inicial son diagnósticos de la causa del síncope en las situaciones siguientes: El síncope vasovagal clásico se diagnostica si los acontecimientos precipitantes, como el miedo, el dolor intenso, la angustia emocional, la instrumentación o estar de pie de forma prolongada, se asocian con síntomas prodrómicos típicamente vasovagales El síncope situacional se diagnostica si el síncope ocurre durante o inmediatamente después de la micción, la defecación, la tos o del acto de tragar El síncope ortostático se diagnostica cuando hay documentación sobre hipotensión ortostática asociada al síncope o presíncope. Las mediciones de la presión arterial ortostática se recomiendan tras 5 min en decúbito supino, seguidos por mediciones cada minuto, o más frecuentes tras estar de pie 3 min. Las mediciones pueden prolongarse por más tiempo si la presión arterial continúa bajando a los 3 min. Si el paciente no tolera estar de pie durante este período, se debe registrar la presión arterial sistólica durante la posición vertical. Una disminución de la presión arterial sistólica 20 mmhg o una presión arterial sistólica < 90 mmhg se define como hipotensión ortostática, independientemente de que haya o no síntomas El síncope relacionado con la isquemia cardíaca se diagnostica cuando los síntomas están presentes con evidencia electrocardiográfica de isquemia aguda con o sin infarto de miocardio, independientemente de su mecanismo El síncope relacionado con arritmias se diagnostica por electrocardiograma cuando hay: Bradicardia sinusal < 40 lat/min o bloqueos sinoauriculares repetitivos o pausas sinusales > 3 s. En ausencia de medicación cronotrópica negativa Bloqueo auriculoventricular de 2. o grado Mobitz II o de 3. er grado. Bloqueo de la rama izquierda y derecha alternante Taquicardia supraventricular paroxística rápida o taquicardia ventricular Funcionamiento anómalo del marcapasos con pausas cardíacas mayor mortalidad se debe a la enfermedad cardiovascular coexistente. En este sentido, si comparamos pacientes con y sin síncope separados según la existencia o no de enfermedad cardíaca, y otras importantes variables clínicas, se ha demostrado que el síncope cardíaco no es un predictor significativo de supervivencia global o cardíaca a 1 año. Más bien la enfermedad cardíaca coexistente, especialmente la insuficiencia cardíaca congestiva, es el predictor determinante de supervivencia. De forma similar, en pacientes hospitalizados con síncope, se ha encontrado que el riesgo de muerte no se asoció con enfermedad cardíaca, sino con la edad y las enfermedades coexistentes, incluidas las enfermedades cardiovasculares. De la misma manera, en los pacientes con fallo cardíaco avanzado y síncope, la función ventricular deprimida se ha asociado con un riesgo alto de muerte súbita, independientemente de la causa de síncope. Especialmente ilustrativo de lo que estamos describiendo es un estudio de estratificación de riesgo después de haber tenido un síncope que usó, como objetivo primario de seguimiento a un año, la aparición de arritmias cardíacas significativas o muerte. Los 4 factores que fueron predictores son: edad 45 años, una historia de fallo cardíaco, una historia de arritmias ventriculares y un ECG anormal. Los pacientes sin factores tenían un riesgo del 4-7%, comparado con el 58-80% en los pacientes que tenían 3 o 4 de estos factores predictores. En el estudio Framingham, los pacientes con síncope cardíaco tuvieron una menor supervivencia que los pacientes sin síncope. El riesgo de muerte se incrementó un 31% entre todos los pacientes con síncope, y se duplicó en aquellos con síncope cardíaco, comparado con los que no tenían síncope. El síncope de etiología desconocida y el síncope neurológico se asociaron con un incremento en el riesgo de muerte por cualquier causa, y el síncope neurológico se asoció con un riesgo relativo de 3,0 para tener un accidente cerebrovascular. El síncope vasovagal (incluido el ortostático, el síncope secundario a medicación y el síncope debido a causas poco frecuentes) no se asociaron con un incremento de riesgo para episodios mayores 8. Por tanto, podemos tener bien presente que, en nuestro paciente que consulta por síncope, la presencia de enfermedad cardíaca predice un peor pronóstico. Todos los intentos para detectar, definir y tratar la enfermedad cardíaca coexistente en los pacientes con síncope se deben realizar con el objetivo de reducir la probabilidad de mortalidad y de muerte súbita. Necesita una derivación a un especialista? Los pacientes que han tenido síncope consultan sobre todo en 2 puntos diferentes: el médico de familia y los servicios de urgencias; y de estos últimos, salvo aquellos pacientes con criterios de ingreso hospitalario, la mayoría vuelve a su médico de familia. Por tanto, la consulta de atención primaria es el principal punto de entrada de los pacientes con síncope, y es de vital importancia el tratamiento diagnóstico que el facultativo debe realizar en esta consulta. La evaluación inicial, tal como se ha descrito más arriba, va a ser decisiva para clasificar al 36 JANO 3-9 DE OCTUBRE DE N.º

5 Tabla VI. Recomendaciones generales para pacientes con síncope neuromediado Tabla VII. Cuestionario de Calgary para el diagnóstico entre síncope neuromediado y otros síncopes Medidas inmediatas 1. No oponer resistencia a los síntomas, actuando rápidamente, sentándose o situándose en decúbito supino, y, si puede, con las piernas elevadas 2. Si no se puede sentar o tumbar, se deben realizar las maniobras para contraer los músculos de los brazos (cogiéndose una mano con la otra y tirando fuertemente), o de las piernas (cruzando y contrayendo los músculos con fuerza) 3. Si se permanece en decúbito supino, cuando el paciente se encuentre bien, intentar levantarse con cuidado y muy lentamente, volviendo a tumbarse si vuelve a notar síntomas 4. Si la recuperación no es la esperada, o ante la duda, deberá buscarse ayuda médica o sanitaria Medidas a largo plazo 1. Evitar estar parado durante períodos prolongados (en una fila, en una iglesia, etc.) especialmente si la temperatura es elevada 2. Tomar 1,5 l/día de líquidos, preferentemente por las mañanas, y sobre todo si ha sudado mucho y en casos de gastroenteritis, o fiebre, evitando las bebidas alcohólicas 3. Incrementar el consumo de sal con moderación, con el consentimiento de su médico, haciendo ejercicio de forma regular, evitando el sedentarismo y usando medias o calcetines de compresión media durante el día Score pretest de Calgary Hay historia de: bloqueo bifascicular, asistolia, 5 taquicardia paroxística supraventricular, diabetes mellitus Alguien ha comprobado cianosis durante el síncope? 4 El primer síncope fue después de los 35 años? 3 Recuerda algo durante su pérdida de conciencia? 2 Ha observado rachas de mareos o síncope 1 con sedestación o bipedestación prolongada? Suda o se nota calor antes del síncope? 2 Ha tenido rachas de mareos 3 o síncope con dolor o ambiente médico? Total Se suman los puntos obtenidos después de evaluar la historia clínica vasovagal si 2 ( 2, 2, 0, +1, +2, +3, etc.) Tomado de Sheldon et al 9 Recomendaciones generales paciente entre ataque no sincopal (en cuyo caso se debe derivar al hospital o al especialista en neurología correspondiente) o síncope. Estos pacientes con síncope se podrán, a su vez, subdividir en síncope de diagnóstico seguro, de sospecha o de etiología desconocida (fig. 1). Si el diagnóstico es seguro, y se trata de un diagnóstico de síncope neuromediado o situacional, no debemos derivar al paciente, sino indicarle una recomendaciones generales, como las descritas en la tabla VI. Si se trata de un diagnóstico de síncope por hipotensión ortostática, se deben evaluar los fármacos que consume el paciente y las posibles modificaciones para evitarlos, y si es necesario consultar con su especialista correspondiente. Si se trata de un diagnóstico de síncope cardíaco, entonces debemos dirigirlo al especialista correspondiente o a las urgencias hospitalarias, según la gravedad de nuestro paciente y la fluidez de la consulta al especialista. Si el diagnóstico es de sospecha, entonces, para confirmar el diagnóstico etiológico, vamos a precisar pruebas cardíacas (si hay enfermedades estructurales cardíacas en el paciente o alteraciones en la exploración o en el ECG), o pruebas neuromediadas (si la evaluación inicial no indica cardiopatía o arritmias), pero en ambos casos se consideran dentro del ámbito de trabajo del especialista en cardiología y, por tanto, se debe dirigir al paciente al especialista en cardiología correspondiente. Si el paciente queda encuadrado en el diagnóstico de síncope de etiología desconocida, el tratamiento va a depender del número de síncopes que el paciente haya tenido, ya que una vez que hemos encontrado a un paciente sin alteraciones en la evaluación inicial (incluidos exploración clínica y ECG), la probabilidad de que el síncope sea neuromediado es alta. Si se trata de episodios aislados o raros de síncope, no se deben hacer exploraciones diagnósticas y, por tanto, no precisa más que consejos generales y tranquilidad. Si el paciente refiere cuadros repetitivos y frecuentes, entonces se debe derivar al especialista en cardiología de zona. Vamos a describir unas recomendaciones para determinados grupos de pacientes. Figura 1. ECG: electrocardiograma. Tratamiento del síncope en atención primaria. JANO 3-9 DE OCTUBRE DE N.º

6 G. Barón-Esquivias Pacientes jóvenes Siempre que se trate de pacientes jóvenes, tenemos que tener en cuenta que en más de la mitad de los casos se tratará de síncopes neuromediados. Para confirmarlo, podemos emplear el cuestionario de Calgary, que resulta útil y fácil de responder (tabla VII) 9. Si el paciente tiene 2 puntos, el diagnóstico de síncope vasovagal es prácticamente seguro. Para confirmarlo, debemos realizar una exploración completa que descarte enfermedad y comprobar que el electrocardiograma es normal. Estos pacientes normalmente no precisan derivación a ningún especialista, sólo consejos generales y educación para evitar el síncope neuromediado, salvo los pacientes recurrentes y/o con traumatismos frecuentes, y/o que han acudido en muchas ocasiones a urgencias y demandan atención especializada. Si se sospecha a partir de la clínica ataques no sincopales (p. ej., cuadros epilépticos), se debe derivar al neurólogo de zona. Teniendo en cuenta que muchos síncopes neuromediados se acompañan de convulsiones, no es de extrañar que muchos de estos pacientes tengan que derivarse posteriormente al cardiólogo de zona, si el neurólogo descarta un origen epiléptico. Si en la exploración encontramos algún soplo, o en el ECG vemos alguna alteración significativa, debemos derivar al paciente siempre al cardiólogo de zona. Pacientes adultos con sospecha de síncope neuromediado Se usará el mismo criterio referido previamente, incluido el mismo cuestionario. Tampoco estos pacientes precisan derivación a ningún especialista, salvo en caso de síncopes recurrentes y/o traumatismos frecuentes y/o repetidas consultas en urgencias. Si, además de tener un síncope neuromediado, encontramos alguna alteración en la exploración o en el ECG que haga posible sospechar cardiopatía, se debe derivar al cardiólogo de zona. Pacientes adultos con síncope sin perfil neuromediado Siempre se debe derivar para estudio a un especialista, que debe ser el cardiólogo en todos los casos, salvo en los que se deba derivar para ingreso hospitalario. Se debe permitir conducir a un paciente con síncope? En la legislación española no hay ningún dato al respecto. En Estados Unidos se prohíbe conducir al menos 4,3 meses de media después de un síncope no complicado, y muchos meses más en otros síncopes. En todo caso, antes de realizar recomendaciones definitivas es necesaria evaluar al paciente de forma detallada, con lo cual se puedan excluir causas orgánicas del síncope, y ponderar el riesgo futuro para el paciente y otras personas. J A tener en cuenta El síncope no es una enfermedad, sino un síntoma, que se define como una pérdida de conciencia brusca y transitoria, aunada a pérdida del tono postural, con recuperación espontánea y completa, y es diferente por tanto del vértigo, la epilepsia, el coma, la intoxicación y otros estados en los que se produce alteración de la conciencia. El síncope neuromediado es la causa más frecuente. La evaluación inicial de un paciente con síncope consiste en una historia clínica detallada; exploración clínica completa, incluida la toma de la presión arterial en decúbito supino y en bipedestación, y realización de electrocardiograma de 12 derivaciones. La presencia de enfermedad cardíaca en los pacientes con síncope se ha identificado como el factor de riesgo más importante en el pronóstico. El tratamiento del síncope puede realizarse en el ámbito del médico de familia y los servicios de urgencias. Sólo cuando el paciente refiere cuadros repetitivos y frecuentes suele requerirse la consulta a un cardiólogo. Bibliografía 1. Ganzeboom KS, Mairuhu G, Reitsma JB, Linzer M, Wieling W, Van Dijk N. Lifetime cumulative incidence of syncope in the general population: a study of 549 Dutch subjects aged years. J Cardiovasc Electrophysiol. 2006;17: Martín A, Moya A, Arco C, García R, Laguna P, Martínez JD, et al. El síncope en el siglo XXI: análisis multidisciplinar de sus características clínico-epidemiológicas e implicaciones (estudio Gesinur). Rev Esp Cardiol. 2005;58 Supl 1: Brignole M, Alboni P, Benditt D, Bergfeldt L, Blanc JJ, Bloch Thomsem PE, et al. Task Force Report. Guidelines on management (diagnosis and treatment) of syncope. Eur Heart J. 2001; 22: Brignole M, Alboni P, Benditt D, Bergfeldt, Blanc JJ, Bloch Thomsen PE, et al. Guías de Práctica clínica sobre el manejo (diagnóstico y tratamiento) del síncope. Actualización 2004* Versión resumida. Rev Esp Cardiol. 2005;58: Brignole M, Ungar A, Bartoletti A, Ponassi I, Lagi A, Mussi C, et al, for the evaluation of Guidelines in Syncpe Study (EGSYS-2) group. Standardized-care athway vs. Usual management of syncope patients presenting as emergencies at general hospitals. Europace. 2006;8: Sheldon RS, Rose S, Ritchie D, Connolly SJ, Koshman ML, Lee MA, et al. Historical criteria that distinguish syncope from seizures. J Am Coll Cardiol. 2002;40: Mohd Nor A, Davis J, Sen B, Shipsey D, Louw SJ, Dyker AG, et al. The Recognition of Stroke in the Emergency Room (ROSIER) scale: development and validation of a stroke recognition instrument. Lancet Neurology. 2005;4: Soteriades ES, Evans JC, Larson MG, Chen MH, Chen L, Benjamin EJ, et al. Incidence and prognosis of syncope. N Engl J Med. 2002;347: Sheldon R, Rose S, Conolly S, Ritchie D, Koshman ML, Frenneaux M. Diagnostic criteria for vasovagal syncope based on a quantitative history. Eur Heart J. 2006;27: JANO 3-9 DE OCTUBRE DE N.º