AMQII Seminario HTA: Ana Portaspana Olivar. Prof M.Bueno Lozano

Transcripción

1 HIPERTENSIÓN ARTERIAL Concepto Aunque toda definición de hipertensión arterial es bastante relativa, ya que la tensión arterial se modifica, en márgenes fisiológicos, con la edad, sexo, circunstancias vitales, etc. Podemos considerar hipertensas a las personas con elevación crónica de su tensión arterial sistólica, diastólica o de ambas. La OMS ha recomendado considerar hipertensión cifras por encima de 160/95 mm de Hg. Kaplan fijo la cifra de 130/90 como límite de normalidad en varones menores de cuarenta y cinco años y de 130/95 por encima de esta edad. En las mujeres las cifras superiores a 150/95 serían consideradas siempre hipertensas a cualquier edad. El concepto de hipertensión arterial refiere a aquellas personas con cifras elevadas, pero no reproducibles, habitualmente cambiantes de una a otra exploración. Siempre que por cualquier causa se produzca un aumento de la tensión arterial, se desencadena un mecanismo compensatorio que la neutraliza y mantiene la presión en unos niveles normales. Por tanto, un incremento del volumen de sangre enviada por el corazón que tiende a aumentar la presión arterial hace que los vasos sanguíneos se dilaten y que los riñones aumenten la eliminación de sal y agua, lo que tiende a reducir la presión arterial. Sin embargo, en caso de arterioesclerosis, las arterias se vuelven rígidas y no pueden dilatarse, por lo que la presión arterial no desciende a sus niveles normales. Las alteraciones arterioescleróticas en los riñones pueden afectar su capacidad para eliminar sal y agua, lo cual tiende a aumentar la presión arterial. Epidemiología Hace unos siete años, la OMS decía que las tasas internacionales de prevalencia oscilaban entre el 8 y el 18%. Estudios mas recientes sugieren que la prevalencia en muchos países entre un 10 y un 20%. En España, en la actualidad, las tasas de HA oscilan entre un 5.9 y un 12.18%. 1

2 En algunas poblaciones naturales esta incidencia puede llegar hasta un 25%. Se puede deducir que la tasa de prevalencia de la HA en España debe estar cercana al 20% de la población adulta, lo que nos situaría en el extremo alto del espectro internacional con 4.5 millones de españoles afectados. En nuestro país, la incidencia anual de hipertensos en la asistencia hospitalaria fue en 1982 del 0.03% a la que habría que añadir la que se incluye en las rubricas de accidente cerebrovascular y coronariopatía. Clasificación 1) Hipertensión esencial o primaria: cuando las causas que la producen son desconocidas 2) Hipertensión secundaria: cuando la causa es conocida Dentro de la hipertensión secundaria se puede hacer la siguiente clasificación: A) HA sistólica aislada: 1) Secundaria a aterosclerosis 2) Estados circulatorios hipercinéticos - Fístula arteriovenosa - Insuficiencia aórtica - Enfermedad de Paget - Tirotoxicosis B) HA sistólica y diastólica 1) Enfermedad parenquimatosa renal 2) Enfermedad vasculorrenal 3) Enfermedad renal unilateral - Enfermedad parenquimatosa renal unilateral - Hematoma perirrenal 4) Enfermedad endocrina - Hiperaldosteronismo primario - Enfermedad de Cushing - Feocromocitoma - Acromegalia 2

3 - Hiperparatiroidismo 5) Enfermedades del sistema nervioso - Tumor cerebral - Encefalitis - Poliomielitis bulbar - Tumores cromafines 6) HA gestacional: toxemia del embarazo 7) Farmacológica - Contraceptivos orales - Antiinflamatorios no esteroideos - Aminas simpáticas - Esteroides - Mineralocorticoides en pomada o generales - Vasoconstrictores nasales 8) Miscelánea - Policitemia vera - Estrés - Quemaduras - Coartación aórtica - Síndrome carcinoide - Porfiria aguda Etiología En la hipertensión esencial no se han descrito todavía sus causas específicas, aunque se ha relacionado con una serie de factores que suelen estar presentes en la mayoría de estos sujetos. Factores: - Herencia: de padres a hijos se transmite una tendencia o predisposición a desarrollar cifras elevadas de tensión arterial. Se desconoce su mecanismo exacto, pero la experiencia acumulada demuestra que cuando una persona tiene un progenitor (o ambos) hipertensos, las posibilidades de desarrollar hipertensión son el doble que las de otras personas con ambos padres normotensos. 3

4 - Sexo: Predomina en varones en los primeros estadíos de la edad adulta y predomina en mujeres a partir de los 55 años. - Edad: tanto la presión arterial sistólica como la diastólica aumentan con la edad y lógicamente se encuentra un mayor número de hipertensos en los de mayor edad - Sobrepeso: la frecuencia de HA entre los obesos, a cualquier edad que se considere, es entre dos y tres veces superior a la de los individuos de su misma edad que están en el peso ideal - Raza: mayor prevalencia en raza negra. Los negros de Afrecha no tienen, lo cual hace pensar que sea el factor migratorio o las condiciones de vida. - Componentes de la dieta: grasas saturadas e insaturadas, colesterol, Na, K, Ca, Mg, Cl, PO4, Cu, Pb, etc - Otros: estrés, enfermedad renal, ingestión de anticonceptivos orales, habito de vida sedentario, tabaquismo, consumo excesivo de alcohol o de sal, feocromocitoma (tumor de las glándulas suprarrenales) - Hipertensión de bata blanca: el estrés causado por una visita al medico provoca en algunos pacientes un aumento de la presión arterial, recibiendo tal diagnostico del médico cuando en otros momentos tendría una presión arterial normal. Clínica La hipertensión arterial no suele dar sintomatología, aunque hay ciertos síntomas que coinciden y erróneamente los asociamos a la enfermedad. Ellos son: cefaleas, hemorragias nasales, vértigo, enrojecimiento facial y cansancio. Estos síntomas también pueden darse en una persona con la tensión arterial normal. Cuando un paciente tiene una hipertensión arterial grave o duradera, estos síntomas se producen por lesiones en el cerebro, los ojos, el corazón o los riñones. Algunas veces, las personas con hipertensión arterial grave desarrollan somnolencia e incluso coma por edema cerebral (acumulación anormal de líquido en el cerebro. Este cuadro, llamado encefalopatía hipertensiva, requiere un tratamiento urgente. Al realizar la anamnesis al paciente, debemos preguntar los siguientes puntos: A) Antecedentes familiares de HA 4

5 B) Antecedentes personales de enfermedad cardiovascular, renal, diabetes... C) Desde cuando es hipertenso y niveles de tensión arterial que ha mantenido D) Tratamientos a los que ha sido sometido y tolerancia E) Variaciones del peso corporal F) Hábitos alimentarios (sal) G) Consumo diario de tabaco y alcohol H) Factores sociales y psicológicos del paciente I) Síntomas de afectación sistémica: intolerancia al ejercicio, alteración de la memoria y capacidad de concentración En cuanto a la exploración física, debemos recoger el peso y la talla del enfermo. La toma de la tensión arterial debe realizarse en ambos brazos. La exploración del fondo de ojo es fundamental y se debe hacer de forma simple y sencilla (explicado en el diagnostico) La observación general del paciente permitirá distinguir características que harán sospechar enfermedades tales como el síndrome de Cushing o la acromegalia. En la exploración del cuello debe hacerse hincapié en la palpación y auscultación de ambas carótidas y del tiroides. En lo que respecta al corazón, auscultar frecuencia, ritmo y presencia de soplos y extratonos En el abdomen, la presencia de masas renales y la auscultación de soplos paraumbilicales y lumbares La palpación de los pulsos en las cuatro extremidades y la presencia de edema completaran la exploración física del paciente. Crisis hipertensiva 5

6 Hay veces que la hipertensión arterial requiere un tratamiento inmediato debido a correr mucho riesgo. Esto se llama crisis hipertensiva y se pueden clasificar en emergencias y urgencias. Las emergencias hipertensivas comprenden los estados en los que se produce daño orgánico grave o progresivo. El daño orgánico se puede manifestar como: 1) Lesión de la retina (hemorragias, exudados, edema de papila) 2) Alteraciones cardiacas (edema pulmonar, isquemia miocárdica o infarto) 3) Alteraciones del SNC (cefalea, alteraciones de la conciencia, convulsiones, coma) o alteraciones renales (hematuria, aumento de creatinina) Las urgencias hipertensivas son los estados en los que el daño orgánico es mínimo o poco evidente. En ellas se dispone de más tiempo para reducir la presión arterial. El objetivo inicial del tratamiento consiste en reducir la presión arterial diastólica hasta mm Hg, hay que evitar una disminución excesiva o muy rápida de la PA, que fomentaría la hipoperfusión cerebral y la insuficiencia coronaria. En general, la PA debe normalizarse en el plazo de varios días, según el paciente lo tolere. Diagnóstico La presión arterial se determina después de que la persona hay estado sentada o acostada durante cinco minutos. Una lectura de 140/90 mm Hg es considerada alta pero no se puede basar en una sola medición. A veces, incluso varias determinaciones elevadas no son suficientes para efectuar el diagnostico. Cuando se registra una medición inicial elevada, debe determinarse de nuevo y luego dos veces mas en días diferentes, para asegurarse de que la hipertensión existe. Cuando se ha establecido el diagnostico de hipertensión arterial, habitualmente se valoran sus efectos sobre los órganos principales, sobretodo los vasos sanguíneos, el cerebro, el corazón y los riñones. La retina (membrana sensible a la luz que recubre la superficie interna de la parte posterior del ojo) es el único lugar donde se pueden observar perfectamente los efectos de la hipertensión arterial en las arteriolas. Se cree 6

7 que los cambios en la retina son similares a los de los vasos sanguíneos de cualquier otra parte del organismo, como los riñones. Para examinar la retina se utiliza un oftalmoscopio (instrumento que permite visualizar el interior del ojo). El grado de deterioro de la retina (retinopatía) permite clasificar la gravedad de la hipertensión arterial. Los cambios en el corazón se detectan mediante ECG y Rx de tórax Los cambios en el riñón se detectan mediante un análisis de orina. Si hay presencia de células sanguíneas y de albúmina (una proteína) puede indicar la presencia de HTA Las pruebas complementarias que se deberían hacer son: - Laboratorio - Análisis de orina - Colesterol sérico - Glucemia - Creatinina - Ácido úrico - Urea sanguínea - Hemoglobina y hematocrito - Ionograma (función renal) - Electrocardiograma - Radiografía - Rx de tórax - Rx de abdomen - Otras: - Estudios hormonales - Actividad de la renina plasmática - Función renal - Nefrograma isotópico - Pielografía - Arteriografía renal - Biopsia renal 7

8 Complicaciones 1) Cardiacas: - Angina de pecho - Infarto de miocardio - Insuficiencia cardiaca - Aneurisma disecante de la aorta 2) Vasculorrenales - Accidentes cerebrovasculares - Demencia multiinfarto - Hemorragia subaracnoidea - Encefalopatía hipertensiva 3) Oculares - Visión borrosa - Perdida de campo visual 4) Renales - Insuficiencia renal La hipertensión arterial dejada a su evolución natural tiene un curso progresivo con grave deterioro orgánico, que acorta la vida de los pacientes que suelen fallecer pronto por alguna de las complicaciones dichas. Tratamiento No hay curación para una hipertensión arterial pero un buen tratamiento adecuado disminuye los riesgos que se puedan tener En la hipertensión arterial se recomiendan al paciente una serie de indicaciones antes de iniciar un tratamiento farmacológico. Si es una persona obesa lo ideal es que recupere su peso normal. Lo ideal seria que ingiriera menos de 2.3g de Na al día, menos de 6g de cloruro de sodio (sal) al día, menos de 750 ml al día de cerveza, menos de 250ml al día de vino y menos de 63ml al día de güisqui. 8

9 Hay diversidad de opiniones médicas en cuanto al tratamiento de la hipertensión arterial. Hay médicos que piensan que cualquier aumento de la tensión arterial, por leve que sea, debe ser tratado, mientras que otros opinan que hasta que no haya un aumento que pueda producir riesgos, no se le debe aplicar tratamiento. Las medidas generales que debe tomar un paciente hipertenso son: - Reducción de peso: a mayor ganancia de peso, mayor incremento de la tensión arterial - Ingesta de sal: cuando el consumo de sal es bajo, el índice de hipertensión es bajo - Consumo de alcohol y café: tres estudios diferentes han demostrado que la HTA es mas frecuente entre bebedores habituales de altas cantidades de alcohol. En cuanto al café, únicamente se deberá reducir en aquellos pacientes que abusan de su ingesta. - Actividad física: el reposo en cama y la dieta hiposódica son capaces de reducir la HTA esencial de manera drástica en unos pocos días. El ejercicio físico dinámico ayuda a mantener estables las cifras de TA, por ello es siempre recomendable la práctica habitual del ejercicio. No obstante, explicaremos el tratamiento farmacológico. Para empezar todo tratamiento debe ser individualizado Generalmente se empieza con un fármaco al cual se le van aplicando otros cuando hace falta. Se suele prescribir un fármaco, se analiza cuales son los efectos y si no funciona se interrumpe la administración y se prescribe otro. Los diuréticos tiacídicos son con frecuencia el primer fármaco que se administra. Ayudan a los riñones a eliminar sal y agua y disminuyen el volumen de líquidos en todo el organismo, reduciendo de este modo la presión arterial. Debido a que provocan una perdida de potasio por la orina, a veces se suelen suministrar también suplementos de potasio o fármacos que retengan potasio Los bloqueadores adrenérgicos bloquean la acción del sistema nervioso simpático, el sistema que responde aumentando el estrés, aumentando de este modo la PA Los bloqueadores adrenérgicos son especialmente útiles en las personas de etnia blanca, los jóvenes y los que han sufrido un infarto de miocardio o tienen ritmos cardiacos acelerados, angina de pecho o migraña. 9

10 Los inhibidores de la enzima conversora o de la angiotensina disminuyen la tensión arterial dilatando las arterias Los antagonistas del calcio disminuyen la tensión arterial dilatando los vasos Los vasodilatadores directos dilatan los vasos sanguíneos El tratamiento de la hipertensión arterial secundaria depende de la causa del aumento de la tensión arterial. El tratamiento de una enfermedad renal puede, a veces, normalizar la tensión arterial o al menos reducirla, de modo que en este caso el tratamiento farmacológico sea el más eficaz. Una arteria obstruida que llega al riñón puede dilatarse mediante la inserción de un catéter con un balón que luego se infla. También puede solucionarse mediante una cirugía derivativa del segmento estrechado, con frecuencia este tipo de cirugía cura la hipertensión. Los tumores que provocan hipertensión arterial, como los feocromocitomas, en general pueden extirparse quirúrgicamente. Bibliografía - Manual Merck - Manual de Cardiología. J. Ferreira Autora: Ana Portaspana Olivar 3º Terapia Ocupacional Afecciones Médico Quirúrgicas 10