Universidad de Chile Facultad de Odontología Departamento de Prótesis Prótesis Removible 1

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1 Universidad de Chile Facultad de Odontología Departamento de Prótesis Prótesis Removible 1 Fundamentos de RCM en el Desdentado Total. Prof. Dr. Danilo Ocaranza T. Dra. María José Reckmann G. Introducción La rehabilitación del desdentado completo encuentra un grado de dificultad significativo cuando se debe decidir cuál es la posición que debe adoptar la mandíbula para conformar la oclusión. Esto porque no dispone de referencias dentarias de ningún tipo y la mandíbula ha adoptado posiciones acomodadas por factores como la postura corporal, hábitos, estados de ánimo, enfermedades, etc. Con el objeto de comprender cómo se determina la posición mandibular en un tratamiento rehabilitador del desdentado total este documento analizará las posiciones y dinámica mandibular del desdentado a partir de lo que se conoce en el dentado completo. La Mandíbula como parte de un sistema. Al momento de leer esta guía es posible notar que desde primer año se han aprendido conceptos relacionados con la mandíbula y su situación en la economía (léase cuerpo). En anatomía se aprenden las estructuras óseas, musculares, vasculares, nerviosas, etc. En fisiología se conoce como estas partes se combinan para dar función al sistema estomatognático. Durante este año se conocerá la patología que les afecta, se podrán reconocer las estructuras en una persona viva y en Oclusión se aprenderá cómo los dientes, la neuromusculatura, la Articulación Témporomandibular y el sistema cráneo columna cervical armonizan para poner en función el sistema. Es por esto que, para poder entender cómo se comporta al carecer de dientes, es necesario tener alguna noción de cómo funciona el sistema en el dentado completo. El objetivo. En los inicios del curso de Oclusión aparecerán más dudas que certezas. Debido a la complejidad de la temática, en un intento de facilitar la comprensión es necesario mantener un sólo objetivo en mente: Comprender cómo se puede registrar la posición mandibular sin tener los dientes como referencia. Es necesario tener claro que este objetivo no contempla qué posición se va a registrar, tan sólo se preocupará de conocer dónde está la mandíbula y como se registra su posición. Ubicándose en el espacio. Si se observa el movimiento de apertura y cierre de la boca, es posible notar que la Articulación Témporomandibular (ATM) se acciona de manera simultánea en algunas ocasiones y en otras cada lado va por su cuenta. Si se realiza el siguiente ejercicio, esto es, poner los dedos índice y medio sobre la piel que cubre la zona donde está la ATM, y se realizan movimientos de apertura y cierre, luego hacia los lados y posteriormente hacia adelante, es posible notar que si no se desvían de la línea media, ambas ATMs trabajan juntas. Qué significa esto? Que en la apertura y cierre el movimiento de las ATM es

2 simultáneo. Es necesario recordar este dato en el futuro. Al palpar las articulaciones frente movimientos de apertura y cierre exagerados, es posible notar que la articulación se despega hacia adelante, pero tarda un breve momento en hacerlo. Es familiar el término rotación pura? y Rototraslación? El primero se presenta cuando la boca tiene una apertura inferior a 20 mm. El segundo se observa cuando la apertura es mayor. En la rotación pura la articulación se comporta como una verdadera bisagra (siempre y cuando no se desvié a un lado). La ATM, por su morfología y función, tiene un cóndilo que posee cierto grado de libertad para moverse dentro de la cavidad articular. Puede desplazarse hacia los lados, hacia atrás y hacia adelante hasta escapar y permitir la apertura bucal para un bocado de alimento grande. Hacia atrás y a los lados está limitado por las paredes de la cavidad glenoídea. En sentido ántero posterior (de adelante para atrás y viceversa) el cóndilo puede rodar unos milímetros más adelante o unos milímetros más atrás sin que exista traslación!. Cómo se puede saber si el cóndilo está rotando donde debe? La respuesta es drástica, salvo que se tenga la visión de Rayos X es imposible saberlo. Lo único que se puede verificar es que el movimiento de apertura y cierre, en la que sólo rotan los cóndilos y en que no existen desviaciones laterales, es repetido en el tiempo. En otras palabras se puede ver un arco de apertura y cierre idéntico cada vez que se verifica el movimiento. Para que en el articulador, dadas sus limitaciones, se reproduzca el movimiento mandibular es necesario registrarlo sólo en el momento en que los cóndilos rotan. Así pues la mandíbula se está moviendo sin desviaciones laterales y repite un arco de apertura y cierre. Con los dientes interpuestos es fácil reproducir la posición de la mandíbula. Sólo se coloca algún elemento de registro (usualmente cera) y se indentan los dientes superiores e inferiores hasta un poco antes que se produzca el contacto (antes de romper la cera). Pero, y si no se tienen dientes? Es necesario en este punto analizar el concepto denominado dimensión vertical. El rostro se puede dividir en tres tercios: Desde el origen del pelo a la unión de las cejas, desde la unión de las cejas a la base de la nariz y desde la base de la nariz a la punta del mentón. El último segmento, el más bajo puede alterar su longitud según se abra más o menos la boca. En apertura máxima este segmento adquiere su extensión mayor, al juntar los dientes, la menor. Cuando los dientes están en contacto, la medida de este tercio se denomina Dimensión vertical de oclusión, este concepto se ha estudiado en extenso, fundamentalmente por la dificultad que conlleva el definirla si no se tienen dientes. Al perder los dientes, la mandíbula puede seguir cerrándose y por lo tanto la medida mínima original (con los dientes) se pierde. Esto es los que pasa en el desdentado completo. Muchos estudios han intentado encontrar la forma de obtener esta medida perdida. La dificultad es mayor cuando al medir se observa que son varios los milímetros de diferencia. Si los dientes volvieran, algunos clínicos tendrían un contacto prematuro de sus dentaduras y otros las dejarían muy separadas.

3 Es tarea del clínico identificar en qué parte del trayecto de apertura y cierre que hace el desdentado debe estar el contacto de los dientes superiores con los inferiores. Si esto se logra se habrán definido tres posiciones en el espacio o coordenadas que permitirán registrar la posición mandibular para transferirla a un articulador. A saber: - Dimensión vertical de oclusión. (Plano frontal) - Relación céntrica (Plano sagital) - Centricidad mandibular (Plano horizontal) Sólo es necesario tener un medio de registro adecuado y instruir al paciente para que colabore en el procedimiento. Cómo se transfiere la posición mandibular al articulador? La posición mandibular está en estrecha relación con el maxilar. Surge la pregunta Como ubicar el maxilar en el articulador para que el registro que se ha obtenido sea lo más cercano a la realidad del paciente? No es muy complicado y va a depender del instrumento o articulador que se utilice. En pregrado se utiliza un simil del articulador semiajustable WhipMix 8500, un articulador Clase III, tipo arcón. Este articulador tiene un arco facial cuyo objeto es registrar la posición del maxilar para transferirla a la rama superior del articulador. El arco facial tiene tres puntos de referencia que le permite registrar cuatro puntos. Los cuatro puntos son dos posteriores: eje de bisagra de cada cóndilo, llamado eje de bisagra terminal, por ser el eje donde se verifica la rotación pura de los cóndilos; y dos puntos anteriores: Agujero suborbitario (punto más alto del agujero). Estos puntos conforman el Plano Axio. Para esto el arco facial ubica dos puntos posteriores: cada meato auditivo externo y un punto anterior: punto glabela. Con una horquilla, que lleva un medio de registro, la ubicación del maxilar respecto de estos puntos se obtiene valiéndose de los dientes en los dentados y con una placa de relación en los desdentados. Para qué sirven las placas de relación? Uno de sus usos es para transferir la posición del maxilar al articulador. Otros usos son: registrar la posición de la mandíbula respecto del maxilar, seleccionar los dientes artificiales, planificar la ubicación de los dientes artificiales. Las placas de relación están conformadas por un rodete de oclusión y por una base. El rodete de oclusión es confeccionado de tal forma que reproduce a los dientes artificiales en largo y ancho, así como su posición. Pero a diferencia de los dientes que son unidades separadas, el rodete es un cuerpo continuo en forma de herradura. La base de la placa de relación es igual a la base de una prótesis completa, tiene la misma forma, límites, requisitos y propiedades. Estas bases son hechas sobre los modelos y deben ser: adaptadas, tan extensas como lo definió la impresión de

4 trabajo, rígida, de bordes redondeados, bordes posteriores terminados en bisel externo, y con retenciones para fijar la cera. Los rodetes de oclusión se confeccionan sobre las bases ubicándolos aproximadamente donde irán los dientes, utilizando medidas estándares que permitirán al clínico avanzar en la personalización del rodete de acuerdo a las características de la persona que está atendiendo. La técnica para personalizar los rodetes depende de la elección de un plano de oclusión de orientación. Si bien el plano de oclusión se forma al contactar los dientes superiores con los inferiores, es posible identificarlo en cada maxilar por separado. Cuando se quiere construir un plano de oclusión se puede optar por utilizar como referencia el plano superior o el plano inferior. Se ha discutido cuál es el mejor, la asignatura recomienda el plano de orientación inferior que permite obtener una articulación dentaria más cómoda para el paciente y funcional. Para definir el plano oclusal se elige un plano de orientación, se trabaja el rodete del plano elegido y luego se adapta el otro rodete a ese plano. Rodete superior. Se ubica sobre la parte más alta del reborde, el grosor esta determinado por el ancho vestíbulo palatino de los dientes que reproduce. Se definen al mismo tiempo el contorno vestibular, lo que serán las futuras caras vestibulares de los dientes y el largo cérvico incisal del rodete lo que determinará la altura de los dientes. El contorno se verifica desde un punto de vista estético observando el volumen de la cara, el cual debe estar de acuerdo con la edad del paciente y el biotipo. El paciente no debe verse ni muy enjuto ni muy sobre contorneado (gordo). Se agrega o retira cera con una espátula ancha conservando la forma de la arcada. A nivel anterior es importante observar el labio superior, el cual debe verse armónico y devolver la forma de arco de cupido. Al mismo tiempo se verifica la altura en la zona anterior donde es necesario conocer algunos parámetros estéticos que orientarán esta medida. Finalmente se debe dar una inclinación al plano, la que en plano frontal debe ser paralela a la línea bipupilar. En el plano sagital debe ser paralela a la línea tragus ala de nariz esta línea está descrita como la proyección del plano de Camper que va desde el punto Porion a la Espina Nasal Anterior. La Platina de Fox es usada para verificar estas inclinaciones. Rodete inferior. Este, al igual que el superior, va ubicado en la parte más alta del reborde.y su altura e inclinación está determinada por puntos anatómicos bien precisos. Adelante queda a nivel o un milímetro más bajo de que borde del labio inferior cuando el paciente está en posición de recibir un bocado, en la zona de caninos va con la comisura, hacia atrás se guía por el rafe medio del buccinador hacia vestibular y el borde de la lengua hacia el interior. Se proyecta hacia atrás a la unión del tercio medio con el tercio superior de la

5 papila piriforme, al ser dividida en tres. Existen detalles técnicos de cómo finalizar la adaptación del rodete del maxilar que no es elegido como plano de orientación que escapan a los objetivos de este curso. Por lo tanto, ahora se tiene el plano de oclusión definido en base a un plano de orientación. La altura del rodete antagonista estará determinada por DVO obtenida. Registro de las Relaciones Cráneo Mandibulares. Teniendo construidas las placas de relación. Se procede a registrar la posición del maxilar superior y montarlo en el articulador. Se libera la placa de relación y se verifica que el rodete cumpla con la personalización definida. Se ubica la placa de relación superior e inferior en la boca del paciente y se reproduce la relación entre los rodetes y se fija. Se retiran ambas placas unidas por sus rodetes y se ubican los modelos en ellas. El superior montado en la rama superior, esta vez se pone invertida y luego se coloca el modelo inferior y se fija con elásticos, Se pone la rama inferior con la púa incisal en cero y con yeso ortopédico se fija el modelo a la platina. Se espera el fraguado, luego se agrega más yeso para conformar la copa de montaje se pule el yeso, se limpia el articulador y se retiran las placas de relación.