Estomatitis Protésica. Aspectos clínicos y tratamiento.

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1 Estomatitis Protésica. Aspectos clínicos y tratamiento. Resumen La estomatitis protésica o estomatitis subplaca es una patología de etiología multifactorial que se manifiesta a la exploración clínica por un eritema que dibuja los límites de la prótesis. Es pues, una patología de tipo inflamatorio de la mucosa oral que se encuentra en contacto con una prótesis removible, bien sea debida a los materiales que componen dicha prótesis o incluso por la mera presencia de la misma, y que puede cursar con dolor o escozor, aunque en la mayoría de los casos suele ser asintomático. Palabras clave: Estomatitis protética. Prótesis. Candidiasis oral. Barata Caballero, D* Durán Porto, A** Carrillo Baracaldo, S*** * Profesora de Odontología Integrada de Adultos. Universidad Europea de Madrid. ** Médico Estomatólogo. Práctica Privada. Madrid. *** Profesor de Materiales y Ergonomía. Universidad Europea de Madrid. Abstract Denture stomatitis is a pathology of multifactorial aetiology. Through clinical diagnosis, an erythema takes on the form of the limits of the prosthesis. It is an inflammatory pathology of oral mucous directly related to the removable prosthesis. This can be caused by the actual material of the prosthesis or samply by the presence of this material. It can cause pain or tenderness although in many cases patients are asymptomatic. Keywords: Denture stomatitis. Prosthesis. Oral candidiasis. Correspondencia. Correspondencia a: Dra. D. Barata Caballero Facultad de Ciencias de la Salud Dpto. de Odontología Universidad Europea de Madrid dbarata@odo.cisa.uem.es Recibido: 11 de diciembre de Aceptado para su publicación: 23 de diciembre de INTRODUCCION. La estomatitis protésica es una patología que afecta a un gran número de los pacientes, y aunque la prevalencia varía según los estudios entre un 25-65%, se considera que alrededor del 50% de los portadores de prótesis removible pueden padecer la patología en algún momento 1,2,3,4. Se localiza con mayor frecuencia en el maxilar superior (paladar) que en la mandíbula (rebordes alveolares), y afecta a ambos sexos, con cierto predominio del sexo femenino. La Cándida Albicans está presente en alrededor del 35% de los casos de Estomatitis protésica aproximadamente, de ahí que se llame en muchas ocasiones Candidiasis protésica o Candidiasis subplaca, pero ni es el único patógeno implicado ni es el in- feccioso el único factor etiopatogénico. Se considera, por el contrario, una patología de origen multifactorial, que no puede ser atribuida a factores concretos, pero sí a un cúmulo de ellos, y la Cándida representaría un factor sobreañadido al proceso, que tiene la prótesis como factor predisponente primario, ya que las condiciones de acidez y anaerobiosis producida por la prótesis favorecería la colonización por cándida y su desarrollo 2,5,6. CLASIFICACIÓN. Podemos dividir la Estomatitis protésica en 3 tipos, en relación con su grado de desarrollo (Clasificación de Newton) 7,8,9 : Tipo I: Estomatitis protésica localizada simple: Es una inflamación de carácter local, 30 Págs Prof. dent., Vol. 5, Núm. 10, Diciembre 2002.

2 ESTOMATITIS PROTÉSICA. ASPECTOS CLÍNICOS Y TRATAMIENTO. con obstrucción de los ductus salivales por la prótesis y con signos inflamatorios mínimos, que se manifiesta con un punteado rojizo sobre la mucosa. Este tipo se relaciona con el trauma por la prótesis. (Fig. 1 y 2). Tipo II: Estomatitis protésica difusa simple: Inflamación difusa y enrojecimiento general de la mucosa que aparece hiperémica, lisa y atrófica, en todo el área cubierta por la prótesis. Es una lesión inflamatoria propiamente. (Fig. 3 y 4). Tipo III: Estomatitis protética granular o de hiperplasia granular. Inflamación intensa, hiperemia de la mucosa y aspecto nodular en el área recubierta por la prótesis. (Fig. 5). Los tipos II y III, se relacionan con la presencia de placa microbiana (bacteriana o fúngica) en la prótesis y en la mucosa subyacente. ETIOLOGÍA Y PATOGENIA. CLASIFICACIÓN (NEWTON) Tipo I: Localizada simple Tipo II: Difusa Simple Tipo III: Granular o hiperplasia granular Cuadro I.- Clasificación de la estomatitis protésica. Se admite, en general, la etiología multifactorial de la estomatitis protésica, pudiéndose englobar los factores etiopatogénicos en dos grandes grupos: factores irritativos e infecciosos. Dentro de los primeros, la causa más frecuente es el trauma producido por el uso continuado de la prótesis, principalmente debido a la irritación por el desajuste o desadaptación de la misma a la mucosa. Debemos tener en cuenta que al colocar una prótesis incluso en un paciente sano, se produce una serie de cambios histológicos de tipo inflamatorio en su mucosa, inicialmente debidos a los cambios del entorno bucal así como por la irritación que la propia prótesis produce sobre la mucosa en la que asienta. Estos cambios son más significativos en pacientes con prótesis antiguas, mal adaptadas a la mucosa, por mal diseño, o con un ajuste oclusal inadecuado 5,6, 10,11. Por supuesto, no debemos olvidar en este grupo de factores irritativos las reacciones alérgicas a los propios componentes de la prótesis, sobre todo al monómero residual de las resinas, aunque la alergia como fenómeno de hipersensibilidad tipo IV (retardada) no es tan frecuente como cabría pensar 12,13,14. La prótesis también va a impedir el efecto de autoclisis o autolimpieza que ejerce la lengua y la saliva sobre la cavidad Prof. dent., Vol. 5, Núm. 10, Diciembre Pág Figura 1.- Estomatitis tipo I. oral. Esto condiciona que hongos y bacterias que habitualmente conviven en la cavidad oral aumenten su número y pasen de ser saprofitos a patógenos. Entre los hongos, se encuentra hasta en un 94% de los casos la Cándida Albicans, sobre todo el serotipo A, aunque también pueden estar presentes otros patógenos inespecíficos. La Cándida inicialmente forma hifas que le sirven para adherirse y colonizar huésped y prótesis, posteriormente se transforma en levadura-micelio y produce enzimas hidrolíticas para penetrar en los tejidos, los cuales producen una respuesta inflamatoria. Más tarde, se produce la invasión vascular y diseminación a otros tejidos 2,4,7,9, 15,16, 17. Figura 2.- Estomatitis tipo I. El uso de la prótesis de forma continuada, da lugar a un mayor acumulo de placa bacteriana entre la base de la prótesis y la mucosa oral, debido al entorno ácido y anaeróbico que se produce al disminuir la circulación sanguínea por la presión ejercida por la prótesis. Este aumento de placa y de microorganismos provoca una mayor predisposición a la estomatitis 1,18,19, 20. Otro grupo de factores de interés en el desarrollo de la estomatitis protésica, si bien con menor incidencia, son los factores sistémicos, entre los que se encuentran: - Alteraciones nutricionales: Las carencias nutricionales, como 31

3 BARATA CABALLERO, D; DURÁN PORTO, A; CARRILLO, S. déficit de hierro o vitaminas están ligadas a alteraciones en el recambio celular, y reparación de epitelios, por lo que se deberá tener en cuenta sobre todo en pacientes ancianos, donde se produce con frecuencia desequilibrios nutricionales. - Dietas ricas en carbohidratos, favorecen el mecanismo de adhesión del factor patógeno de los hongos a la superficie de la mucosa oral, aumentando el riesgo de aparición de estomatitis. Esto mismo se produce en pacientes con Diabetes Mellitus, donde el alto nivel de glucosa en saliva favorecería la adhesión de los hongos 5,21. - Enfermedades degenerativas o medicamentos que disminuyan la respuesta inmunológica, como Antibióticos de amplio espectro, o inmunosupresores que disminuyan la respuesta inflamatoria, como los corticoides, favorecen la colonización por hongos de la mucosa oral y facilitan el desarrollo de la estomatitis La disminución del nivel de saliva o la xerostomía, frecuente en ancianos, por la edad y por los múltiples medicamentos que toman, está relacionada con el desarrollo de estomatitis, en tanto que se pierde la capacidad antimicrobiana de la saliva, por su función de arrastre así como por su contenido en péptidos de primera línea de defensa inmunológica, como Ig A, lisozimas, histatinas o lactoferrinas 8,22,23,24. - Cabe destacar también, por la amplitud de su consumo, el tabaquismo como factor coadyuvante en el desarrollo de lesiones candidiásicas asociadas a estomatitis por prótesis 15,25. aunque algunos autores no lo consideran un factor predisponente 10. Cuadro II.- Causas más frecuentes de estomatitis protésica. 32 ETIOLOGÍA DE LA ESTOMATITIS PROTÉSICA Factores Irritativos: Trauma. Uso continuado de la prótesis Prótesis desajustada Reacciones alérgicas a los componentes de la prótesis Factores infecciosos: Candidiasis Factores sistémicos: Alteraciones nutricionales: Déficits Hierro y vitaminas Diabetes y dietas ricas en carbohidratos Disminución de la respuesta inmunológica Antibióticos de amplio espectro, Inmunosupresosres (Hongos) Xerostomía Tabaquismo y alcohol DIAGNÓSTICO. El diagnóstico de la estomatitis protésica es principalmente clínico, en el cual y dependiendo del grado de estomatitis vamos a encontrar una superficie poco queratinizada, eritematosa, y edematizada con áreas hiperplásicas de aspecto granular, que está muy bien delimitada y presenta los mismo límites que la prótesis que porta el paciente. Generalmente el paciente no refiere sintomatología, o en algún caso sensación de quemazón o picor. El dolor o el sangrado es raro y a veces, se encuentra asociado a queilitis angular o glositis 8,18,22. Es importante, la exploración minuciosa de la prótesis, comprobando su estado de limpieza, retención, apoyo y dimensión vertical. Para descartar algún proceso sistémico, es conveniente realizar una anamnesis adecuada, insistiendo en aquellos puntos relacionados con la etiología sistémica de la estomatitis, como enfermedades con depresión inmunitaria, medicamentos que produzcan igualmente disminución de la respuesta inflamatoria o inmunitaria o alteraciones nutricionales. En algunos casos, por su relación con la infección por hongos, se puede realizar un estudio microbiológico. El análisis salival se realiza recogiendo 2 ml. de saliva y procediendo a su cultivo para el posterior recuento de colonias, puesto que la sola presencia de Cándida, al ser una especie habitual en el medio bucal, no tiene suficiente valor diagnóstico. Las pruebas de alergia son difíciles de realizar en la cavidad oral pero deberá descartarse en relación con los componentes de la prótesis. La biopsia de la lesión es difícil de interpretar, y por ello, se prefiere la citología exfoliativa. Por otro lado, sólo está indicada la biopsia en la candidiasis hiperplásica, puesto que en el estudio anatomopatológico un 4% de ellas revelan ya displasia celular. Por último, el diagnóstico por exclusión y la remisión de la patología tras el tratamiento adecuado, nos confirmará el mismo. TRATAMIENTO. Si tenemos en cuenta todos los factores favorecedores y desencadenantes de la estomatitis protésica, podemos considerar el tratamiento a seguir. En caso de desajuste de la prótesis, habrá que tenerse en cuenta que mientras este desajuste no se elimine difícilmente va a remitir en su totalidad la estomatitis. De cualquier modo, debido a la asociación en un altísimo porcentaje de la infección por hongos, en realidad será un tratamiento combinado a combatir ambos factores a la vez. Si existiera alergia a alguno de los componentes de la pró- Pág Prof. dent., Vol. 5, Núm. 10, Diciembre 2002.

4 ESTOMATITIS PROTÉSICA. ASPECTOS CLÍNICOS Y TRATAMIENTO. tesis, evidentemente habría que sustituirlo por otro producto, como el poliestireno 26. Puesto que el acumulo de placa es un reservorio de microorganismos muy importante, se debe pensar en primer lugar en eliminarla, mediante el cepillado de la prótesis y los dientes remanentes y lengua después de cada comida y antes de acostarse, así como la utilización de diferentes agentes químicos a tal fin. Este sería el primer paso como profilaxis para evitar el desarrollo de la estomatitis y como coadyuvante al tratamiento una vez instaurada 4,6,12,19,21. Dentro de los agentes limpiadores tenemos: Hipoclorito sódico al 5% durante 5 minutos. Es el desinfectante más barato, pero tiene el inconveniente de blanquear los dientes de acrílico y sobre todo que corroe los componentes metálicos de la prótesis. Clorhexidina al 0,2% o 0,12%: Es un antiséptico potente frente a gran variedad de microorganismo, incluyendo las levaduras. Bicarbonato sódico al 20%, que al aumentar el ph dificulta la progresión de las Cándidas. La irradiación por microondas (2.450 MHz, 350W), durante 5-6 minutos, produce la desinfección de la prótesis de Cándidas, por lo que puede ser un buen método de esterilización, aunque no resulta tan barato como el hipoclorito y resulta de eficacia similar 28,29. Figura 3.- Estomatitis tipo II. Markovic y cols 27, demostraron que sólo el 30% de las prótesis de los pacientes estudiados aleatoriamente estaban limpias, pero sólo a un 18% se les había informado por su dentista, lo que nos hace pensar en la necesidad de una mayor información sobre los distintos métodos de limpieza, así como de la importancia de la misma para la prevención de la Estomatitis. En cuanto a los cuidados de la prótesis, lo más aconsejable es retirar la prótesis de la boca durante la noche para permitir que la mucosa se recupere de la presión ejercida y limpiar la prótesis con un agente limpiador antes de dormir. Siempre se aconseja dejar la prótesis en un medio húmedo para evitar los cambios dimensiónales de la misma que se producen al pasar de un medio húmedo a un medio seco, pero si se tiene en cuenta el factor humedad y su relación con la colonización por hongos, es más conveniente secar la prótesis y dejarla guardada en medio seco. Figura 4.- Estomatitis tipo II. El tratamiento médico va encaminado a la erradicación de la Cándida, mediante antifúngicos tópicos (fases iniciales) o sistémicos en aquellos casos más graves que no responden a los métodos previos o bien en enfermedades sistémicas graves 8, 9, 18, 30,31, 32, 33. Los más utilizados son: - Nistatina, tópica, en enjuagues (5 min 3 veces al día) o pomada (2-4 veces al día en el interior de la prótesis) Alberto García LICENCIAS Y PROYECTOS, S.L. INGENIERO TECNICO INDUSTRIAL Proyectos y diseño de clínicas dentales. Licencias de Ayuntamientos. Autorización Comunidades Autónomas. Juan de Urbieta, 13, portal 2, oficina Madrid - Tel.: Fax: Prof. dent., Vol. 5, Núm. 10, Diciembre Pág

5 BARATA CABALLERO, D; DURÁN PORTO, A; CARRILLO, S. Cuadro III.- Pautas de tratamiento de la Estomatitis Protésica. - Ketoconazol, tópico, al 2%, (3 veces al día durante 15 días. - Fluconazol de uso sistémico (50 mg/día durante 14 días), muy eficaz para la estomatitis que no responden a los tratamientos locales, o en pacientes inmunodeprimidos. Se puede combinar su uso con el de gluconato de clorhexidina al 2% sobre la base de la prótesis. - Anfotericina B: Se presenta en tabletas, cremas o enjuagues. No se puede usar con acondicionadores de tejido y se recomienda, como el anterior combinado con clorhexidina La utilización de antifúngicos en la mezcla de los acondicionadores de tejidos, puede estar indicada en aquellos pacientes con dificultad para la limpieza de su prótesis, si bien su efecto no es duradero y habría que reemplazarlo con cierta frecuencia 34. El tratamiento protésico, se basa en un análisis inicial del desajuste. Si existe un problema de desequilibrio oclusal de la prótesis, este será un imperativo. En no pocas ocasiones, la retención y el soporte de una prótesis son adecuados, pero existe un desequilibrio oclusal que produce la inestabilidad de la misma durante la masticación, con el consiguiente paso de comida al espacio entre mucosa y prótesis, así como roces o lesiones de la mucosa al tratar de recapturar la prótesis durante los movimientos masticatorios. Un análisis de la oclusión no sólo en máxima intercuspidación, sino también en los movimientos excursivos, sobre todo en ambas lateralidades, buscando el mayor número de contactos en el lado de trabajo y 34 PAUTAS DE TRATAMIENTO Medidas higiénicas de prevención y eliminación de placa en prótesis y boca. - Hipoclorito 5%, 5 minutos - Clorhexidina 0,2% - Bicarbonato sódico al 20% Vigilar y tratar el desajuste de la prótesis. - Rebases - Equilibrado oclusal - Nueva prótesis Tratamiento médico: Antifúngicos tópicos (inicialmente): - Nistatina tópica (2-4 veces al día) - Ketoconazol tópico al 2% - Anfotericina B Antifúngicos sistémicos (combinado con Clorhexidina tópica): - Fluconazol 50 mg/día 14 días balanceo a la vez, y procurando que el movimiento sea suave y de la misma extensión a uno y otro lado, permitirá equilibrar y con ello mejorar la estomatitis, sobre todo de grado I. Se deben evitar los sistemas de retención añadidos que se utilizaban hace años con efecto ventosa, sobre todo en las planchas palatinas, que predisponen a la estomatitis, cuando no a un prolapso o incluso perforación de la mucosa palatina 11. En caso de necesitar mayor retención o soporte, inicialmente podemos realizar un rebase de la prótesis con un acondicionador de tejidos; esto unido al tratamiento médico va a hacer remitir la estomatitis y será entonces cuando se confeccionará una nueva prótesis. En algunos caso, será necesario la confeccióón de una prótesis provisional, mientras el paciente esté con el tratamiento médico, pero en cualquier caso y salvo raras excepciones la prótesis nueva va a ser un imperativo, en la cual deberemos ser muy escrupulosos a la hora de realizar, puesto que estos pacientes estarán seguramente predispuestos en mayor medida al desarrollo de una estomatitis 2,8,11,14. En resumen, los puntos clave para prevenir y tratar la estomatitis protésica se basan en: - Educar al paciente en las medidas higiénicas adecuadas de boca y prótesis - Retirar la prótesis para descanso nocturno de la mucosa bucal. - Programa de revisión y mantenimiento de las prótesis cada año. - Tratamiento médico y protésico adecuado cuando la estomatitis esté instaurada. Figura 5.- Estomatitis tipo III. BIBLIOGRAFÍA. 1. Bernal A, Aguirre, JM. Estudio morfométrico de la estomatitis por prótesis. Avances Odont 1998; 14(3): Fernández L, López S, Mañes JI, Serva EJ. Estomatitis protética: Aspectos etiológicos, patogénicos, diagnósticos y de tratamiento. Puesta al Pág Prof. dent., Vol. 5, Núm. 10, Diciembre 2002.

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