VENTILACION MECANICA EN ANESTESIOLOGIA PEDIÁTRICA: Introducción: I. Fisiología respiratoria aplicada: principales diferencias con el adulto.

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1 VENTILACION MECANICA EN ANESTESIOLOGIA PEDIÁTRICA: INDICE: Introducción: I. Fisiología respiratoria aplicada: principales diferencias con el adulto. AUTORES: 1º- Javier García-Fernández* 2º- Luis Castro* 3º- Pascual Sanabria* *Servicio de Anestesiología, Cuidados Críticos Quirúrgicos, y Terapia del Dolor. HOSPITAL UNIVERSITARIO INFANTIL. LA PAZ. MADRID CORRESPONDENCIA: Dr. Javier García Fernández FEA Anestesia, Cuidados Críticos Quirúrgicos y Terapia del Dolor H. Infantil La Paz Pº de la Castellana, Madrid ventilacionpediatrica@hotmail.com 1

2 Introducción: El paciente pediátrico presenta unas diferencias y peculiaridades fisiológicas y fisiopatológicas tan específicas que hacen que tenga un comportamiento ante las enfermedades muy diferente al del adulto. Esto implica que los que nos dediquemos monográficamente al tratamiento del niño tengamos la obligación de conocer, por un lado las últimas novedades terapéuticas que van apareciendo para el paciente adulto, y además, y por otro, sepamos individualizar o modificar estas pautas para adecuarlas al niño. Por otra parte, los profesionales que de forma habitual tratan sólo a pacientes adultos, deben conocer los principales aspectos diferenciadores entre el niño y el adulto, ya que debido a razones de urgencia inicial hasta su traslado definitivo a un hospital infantil, pueden verse implicados en el tratamiento de un paciente pediátrico en condiciones, aún más adversas, ya que no dispondrán de los medios y materiales más adecuados para el tratamiento correcto de estos pacientes (1-3). La atención anestesiológica al paciente pediátrico se diferencia mucho de la que se administra al adulto, tanto más cuanto más pequeño es el niño. Existen multitud de estudios y publicaciones que avalan esta afirmación, como por ejemplo, los estudios de paradas cardiacas perioperatorias pediátricas (POCA) (4). En todos ellos se hace hincapié sobre la mayor incidencia de paradas cardiacas perioperatorias que se producen en pacientes menores de un año, y demuestran que descartando los pacientes con cardiopatías congénitas, en el 99 % de las ocasiones siempre que se produce una parada cardiaca perioperatoria es por problemas de vía aérea y ventilación (4-11). Por esta serie de razones, existen unas recomendaciones avaladas por expertos internacionales que recomienda que los niños menores de 2 años sean intervenidos en centros infantiles monográficos especializados. No sólo por razones anestésicas, sino también por ser operados por cirujanos pediátricos y porque los pediatras que los atienden están a su vez especializados en las diferentes áreas (neonatología, cardiología, hepatología, digestivo, ), por lo que cualquier tipo de complicación que pueda presentarse se puede solucionar. Los niños entre 2 y 6 años podrían ser anestesiados por anestesiólogos que realicen al menos 200 anestesias pediátricas por año, en centros no monográficos, y por encima de 6 años los estudios no demuestran diferencias estadísticamente significativas en la aparición de complicaciones por el tipo de dedicación del anestesiólogo (7,8). 2

3 El manejo ventilatorio perioperatorio del paciente pediátrico supone uno de los principales retos del anestesiólogo al realizar una anestesia neonatal, no sólo por las diferencias de fisiología respiratoria que son de las más importantes a tener en consideración con relación al adulto, si no porque además las máquinas de anestesia con circuito circular interaccionan de forma muy diferente y distinta con el paciente neonatal que con el adulto, pudiendo aparecer problemas de ventilación mucho más fácilmente que en el paciente adulto, muchas máquinas de anestesia funcionan perfectamente para ventilar pacientes adultos y en cambio no son capaces de ventilar adecuadamente a neonatos y niños pequeños (1,3). En este capítulo vamos a hacer un pequeño repaso de todos los aspectos que implican el tratamiento ventilatorio perioperatorio del paciente pediátrico. Vamos a tratar las principales puntos de: fisiología respiratoria aplicada, monitorización respiratoria, modos ventilatorios, la máquina de anestesia con circuito circular, la ventilación durante procedimientos anestésicos específicos pediátricos y el soporte respiratorio en el paciente crítico pediátrico, destacando sólo los aspectos diferenciadores y específicos del paciente pediátrico frente al adulto. 3

4 I. Fisiología respiratoria aplicada: principales diferencias con el adulto. Las diferencias del sistema respiratorio del paciente pediátrico frente al adulto son inversamente proporcionales a la edad del niño, haciéndose máximas en el prematuro hasta su sesenta semana postconcepción, después en el neonato a término, a continuación el gran salto se produce hasta el primer o segundo año de vida (menor de 10 Kg.), y estas peculiaridades siguen siendo significativas, hasta los tres o cuatro años de vida (menores de 20 Kg.), y poco a poco los sistemas y órganos completan totalmente su maduración, y a partir de los seis años hasta los catorce, cada vez su comportamiento fisiológico y fisiopatológico es más parecido al del adulto. Las principales diferencias en fisiología respiratoria entre el adulto y el niño se resumen en la tabla 1(1,3,12). I.1. Diferencias anatómicas del sistema respiratorio: En relación a las principales diferencias anatómicas del sistema respiratorio del neonato frente al adulto, hay que destacar que el neonato presenta: macrocefalia relativa, macroglosia, glotis muy anterior, epiglotis grande y abarquillada, dificultad para la ventilación nasal y estenosis subglótica a nivel del cricoides. Todas estas características anatómicas hacen que el neonato sea un paciente difícil de ventilar y de intubar y debemos estar siempre preparados para ello. La forma de enfrentar adecuadamente la ventilación manual y la intubación del neonato es la correcta colocación previa del neonato en posición de olfateo, ayudados por la colocación de un rodillo debajo de sus hombros, y de otros dos rodillos a ambos lados de su cabeza para evitar los desplazamientos laterales involuntarios. Es muy importante durante la ventilación manual que no ocluyamos con la mascarilla facial ni los orificios nasales ni la boca, que debe permanecer abierta en todo momento, ya que facilitamos el paso del aire por ambas vías (1,3,12). En relación a la intubación, siempre nos vamos a encontrar en la mayoría de las ocasiones un grado III o IV de Cormack y Lehane, por tanto, debemos realizar con nuestro dedo meñique de la mano que sostiene el laringoscopio un desplazamiento posterior de la glotis hasta conseguir alinear los planos y poder visualizar las cuerdas. También se recomiendan el empleo de palas rectas de laringoscopio y coger la epiglotis con la punta de la pala, en vez de posicionarla en la valécula, como se hace en el adulto. Es muy recomendable siempre disponer de una pinza de Magill pediátrica específica, fiadores neonatales, sonda de aspiración y mascarilla laríngea por si hay dificultades de 4

5 intubación. Como la zona más estenótica de la traquea no es la glotis, sino el cricoides, aunque hayamos pasado bien las cuerdas vocales sin resistencias excesivas, si encontramos resistencias al paso del tubo endotraqueal más abajo, no se debe forzar y debemos cambiarlo y colocar un tubo de calibre menor, antes de forzar el paso y generar lesiones traquéales que a la hora de extubar nos vayan a dar problemas (3,12). Otra diferencia de relevancia clínica es la inmadurez relativa del centro respiratorio del neonato, que en algunos niños provoca clínica con pausas o incluso apneas espontáneas, produciendo el síndrome de hipoventilación central congénito (SHCC). Esta inmadurez hace que el neonato sea más sensible a la depresión respiratoria por opiáceos, ya que a dosis terapéuticas bajas (incluso de 1 μgr/kg. de fentanilo), puede aparecer apnea postanestésica prolongada, que debuta con una parada respiratoria incluso horas después de una anestesia, por lo que se recomienda siempre una vigilancia monitorizada de al menos 24 horas después de una anestesia general de un neonato o prematuro hasta las 50 semanas postconcepción (12,10). I.2. Mecánica del Sistema Respiratorio: El neonato al nacer tiene que generar una presión negativa altísima de hasta - 80 cmh 2 O para poder expandir sus pulmones por primera vez. Este dato pone de relieve la gran importancia que tiene, para sus pulmones, evitar el colapso pulmonar y las atelectasias, porque conseguir reclutar los alvéolos una vez cerrados requiere presiones mucho más elevadas que las necesarias para evitar que se colapsen una vez abiertos (1,3,12). La principal característica de los pulmones del neonato es su baja capacidad residual funcional (CRF), lo que condiciona por un lado, una mayor tendencia al colapso pulmonar y formación de atelectasias, y por otro un menor tiempo de oxigenación apnéica, en comparación al adulto. Esta disminución de la CRF se debe a las fuerzas elásticas pulmonares que tienden a colapsarlo durante la espiración, y que no se ven frenadas por la caja torácica cartilaginosa que no impide que el pulmón se colapse de forma tan eficaz como la caja torácica ósea del adulto. Otro factor que agrava esta situación es que el neonato siempre tiene que estar en decúbito de forma fisiológica, ya que no se puede sentar o poner de pie, lo que hace que de forma constante el contenido abdominal comprima el diafragma y se reduzca aún más su CRF. De esta manera, la CRF del neonato está muy cercana al volumen crítico de cierre alveolar que es el mínimo volumen que los alvéolos necesitan para no colapsarse, con lo 5

6 cual ante la más mínima apnea, como por ejemplo, en la inducción anestésica o administración de fármacos depresores respiratorios, el pulmón del neonato se va a colapsar más y más rápido que el del adulto. El neonato, en condiciones fisiológicas, para evitar el colapso pulmonar, realiza un cierre de las cuerdas vocales antes del final de la espiración y detiene la espiración, mediante el reflejo de cierre glótico y el reflejo espiratorio de Hering-Breuer, que detiene la espiración ante la obstrucción glótica. Además, la frecuencia respiratoria elevada (doble o triple que el adulto) hace que el tiempo espiratorio sea también mucho más corto que el del adulto, y que se inicie la inspiración siguiente antes del vaciamiento completo de los pulmones, esto se debe al tono muscular de los músculos inspiratorios que el neonato mantiene durante todo el ciclo respiratorio, incluso durante la fase espiratoria (1-3,5). Gracias a todos estos mecanismos, el neonato mantiene un volumen pulmonar al final de su espiración (VPFE) que es superior a su capacidad residual funcional y al volumen de cierre, generándose el mismo una auto-peep o PEEP intrínseca (2-3 cmh 2 O) que mantiene en condiciones fisiológicas el pulmón del neonato sano en una zona segura para evitar la formación de atelectasias durante su respiración habitual. Cualquier situación que bloquee todos estos mecanismos de defensa fisiológicos (anestesia, sedación, relajantes musculares, intubación, ) o que incremente el volumen de cierre del pulmón neonatal (déficit de surfactante, broncodisplasia o fibrosis pulmonar, ) hace que el pulmón del neonato se colapse con mucha más facilidad que el del adulto y por tanto, no tengamos más remedio que someterlo a técnicas de reclutamiento pulmonar, y posterior empleo de PEEP en su mantenimiento ventilatorio para conseguir su estabilidad pulmonar (1-3,5,7). (Tabla 2) I.3. Constantes de tiempo respiratorias: Otra diferencia importante con respecto del adulto son los tiempos que el pulmón de neonato precisa para llenarse y vaciarse, que vienen determinados por las constantes de tiempo inspiratoria y espiratoria que son mucho más cortas en el neonato que en adulto. En general, se puede decir que el pulmón del neonato se llena y se vacía mucho más rápidamente que el del adulto (entre la mitad y un tercio del tiempo que necesita el adulto). Otra diferencia importante es que la constante de tiempo inspiratoria y espiratoria son muy parecidas entre sí, en el neonato (alrededor de 0,16 segundos ambas dos), en cambio en el adulto, la constante de tiempo espiratoria es el doble a la inspiratoria. Por tanto, el tiempo inspiratorio y espiratorio normal en el neonato (tres o 6

7 cuatro veces la constante de tiempo) esta alrededor de 0,5-0,6 segundos. Esto hace que la programación de los tiempos inspiratorios y espiratorios en ventilación mecánica en el neonato sea muy diferente que en el adulto. Una programación habitual de los tiempos del ciclo respiratorio en ventilación mecánica neonatal serían: tiempo inspiratorio 0,5 segundos y tiempo espiratorio 0,6 segundos, lo que supondría una frecuencia respiratoria de 54 rpm y una relación I:E de 1:1,2 (3,7,12,14). Hoy día la programación de los tiempos inspiratorios y espiratorios es mucho más fácil y fisiológica, con las nuevas máquinas de anestesia y respiradores de críticos, ya que podemos ver la curva de flujo-tiempo, y por tanto, individualizar los tiempos a cada paciente, e incluso a la situación puntual en la que se encuentre el pulmón de un paciente en ese mismo momento, como se explicará detalladamente más adelante en el apartado de monitorización sobre curvas flujo-tiempo (3,14). I.4. Consumo de oxígeno: Otra característica fisiológica del neonato que hay que tener muy en cuenta es que presenta un consumo metabólico de oxígeno de 2 o 3 veces superior al del adulto (5-6 ml/kg./min. vs. 2-3 ml/kg/min.). Esta mayor demanda fisiológica de oxígeno la compensa el neonato, aumentando su volumen minuto a costa de duplicar o triplicar la frecuencia respiratoria, como se ha visto anteriormente, pero manteniendo en todo momento constante el volumen corriente en los 6-7 ml/kg que comparte igual con el adulto y con otras muchas especies animales. El consumo de oxígeno aumentado contribuye a que el tiempo de oxigenación apnéica del neonato sea mucho menor en comparación con el adulto. El tiempo de oxigenación apnéica, definido como el tiempo que una persona permanece con saturación superior a 91% sin necesidad de ventilar, es importante tenerlo en consideración clínica porque es el tiempo del que vamos a disponer cuando inducimos la anestesia a un paciente para intubarlo antes que disminuya el oxígeno arterial por debajo de cifras normales. Así en un adulto sano el tiempo de oxigenación apnéica puede ser de minutos mientras que en el neonato sano este tiempo es siempre menor de 30 segundos (1,3,7). I.5. Compliance o distensibilidad pulmonar y torácica: Dentro de la compliance o distensibilidad pulmonar cabe distinguir tres tipos: la específica, la estática y la dinámica. La distensibilidad pulmonar específica mide la capacidad de distensibilidad de los alvéolos debido a la composición de su pared, 7

8 quitando la influencia de las resistencias al flujo y la influencia del volumen previo inicial del que partimos para insuflar el alveolo. La distensibilidad pulmonar específica que es constante a lo largo de la vida, y entre todos los mamíferos y otras especies animales. Sin embargo, el neonato durante sus primeras horas de vida presenta una compliance específica disminuida en comparación al adulto, y en condiciones normales se normaliza cuando el surfactante pulmonar se distribuye adecuadamente y se aclara todo el líquido que ocupaba los alvéolos (3). La distensibilidad estática, que se mide cuando se ha interrumpido durante un tiempo suficiente el flujo inspiratorio, valora la capacidad de distensibilidad de los alvéolos quitando la influencia de las resistencias al flujo. La distensibilidad estática también se encuentra disminuida en el neonato, durante el primer mes de vida, hasta que el surfactante pulmonar se encuentra perfectamente sintetizado y distribuido para compensar el incompleto desarrollo de todos los alvéolos (1,3). La distensibilidad o compliance dinámica pulmonar (C L ) del neonato representa una medición global de la capacidad de distensibilidad de los pulmones del neonato midiendo globalmente todos los factores que intervienen en ella. La distensibilidad dinámica pulmonar es muy baja en el neonato (< 4 ml/cmh 2 0) frente al adulto que suele ser superior a ml/cmh 2 0. La distensibilidad dinámica pulmonar persiste muy disminuida hasta los 2 años de vida (1 ml/cmh 2 0 por kilo de peso), y aún está significativamente disminuida hasta los 4-6 años de edad, a partir de entonces, las diferencias con el adulto se van haciendo cada vez menos significativas. La distensibilidad dinámica pulmonar persiste disminuida tanto tiempo porque tiene en consideración las resistencias respiratorias al flujo que están incrementadas durante los primeros años de vida (1,3,5). (Figura 1) La distensibilidad o compliance de la pared torácica (C W ) del neonato es muy elevada (100 ml /cmh 2 O), y está siempre muy por encima de su distensibilidad pulmonar. Esto se debe a que la pared torácica del neonato es cartilaginosa. Esta disociación entre C L y C W hace que el neonato sea muy proclive al neumotórax por barotrauma directo, en ventilación invasiva a presión positiva, ya que nunca la pared torácica va a contener o frenar la distensión de los pulmones. Otra diferencia importante en cuanto a la función de la pared torácica en el neonato, es que a diferencia del adulto, en el neonato la pared torácica cartilaginosa no impide nunca el colapso pulmonar durante la fase espiratoria como ya se comentó anteriormente, por eso se debe su gran tendencia al colapso pulmonar (3,5). 8

9 I.6. Resistencias al flujo de aire: En relación a las resistencias al flujo de aire durante la respiración hay que destacar que tanto en condiciones fisiológicas como en ventilación mecánica es el punto de mayores diferencias de la mecánica respiratoria entre adultos y niños. La razón fundamental para ello es que los dos factores más importantes que condicionan la magnitud de las resistencias al flujo son: la trasformación de un flujo laminar en turbulento y el diámetro de las vías por las cuales atraviese el flujo. Aunque lógicamente la magnitud del flujo de aire que necesita el paciente pediátrico siempre es menor que el que precisa el adulto, el grave problema que genera las vías respiratorias del neonato es que son muy estrechas provocando en diferentes puntos (fosas nasales, traquea, ) flujos turbulentos que incrementan las resistencias exponencialmente (3,12). En condiciones fisiológicas, las resistencias respiratorias al flujo en un neonato son entre tres o cuatro veces superiores (35-45 cmh 2 O/l/seg. versus 10 cmh 2 O/l/seg.) al adulto. Pero esta situación puede empeorar aún más ante pequeñas obstrucciones de vía aérea superior, que en el neonato fácilmente provocan un trabajo respiratorio tan grande que puede provocarle hasta paradas respiratorias, situación mucho más difícil de observar en el adulto (1-3). En ventilación mecánica neonatal esta situación se agrava aún más porque los diámetros tan pequeños de los tubos endotraqueales (2,5 3,5 mm) suponen una restricción aún mayor al flujo y hacen que el flujo se convierta siempre en turbulento. En ventilación mecánica el factor más importante en la determinación de las resistencias al flujo inspiratorio y espiratorio es siempre el diámetro del tubo endotraqueal, y por esta razón, un simple edema postintubación en el niño de 1-2 años puede significar un trabajo respiratorio tan importante que le lleva a una parada respiratoria en pocos minutos, ya que puede suponer una reducción de más del 50 % de su luz traqueal mientras que esta situación en el adulto es muy difícil que se produzca (1,3,7). En el estudio que nosotros realizamos en 60 niños, ASA I-II, desde 2 meses hasta 14 años, se observaron unas resistencias respiratorias en vía aérea que siguen una distribución exponencial inversa al peso y a la edad del niño. Así los niños menores de 10 kilos (< 2 años) superaron en todos los casos los 40 cmh 2 O/L/seg. de resistencias en vía aérea, alcanzando el paciente más pequeño estudiado en nuestra serie (2 meses y 4 kilos) los 64 cmh 2 O/L/seg. En neonatos y prematuros es bastante frecuente encontrar resistencias en vía aérea superiores incluso a los 100 cmh 2 O/L/seg. En nuestro estudio 9

10 los niños de 2-4 años (10-20 kilos) presentaban unas resistencias entre cmh 2 O/L/seg., lo que supone una aproximación muy cercana al adulto. A partir de los 4 años (20 kilos), las resistencias disminuyen y adquieren los valores del adulto (8-15 cmh 2 O/L/seg.) (15) (Figura 2) I.7. Lesiones asociadas a la ventilación mecánica: Los niños son más propensos a presentar alteraciones y lesiones por la intubación endotraqueal mucho antes y más fácilmente que el adulto; así niños intubados por más de cuatro días pueden presentar ya granulomas en cuerdas vocales o lesiones isquémicas de mucosa traqueal, que les hacen que tengan estenosis traqueales clínicamente relevantes con menos días de ventilación mecánica que el paciente adulto. Las traqueostomías por intubaciones prolongadas e imposibilidad de destete, tienen mayor tasa de complicaciones a largo plazo que en el adulto debido a que la traquea está aún en crecimiento y la lesión de cualquiera de los centros de crecimiento cartilaginoso traqueal provocará con el tiempo una estenosis traqueal clínicamente importante, por esta razón, no se plantea la realización de una traqueotomía en un neonato, hasta al menos trascurridos tres meses de intubación e imposibilidad de destete con ventilación no invasiva, mientras que en un adulto este tiempo es mucho más corto (8,9,16-19). Existen unas implicaciones fisiológicas que hacen que las complicaciones derivadas de la ventilación mecánica sean más frecuentes y más graves que en el adulto. Se ha demostrado que el pulmón del niño es más sensible y presenta antes las lesiones asociadas a la ventilación mecánica (VALI): barotrauma, volutrauma, biotrauma y atelectrauma, y precisa de un apoyo ventilatorio más precoz para evitar el colapso pulmonar al que tiende en cuanto hipoventila dadas sus diferencias fisiológicas respiratorias. Por todas estas serie de circunstancias se hace prioritario el realizar un adecuado soporte ventilatorio en ventilación convencional para conseguir un tratamiento ventilatorio equilibrado entre las estrategias de reclutamiento pulmonar y pulmón abierto y las estrategias de protección pulmonar. Para conseguir este objetivo de tratamiento ventilatorio equilibrado en el paciente pediátrico nos apoyamos mucho en la ventilación no invasiva para todo el rango de niños, y en la ventilación de alta frecuencia oscilatoria sobre todo para neonatos (19-29). 0

11 Tabla 1. Fisiología respiratoria: principales diferencias con el adulto: Fisiología respiratoria aplicada: principales diferencias con el adulto. 1. Glotis muy anterior y macrocefalia relativa: Lo que genera en la mayoría de la ocasiones una situación de intubación difícil rutinaria ante cualquier neonato. 2. Gran hiperreactividad bronquial: Lo que facilita la aparición de broncoespasmos frente a las maniobras de intubación, extubación y superficialización del plano anestésico. 3. Menor Capacidad Residual Funcional (CRF): Lo que condiciona un menor tiempo de oxigenación apnéica, y provoca una gran facilidad para formar atelectasias. 4. Altas resistencias respiratorias: el neonato a término puede alcanzar unas resistencias de 50 cmh 2 O/l/seg., y el neonato intubado puede presentar unas resistencias pulmonares de más de 100 cmh 2 O/l/seg., mientras un adulto no suele superar los cmh 2 O/l/seg. 5. Gran facilidad para el barotrauma: debido a una menor distensibilidad pulmonar junto con una mayor distensibilidad de la caja torácica. 6. Mayor facilidad para el volutrauma: Las lesiones debidas a volúmenes corrientes elevados se producen con más facilidad que el adulto, por lo que se recomienda nunca sobrepasar los 7 ml / Kg. de volumen corriente. 7. Complicaciones respiratorias propias del neonato: El neonato presenta inmadurez de su centro respiratorio por lo que tiene una mayor sensibilidad a los opiáceos, pudiendo presentar apnea postanestésica hasta 24 horas después de la anestesia. 1

12 VOLÚMENES (ml/kg) Neonato Adulto Diferencia Capacidad Residual Funcional. (CRF) (anestesiado) % Volumen corriente % Volumen minuto (ml/kg/min.) Espacio muerto (Valor absoluto no por kg.) % (6-8 ml) ( ml) Tabla 2. Comparación de los volúmenes pulmonares entre el adulto sano y el neonato sano: Todos los valores están expresados por kilo de peso, excepto el espacio muerto porque se quiere resaltar que aunque por kilo de peso el espacio muerto es igual entre neonato y adulto, hay una gran diferencia en valor absoluto, con lo cual cuando se añade un volumen de espacio muerto artificial, la implicación porcentual siempre será mayor en el neonato que en el adulto. 2

13 Figura 1. Relación entre la compliance dinámica (ml/cmh 2 0) y la edad (años) en pacientes pediátricos: Datos obtenidos de nuestro estudio de presión de soporte en cirugía ambulatoria sobre 60 pacientes ASA I-II, rango de edades de 2 meses a 14 años. Como se puede observar hay una correlación directamente proporcional entre la edad y la compliance dinámica del niño. La compliance dinámica es muy baja en los neonatos y menores de 2 años. 3

14 Resistencias (cmh20/l/seg) Edad (años) Figura 2. Relación entre las resistencias en vía aérea (cmh 2 0/l/seg.) y la edad de los niños (años): Datos obtenidos de nuestro estudio de presión de soporte en cirugía ambulatoria sobre 60 pacientes ASA I-II, rango de edades de 2 meses a 14 años. Cómo puede observarse existe una correlación exponencial inversa entre las resistencias y la edad del niño. Lo que significa que los neonatos y los lactantes presentan unas resistencias en vía aérea altísimas y mucho mayores que el resto de niños más mayores y que el adulto. 14

15 500 Volumen ml Adulto Niño Presión cm H2O 20 Figura 3 Diferencias en los bucles presión-volumen entre el paciente adulto y el pediátrico: El paciente adulto (bucle negro) muestra un bucle con una pendiente mayor mostrando una mayor compliance pulmonar, mientras que la pendiente del bucle del paciente pediátrico (bucle rojo) es menor indicando una compliance menor que la del adulto. 5

16 Figura 4. Relación entre el soporte de presión pautado (cmh 2 0) y la edad de los niños (años): Datos obtenidos de nuestro estudio de presión de soporte en cirugía ambulatoria sobre 60 pacientes ASA I-II, rango de edades de 2 meses a 14 años. Cómo puede observarse existe una correlación exponencial inversa entre el soporte de presión requerido y la edad del niño. Lo que significa que los neonatos y los lactantes presentan un trabajo respiratorio impuesto mucho mayor que el resto de niños más mayores y que el adulto, y por este motivo precisan una mayor presión de soporte. 6