Síndrome de dificultad respiratoria neonatal. Dra. Silvia Hernández

Transcripción

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2 Síndrome de dificultad respiratoria neonatal Dra. Silvia Hernández

3 Síndrome de dificultad respiratoria SNC Respiratorias Infecciosas Digestivas Metabólicas Cardiovasculares Otras VIH, fármacos, convulsiones, lesión hipóxica Neumonía, lesiones obstructivas, atelectasia, prematuridad extrema, parálisis del nervio frénico, membrana hialina Enterocolitis necrosante, meningitis, VSR Alimentación oral, esofagitis Hipoglucemia, hipocalcemia, hipernatremia Hipotensiòn, insuficiencia cardiaca Inmadurez del centro respiratorio

4 Transición a la respiración pulmonar! Adecuada función pulmonar:!anatomía sin obstrucciones!eliminar el líquido que se encuentra en los pulmones del RN!Establecer y manterer gas con CRF!Desarrollarse relación ventilaciónperfusión con intercambio óptimo de O2 Para ver esta película, debe disponer de QuickTime y de un descompresor TIFF (sin comprimir).

5 Primera respiración! Parto vaginal: Compresión intermitente del tórax facilita eliminación del líquido pulmonar.!la presión que se requiere para inflar un pulmón sin aire: cm H2O (normal cm H2O) vs. 4 cm H2O respiración adulto. Para ver esta película, debe disponer de QuickTime y de un descompresor TIFF (sin comprimir).

6 Primera respiración! Se necesitan para:!vencer la fuerzas de la tensión superficial (vías de menor calibre)!introducir 50 cc de aire de los cuales cc serán CRF!La circulación elimina la mayor parte del líquido pulmonar, el resto drena por linfáticos, o expulsado y deglutido.

7 Estímulos! Diminución de la PO2 y ph.! Elevación de la PCO2 por interrupción de la circulación placentaria.! Redistribución del GC después del pinzamiento del cordón umbilical.! Diminución de la temperatura corporal y diversos estímulos táctiles.

8 Síndrome de dificultad respiratoria tipo I (EMH)! 60-80% de < 28 SDG! 15-30% SDG! 5% > 37 SDG! Aumenta la frecuencia en hijos de DM, embarazos múltiples, partos por cesárea, partos muy rápidos, estrés por frío

9 Etiología! Causa: Déficit de agente tensioactivo.! Incapacidad de conseguir una CRF!Tendencia a la atelectasia.!surfactante:! Dipalmitoilfosfatidilcolina (lecitina)! Fosfatidilglicerol! Apoproteínas (SP-A,-B,-C, -D)! Colesterol

10 Surfactante! Conforme avanza la gestación: > producción de fosfolípidos, almacenados en pneumocitos tipo II,, disminuyen la tensón superficial y evitan el colapso en la espiración. Para ver esta película, debe disponer de QuickTime y de un descompresor TIFF (sin comprimir).

11 Surfactante! Se encuentra en pulmones fetales en la sem 20, pero alcanza el árbol respiratorio en etapas posteriores.! Aparece en líquido amniótico entre la sem Para ver esta película, debe disponer de QuickTime y de un descompresor TIFF (sin comprimir).

12 Surfactante! Síntesis depende del ph, temperatura y perfusión.!hipoxemia + hipovolemia, hipotensión y estrés por frío pueden inhibir la síntesis.!la atelectasia alveolar, la membrana hialina y el edema intersitical reducen la distensibilidad de los pulmones.

13 Poco surfactante, Unidades respiratorias pequeñas Distensibilidad de la pared torácica atelectasia Para ver esta película, debe disponer de QuickTime y de un descompresor TIFF (sin comprimir). hipoxia Alveolos perfundidos, No ventilados Disminución de la distensibilidad pulmonar Pequeño volumen corriente Incremento de espacio muerto fisiológico Aumento del trabajo respiratorio Ventilación alveolar insuficiente Hipercapnia

14 Hipercapnia Hipoxia Acidosis Vasoconstricción Arterial pulmonar Incrementa corto Circuito izq-der Por el agujero oval Flujo sanguíneo pulmonar disminuye y la lesión isquémica del lecho vascular Para ver esta película, debe disponer de QuickTime y de un descompresor TIFF (sin comprimir).

15 Anatomía patológica! Pulmones rojo violáceo! Atelectasia con congestión de los capilares interalveolares y dilatación de los linfáticos.! Revestimiento de alveólos y bronquiolos consiste en membranas acidófilas, homogéneas o granulosas.

16 Manifestaciones clínicas! Taquipnea en los primeros minutos Para ver esta película, debe disponer de QuickTime y de un descompresor TIFF (sin comprimir).! Quejido intenso! Retracciones intercostales! Aleteo nasal! Coloración cianótica (no responde a la administración de oxígeno)! Ruidos respiratorios atenuados y un soplo rudo tubárico, estertores finos

17 Manifestaciones clínicas! Hipotensión! Aumenta la fatiga, cianosis y palidez, quejido disminuye y desaparece.! Respiración irregular con pausas de apnea! Acidosis mixta, edema, íleo y oliguria.! Manifestaciones máxidmas a los 3 d, después mejoría.! Muerte del 2 al 7 día

18 Diagnóstico! Evolución clínica! Rx tórax! Valores de gasometría

19 Rx tórax! Grado I: Imagen reticulogranular muy fina, broncograma aéreo moderado que no sobrepasa la imagen cardiotímica y transparencia pulmonar conservada.! Grado II: Imagen reticulogranular extendida a través de todo el campo pulmonar y broncograma aéreo muy visible que sobrepasa los límites de la sombra cardiaca.

20 Rx de tórax! Grado III: Los nódulos confluyen y el broncograma es muy visible. Aún se distinguen los límites de la silueta cardiaca.! Grado IV: Opacidad torácica total. La distinción entre la silueta cardiotímica, diafragma y parénquima pulmonar está perdida.

21 Para ver esta película, debe disponer de QuickTime y de un descompresor TIFF (sin comprimir).

22 Diagnóstico diferencial! Neumonía! Sepsis! Cardiopatías! Neumotórax espontáneo! TTRN

23 Tratamiento! Monitorización de : FC FR, PaO2, PaCO2, ph, HCO3, Es, glucemia, Hto, TA y temp.! Evitar hipotermia, reducir al mínimo el consumo de oxígeno--- incubadora para mantener temp corporal entre º.

24 Tratamiento! Primeras 24 h: infusion con glucoa al 10% cc/kg/24 h! [ ] O mmhg (>90% SaO2)! Si no se puede mantener la PaO2 >50 mmhg con [O2] de 60% se decide CPAP

25 Tratamiento! Indicaciones para ventilación mecánica asistida:!ph < 7.2!pCO2 de 60 mmhg!po2 de 50 mmhg!cpap 8-10 cmh2o!apnea persistente

26 Tratamiento! Instilación endotraqueal de dosis múltiples de agente tensioactivo exógenoa los RN mejora la supervivencia.! Se inicia durante las primeras 24 h de vida c 6-12 h un total de 2 a 4 dosis.

27 Tratamiento Acidosis metabólica: se puede administrar 1-2 meq/kg de HCO3 durante min y se debe repetir gasometría en 30 min! Antibioticoterapia:! Ampicilina + gentamicina

28 Prevención! Determinación de edad gestacional! Determinación de cociente lecitina/esfingomielina! Administración de betametasona entre SDG.

29 Taquipnea transitoria del RN o Síndrome de dificultad respiratoria tipo! La incidencia de TTRN es de alrededor de 11 por nacidos vivos! Factores de riesgo:! Prematurez! Sedación materna! asfixia fetal! administración excesiva de fluidoterapia a la madre durante el parto! TdP prolongado II

30 Fisiopatología! El retraso en la absorción de líquido pulmonar disminución en la distensibilidad pulmonar, atrapamiento de aire alveolar y un aumento en la resistencia de la vía aérea! dificultad respiratoria característica, además de aumentar el riesgo de edema pulmonar.

31 Cuadro clínico! Taquicardia! Taquipnea! Retracciones esternales y subcostales! Quejido espiratorio! Cianosis leve que mejora con O2! La clínica puede agravarse en las primeras 6-8 horas, para estabilizarse posteriormente y, a partir de las horas, suele autolimitarse a los 3-4 días después del nacimiento.! No se suelen encontrar ruidos pulmonares patológicos, no estertores ni roncus.

32 Diagnóstico! Clínica! Rx de tórax:! Hiperinsuflación! trama vascular pulmonar prominentes!fisuras interlobares aumentadas de tamaño por la presencia de liquido!aplanamiento y depresión del diafragma,!cardiomegalia

34 Diagnóstico diferencial! EMH! Neumonía! Sepsis! Neumotórax! Aspiración meconial! insuficiencia cardiaca congestiva! trastornos metabólicos! hernia diafragmática asociada a hipoplasia pulmonar

35 Tratamiento! A) BH y cultivos para confirmar su etiología y tratar con antibióticos de amplio espectro hasta establecer el diagnostico definitivo.! B) Teniendo en cuenta el carácter autolimitado de la enfermedad solo recomienda administración de oxígeno con el objetivo de mantener la po2 normal.

36 Aspiración de meconio! 10 15% de los nacimientos puede encontrarse líquido amniótico con meconio, suele observarse en los nacidos a término y post-termino.! 5% neumonía por aspiración meconial! 30% requiere ventilación mecánica.! 3-5% fallece.

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38 Cuadro clínico! Meconio con partículas para a los pulmones durante la primera respiración y dentro del útero----- se obstruyen vías respiratorias:!taquipnea!retracciones!quejido y cianosis

39 Cuadro clínico! La obstrucción parcial puede originar:! Neumotórax! Neumomediastino!El cuadro suele remitir a las 72 h!la taquipnea suele persistir durante muchos días incluso semanas.

40 Diagnóstico! Cuadro clínico! Rx tórax:!infiltrados parcheados, gruesas bandas en ambos campos pulmonares! Aumento del diámetro AP! Aplanamiento del diafragma

42 Tratamiento! No se recomienda intubación sistemática para aspirar los pulmones de los RN vigorosos --- observación.! Los RN deprimidos deben ser intubados y se debe aspirar directamente en el tubo endotraqueal

43 Parto Fisiopatología Clínica Rx Lab EMH SAM TTRN Pretérmino Hijo de DM Atelectasia, edema intersticial y alveolar Distensibilidad baja por falta de surfactante Taquipnea Cianosis Tiraje Patrón reticulonodular (vidrio despulido) con broncograma Cociente lecitina/esfingomlieni na < 2 po2 baja, pco2 alta acidosis A término Postérmino Aspiración de meconio con obstrucción aérea Hiperinsuflación Clínica de SF Enfisema Infiltrados parcheados algodonosos po2 baja, pco2 alta Acidosis SDG, cesárea, parto rápido Adaptativo Disminuye absorción del líquido pulmonar Taquipnea Tiraje Aumenta de trama broncovascular Líquido cisural Normal Respuesta a O2 -/ Tx Soporte,Surfactan te, antibióticos Aspiración, soporte Soporte, O2

44 Escala Silvermann - Anderson Disociación toracoabdominal Normal Torax fijo, se mueve el abdomen Respiración con balanceo Tiraje intercostal Ausente Intercostal Intercoestal, supra e infraesternal Retracción xifoidea Ausente Discreta Intensa Aleteo nasal Ausente Discreto Intenso Quejido respiratorio Ausente Leve Intenso

45 Gracias!!