TEORIA DE LOS TRES POROS Y SU APLICACIÓN A LA PRACTICA CLINICA. Cristina Pérez Melón Nefrología Orense

Transcripción

1 TEORIA DE LOS TRES POROS Y SU APLICACIÓN A LA PRACTICA CLINICA Cristina Pérez Melón Nefrología Orense

2 TEORIA DE LOS TRES POROS Rippe, Stelin y Haraldsson aplicaron la teoría de poros de la microcirculación de capilares de epitelios continuos a la diálisis peritoneal utilizando un modelo matemático que simula y predice los resultados de los pacientes. Membrana heteropora -pequeños solutos :poros pequeños A. Son muy abundantes Macromoléculas: poros grandes ( A), permiten paso de esas moléculas por convección y además de todos los otros solutos de menor PM Ultraporos transcelulares: paso de agua sola sin solutos

3 Acuaporinas radio0.5 nm Poros grandes rado 25 nm Poros pequeños rado 5 nm Area relativa Poros grandes Area relativa Poros pequeños Area relativa de acuaporinas

4 Transporte Tipo de poro Poro grande ( A) Poro pequeño (40-60 A) Acuaporinas Ultrapequeños (4-6ª) Mecanismo de transporte difusión convección ultrafiltracón Principal camino para Grandes moléculas Pequeñas moleculas Agua Fuerza osmótica Cristaloide Debido a Glucosa: UF 50% 50% Fuerza osmótica coloide Polimero de Glucose idebido a icodextrina: UF 90% 10%

5 El peritoneo es una estructura compleja: vasos, células y matriz intersticial. No se valoran cambios en la membrana peritoneal: engrosamiento o neoangiogénesis

6 Nueva estructura del sistema en la superficie sanguinea de la célula, el glucocaliz. Su desaparición implica el paso hacia el intersticio de elementos sanguíneos de alto peso molecular (hiperpermeabilidad capilar). DAÑADO POR Isquemia Inflamación hiperglucemia AUMENTO DE PERMEABILIDAD CAPILAR

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10 Key physiologic features of the TPM

11 Key physiologic features of the TPM

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13 1.AREA (Ao/AX): Área de poros efectivos disponible para el intercambio viene dado por Superficie peritoneal efectiva: superficie peritoneal que está vascularizada y que participa en los intercambios de soluto

14 INTRODUCCION IV

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16 2. ABSORCION: Absorción final desde la cavidad peritoneal hacia la sangre cuando no hay glucosa y el gradiente se ha perdido (JV AR)) Depende de la media de los volúmenes drenados después de largos periodos de permanencia (10-12h) Valor normal: 1,2 ml/min/1,73m

17 3.Pérdida de plasma Pérdida de proteínas a través del poro grande (JvL). Variabilidad día a día. Valor normal: 0,08 ml/min/1,73

18 PDC Es un test cuantitativo que usa diferentes concentraciones de glucosa y tiempos de diálisis durante un día normal de DPCA o DPA El test PDC pueden realizarlo los pacientes en domicilio. El test PDC se realiza en el mismo tipo de terapia para medir durante 24-horas En DPCA con 5 intercambios o En PDA con su tratamiento más 2 intercambios diurnos

19 El test PDC DPCA DPA

20 Análisis de laboratorio CAPD & APD Suero Día 1 o/y Dïa 2 Orina Sodio Albúmina Creatinina Urea Glucosa Volumen Creatinina Urea Proteínas Volumen Albúmina Creatinina Urea Glucosa

21 PDC En el PDC se pueden modificar: Concentraciones de glucosa. Tiempos de permanencia Volumen de infusión

22 DIARIO PDC. DPCA

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24 Parámetros PDC resultados del test PDC Parámetro Absorción

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26 Transporte solutos en DP

27 AREA Mayor en diabéticos Correlación negativa con la ultrafiltración Correlación positiva con cl cr y urea Débil relación con el tiempo en diálisis. Positiva con la pérdida de proteinas JVL Correlación negativa con los niveles de albúmina Paramétros inflamatorios

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30 RAPIDO TRANSPORTADOR O MB INFLAMADA? Inflamación aumento permeabilidad de microvasculatura a las proteinas. PDC diferencia estado de transporte de sólutos (Area) y pérdida de proteinas. Permeabilidad de la membrana y no el parámetro área - mejor indicador de supervivencia

31 Usar PDC para detectar inflamación? Inflamación: el parámetro perdida de plasma (J V L) es mayor que el esperado para el parámetro Área (A 0 / x) Área Pérdida de plasma Q4 Q3 Q2 Q1 Q4 Q3 Q2 Q1 inflamación no inflamación W v Biesen et al, CJASN 2006

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35 OPCIONES TERAPEUTICAS Area grande sin inflamación: Aumentar vol llenado Icodextrina Area normal o grande con inflamación Tto causa inflamación si es posible Soluciones más biocompatibles Transferencia a HD Descanso peritoneal

36 Supervivencia en DP

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38 Predictor de supervivencia

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42 PREDICCION ACLARAMIENTOS Y UF 336 PACIENTES

43 PREDICCION DE UF

44 N:40 PDC en diálisis peritoneal ourense. 70% varones, 30% mujeres. 4 casos: test con mala calidad, error en recogida de muestras, o en peso de las bolsas 33 en DPA. 3 en CAPD 11(30,6%) eran diabéticos. 25 (69,4%). No D/P cr240 :0,7794 (0,65-0,99) edad Hb Tdiálisis Albúmina PCR IC BSA 64 (32-85) 11,43 (8-14) 40,19 (4-180) 2,95 (1,2-3,9) 0,74 (0,10-4) 7 (2-14) 1,82 (1,8-2,13)

45 Medición de proteínas en líquido peritoneal 11 pacientes seguimiento al año 3 pacientes seguimiento 2 años Imposible realización en todos los pacientes. Frecuentes test con mala calidad Generalmente recordado por enfermería en revisión previa.

46 PARAMETROS PDC AREA 20975, ABSORCION 1,8431 0,06-5,80 JVL 0, ,025-0,150 FRR 4, PNA 1, ,550-2,800

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49 D/P AREA JVL PCR IC Albúmina 0, ,1 0, , ,09 0,62 7 2,8 0, ,041 0,7 6 2,5 0, , ,6 0, ,09 0,45 7 2,4 0, ,09 0, , ,12 0,3 7 2,9 0, ,11 0, , ,054 0,5 6 2,8

50 Correlación positiva Area BSA (P<0,05) Tiempo en diálisis (p<0,05) JVL (P:0,06) D/P cr240 BSA (P<0,05) JVL: no se correlaciona con diabetes, albúmina, PCR.

51 JVL >0,08 JVL<0,08 IC 7,29 (2,86) 5,21(2,09) P:0,08 PCR 0,74 (0,57) 0,70 (0,86) ALBUMINA 2,7 (0,65) 3,01(0,36)

52 SEGUIMIENTO PARAMETROS PDC Medianas del Área Area 1 Area 2

53 0,82 0,8 0,78 0,76 0,74 0,72 0,7 0,68 0,66 0,64 0,62 DP1 DP2 Líneas 1

54 EVOLUCION JVL

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57 ESTIMACION ACLARAMIENTOS

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60 CONCLUSIONES El PDC es una herramienta útil para valorar la membrana peritoneal. Ayuda a diferenciar mejor entre superficie peritoneal efectiva y un aumento en la permeabilidad por situación inflamatoria. En nuestra población no es posible su realización en todos los pacientes por frecuentes errores en la recogida de muestras

61 CONCLUSIONES Predice con aceptable fiabilidad aclaramientos y UF. En nuestra muestra no ha sido posible la valoración de JVl como factor pronóstico