Laura Fernández-Espartero Gómez MIR Medicina Interna 3er año Hospital Mancha Centro Alcázar de San Juan

Transcripción

1 Laura Fernández-Espartero Gómez MIR Medicina Interna 3er año Hospital Mancha Centro Alcázar de San Juan

2 ANTECEDENTES PERSONALES: Mujer, 37 años Obesidad grado II (IMC 35). Artritis reumatoide desde 2007 ANA+ Ingreso marzo 2010 EAP 2º preeclampsia y sobrecarga hídrica post- cesárea e infección herida quirúrgica Neumonía LID Julio 2010 recibiendo antibioterapia Urgencias Ingreso agosto 2010 NAC atípica ingreso y tratamiento antibiótico y corticoideo Síndrome túnel carpiano bilateral Hipotiroidismo gestación Bocio nodular IQ: dos cesáreas Tratamiento: Prednisona 5 mg /día, Metotrexate 7,5 mg/semanal, Ácido fólico 1comp/día, Pantoprazol 40 mg /12 horas

3 ENFERMEDAD ACTUAL: Aumento disnea progresivo CF IV Tos seca Malestar general

4 EXPLORACIÓN FÍSICA: Sat O2 basal 77% Leve cianosis central Taquipnea ACP: crepitantes finos bibasales

5 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Análisis en Urgencias: Hemograma: Hb 12,9 g/dl, Leucocitos 18500/mcl, Ne 91,4%. Coagulación: Fibrinógeno 648 mg/dl Bioquímica: Glucosa 115 mg/dl, perfil hepático y renal nomales, iones normales, PCR 7,1 mg/dl, Tp<0,01 ng/ml GAB: ph 7,45, pco2 34, po2 52, Bicarbonato 23, Sat02 87,5%, Lactato 0,90 EKG: Ritmo sinusal a 80 lpm, eje normal, Q3T3. Hemocultivo: estéril

6 Radiografía de tórax

7 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EN PLANTA: EPID VS NAC ATÍPICA Colagenopatía AR + Sjögren Lupus. Metotrexate Infecciosa Otras.

8 TRATAMIENTO EN PLANTA: Oxigenoterapia a 1,5 l. Dacortin 60 mg/día. Levofloxacino 500 mg/día. Ventolín 2 inh/6 h si disnea. Calcio y vitamina D 1c/12 h. Ácido alendrónico semanal. Pantoprazol 40 1c/12h. Ranitidina 300 mg 1c/día Domperidona 1c/día Codeína 1c si tos incoercible.

9 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS EN PLANTA: Análisis: Hemograma: Hb 11,9 g/ dl, Leucocitos /microl, Linfocitos 19,1%, VS 67 mm/ h Coagulación: INR 1,11, Fibrinógeno 581 mg/ dl Bioquímica: Glucosa 88 mg/ dl, Triglicéridos 155 mg/ dl, perfil renal y hepático normal, iones normales EKG: desaparición Q3T3 Ecocardiograma: normal, PSAP no medible.

10 TAC torácico:

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13 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS EN PLANTA: Fibrobroncoscopia: escasas secreciones claras. Cultivo, LBA. Electromiograma: miopatía leve no inflamatoria EDA: erosiones esofágicas. Esofagitis péptica grado C. Retención alimentaria. Balón intragástrico

14 Radiografía de tórax:

15 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS EN PLANTA: Test de la marcha: hipoxemia moderada basal (Sat O2 93%), a 1,30 min y 90 m desaturación grave (Sat O2 79%) y taquicardia (FC 119). Pruebas funcionales respiratorias: FVC 64%,FEV1 67%, FEV1/ FVC 83, KCO 69%.

16 Radiografía de tórax:

17 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS EN PLANTA: Test de la marcha 2º prealta: a los 420 m (60%) y 2 min, desaturación significativa (Sat O2 83%) Pruebas funcionales respiratorias 2ª prealta: mejoría significativa (FVC 74%, FEV1 79%, FEV1/FVC 86, KCO 70%)

18 DIAGNÓSTICO EN PLANTA: BRONQUIOLITIS CONSTRICTIVA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA ESOFAGITIS PÉPTICA

19 EVOLUCIÓN EN PLANTA: Tercera neumonía atípica en un mes Gran mejoría clínica y funcional tratamiento esteroideo Desaparición disnea esfuerzo Persistencia tos nocturna con decúbito secundaria a esofagitis péptica y retención alimentaria

20 PLAN AL ALTA: Retirada del balon intragástrico. Continuar tratamiento. Revisión. Valorar evolución funcional, radiológica y HAP. Posponer cateterismo derecho.

21 TRATAMIENTO AL ALTA: Oxígeno a 1,5 lpm Prednisona 60 mg/día Salbutamol 1 inh cada 6 h si disnea Calcio y vitamina D 1c/12 h Ácido alendrónico semanal Pantoprazol 40/12 h Ranitidina 300 1/día Domperidona 1c/8 h Codeina si tos

22 REVISIÓN: Al mes Saturación O2 basal 94% Clínicamente bien Ecocardiograma normal, sin datos HAP Test de la marcha desaturación al 3 min 80% Reumatología desciende Prednisona e inicia Leflunomida e Hidroxicloroquina.

23 TAC torácico:

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25 REVISIÓN: A los 6 meses Muy buena evolución clínica Radiografía tórax normal Espirometría normal, disminución leve difusión TAC normal Ecocardiograma: cavidades derechas normales, no signos indirectos hipertensión pulmonar

26 REVISIÓN: A los 10 meses Sat O2 basal 98% Gran mejoría clínica, suspensión O2 Suspensión Prednisona Al año Buena evolución clínica Test de la marcha: sat O2 basal 96%, 390 m sin parar, desaturación 87% Al año y medio: Muy buena evolución clínica Radiografía tórax normal Test de la marcha: sat O2 basal 96%, distancia 80%, desaturación 89% Poligrafía nocturna normal

27 DIAGNÓSTICO EVOLUTIVO: BRONQUIOLITIS CONSTRICTIVA 2º MICROASPIRACIONES POR BALÓN INTRAGÁSTRICO

28 CONCLUSIONES: Importancia historia clínica evolutiva Manejo poco estandarizado estudio enfermedades pulmonares intersticiales Baja disponibilidad ciertas pruebas complementarias nuestro medio: LBA Conveniencia valoración interdisciplinar Características internista en este papel

29 EVIDENCIA CIENTÍFICA: Gastroesophageal reflux and idiopathic pulmonary fibrosis: a prospective study Aumento síntomas de RGE en FPI No evidencia de RGE o HP en FPI Interstitial lung disease and gastroesophageal reflux disease: key role of esophageal function tests in the diagnosis and treatment. RGE en 2/3 FPI u otros Muy baja S y E Importancia de pruebas de función esofágica. Necesidad de determinar relación control reflujo-historia enfermedades pulmonares

30 EVIDENCIA CIENTÍFICA: Gastroesophageal Reflux Therapy Is Associated with Longer Survival in Patients with Idiopathic Pulmonary Fibrosis: Tratamiento RGE-disminución fibrosis radiológica Factor mayor supervivencia RGE y microaspiraciones en patología de FPI.

31 EVIDENCIA CIENTÍFICA: Does Chronic Microaspiration Cause Idiopathic Pulmonary Fibrosis? Esencial, elevada prevalencia Prevalence of gastroesophageal reflux disease in patients with idiopathic pulmonary fibrosis: Prevalencia ERGE en FPI es elevada. No diferencias clínicas o funcionales. Intragastric balloon for the treatment of obesity: evaluation of pulmonary function over a 3-month period.

32 MUCHAS GRACIAS!