TALLER DEL LABORATORIO CLÍNICO

Transcripción

1 CURSO DE FORMACIÓN CONTINUADA A DISTANCIA TALLER DEL LABORATORIO CLÍNICO INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS DEL PERFIL HEMATOLÓGICO CURSO Nº 7

2 I.S.S.N Título: Taller del Laboratorio Clínico Editor: Asociación Española de Biopatología Médica Maquetación: AEBM Fecha de Distribución: Mayo 2008

3 INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS DEL PERFIL HEMATOLÓGICO Patricia Font López. Área de Hematología. Clínica Moncloa. Madrid. 1. Introducción El hemograma es uno de los estudios de laboratorio más sencillos y accesibles de los que disponemos en la práctica clínica. También es uno de los que más información nos proporciona; nos permite evaluar las tres series hemopoyéticas, y su correcto análisis puede evitar otros procedimientos diagnósticos más agresivos. La evaluación del hemograma debe ser dinámica, teniendo en cuente de forma simultánea las características de leucocitos, hematíes y plaquetas; no debemos tender a analizar artificialmente cada serie por separado. Es esencial también la integración de estos datos con la Historia Clínica y la exploración física del enfermo. Por último, en ocasiones, los simples datos numéricos no son suficientes para llegar al diagnóstico del paciente, y es preciso realizar un examen morfológico de la sangre periférica que, de forma cualitativa, nos permitirá obtener importantes conclusiones. 2. Estudio de la serie roja 2.1 Concepto de anemia Se define anemia como la disminución de la masa eritrocitaria por debajo de un límite previamente establecido para una misma edad, sexo y área geográfica. El parámetro que mejor refleja el grado de anemia es la concentración de hemoglobina, que no siempre se correlaciona con el número de hematíes. 120

4 En la evaluación inicial de una anemia deben tenerse en cuenta además ciertas situaciones que modifican el volumen plasmático. El embarazo, la insuficiencia cardíaca congestiva, la esplenomegalia masiva y las enfermedades con acúmulo de proteínas como el mieloma o la macroglobulinemia aumentarán el volumen plasmático y pueden reflejar una falsa anemia por dilución. Por el contrario la deshidratación, la cetoacidosis, el procedimiento de paracentesis o la diálisis peritoneal conducen a una disminución del volumen plasmático. En estas situaciones una cifra de hemoglobina normal estaría enmascarando una verdadera anemia. La tabla 1 ofrece los valores de hemoglobina, hematocrito y hematíes considerados como normales en diferentes rangos de edad. Se expresan como media +/- 2 desviaciones estándar. Estos valores pueden variar discretamente en función de los parámetros de referencia de cada laboratorio. Hemoglobina (g/l) Hematocrito (%) Hematíes (106/µl) Recién nacido 160 ± ± 10% 5.6 ± 1 1 año 120 ± ± 6% 4.4 ± años 130 ± ± 4% 4.8 ± 0.7 Mujeres 140 ± ± 4% 4.8 ± 1 Hombres 150 ± ± 7% 5.5 ± 1 Tabla 1. valores normales de serie roja en distintas edades. 121

5 2.2 Clasificación morfológica de las anemias La observación del tamaño y del contenido en hemoglobina de los hematíes fue durante muchos años la base del estudio de las anemias. Para obviar el carácter subjetivo del estudio morfológico, Wintrobe propuso unos índices eritrocitarios obtenidos por cálculo matemático a partir de la cifra de hemoglobina, hematocrito y recuento de hematíes. (fig 1). Volumen Corpuscular Medio VCM (fl) = Hcto / Hem (10 12 /l) Hemoglobina Corpuscular Media HCM (pg) = Hb (g/l) / Hem (10 12 /l) Concentración Corpuscular Media de Hb CCMH (g/l) = Hb (g/l) / Hcto Figura 1. Indices eritrocitarios de Wintrobe Estos índices se convierten en verdaderas herramientas eficaces a partir de 1956 cuando Coulter desarrolla el primer sistema automatizado de recuento de células sanguíneas. Hoy en día los índices eritrocitarios los proporciona el instrumento de medida. De ellos, el más importante es el volumen corpuscular medio (VCM), que nos permite establecer una clasificación morfológica según el tamaño de los hematíes. Así, tendremos anemias microcíticas (VCM < 82 fl), anemias normocíticas (VCM entre 82 y 98 fl) y anemias macrocíticas (VCM >98 fl). Dentro de las anemias microcíticas se encuentran la anemia 122

6 ferropénica, la talasemia, algunas anemias sideroblásticas y también a veces la anemia de las enfermedades inflamatorias crónicas. Anemias tales como las debidas a déficit de cobalamina y/o folato, tratamientos con citostáticos, alcoholismo, hepatopatía crónica, hipotiroidismo, mielodisplasias o aquellas con alta tasa de reticulocitos en sangre suelen ser macrocíticas. Y como anemias normocíticas suelen presentarse las anemias debidas a pérdidas agudas o a invasión medular, las hemolíticas (salvo la reticulocitosis), así como la anemia aplásica. La anemia de las enfermedades inflamatorias crónicas suele tener carácter micro o normocítico, y la mielodisplasia se presentará como anemia normo o macrocítica. El VCM presenta una correlación muy estrecha con el HCM, que informa sobre el contenido medio de hemoglobina de cada eritrocito; por lo tanto, las anemias microcíticas se acompañan siempre de una disminución de la HCM, la cual corresponde al criterio morfológico de hipocromía, y las macrocíticas se asocian a aumento de la HCM. La concentración corpuscular media de hemoglobina (CCMH) es siempre un cálculo matemático a partir del VCM y la HCM, y sus variaciones suelen ser muy pequeñas. Por esto, salvo en algunas situaciones como la esferocitosis hereditaria, que cursan con aumento característico de la CCMH, su utilidad clínica es escasa. 123

7 VCM HCM CHCM RN 1-7días ± ± 25 1año 78 ± 8 26 ± ± años 85 ± 8 27 ± ± 25 mujeres 89 ± 9 30 ± ± 25 hombres 90 ± 9 30 ± ± 25 Tabla 2. Valores normales de los índices eritrocitarios automatizados 2.3 Indice de dispersion eritrocitaria. Como hemos indicado anteriormente, el VCM es el primer dato a evaluar cuando la hemoglobina está baja. Pero es un valor medio, que no nos informa sobre la homogeneidad de la población. El VCM no varía aunque existan importantes dismorfias en la población de hematíes. Existe un parámetro que proporciona el contador automático, que indica el índice de dispersión eritrocitaria o la amplitud bajo la curva de dispersión eritrocitaria (IDE, o ADE, en ingles RDW, red cell distribution width). El valor numérico del ADE no es unánime para todos los laboratorios, así que para evaluarlo es necesario tener en cuenta las referencias que proporciona el analizador. El ADE perfila mejor los distintos subtipos de anemia, clasificados según el VCM (tabla 3) 124

8 VCM VCM normal VCM ADE normal βtalasemia αtalasemia trastorno crónico trastorno crónico alcohol fármacos hepatopatía ADE ferropenia SMD drepanocítica Déficit fólico Déficit B12 A. hemolítica SMD Tabla 3. Anemias según ADE y VCM 2.4 Recuento de reticulocitos. El recuento de reticulocitos, que nos informa de la capacidad regenerativa de la anemia para afrontar la disminución de hemoglobina, es esencial para orientar fisiopatológicamente las anemias. El recuento de reticulocitos se expresa en porcentaje o como valor absoluto. En caso de anemia el porcentaje de reticulocitos, que se refiere al número normal de hematíes, debe ser siempre corregido para el hematocrito del paciente. El índice reticulocitario (IR) es una forma de referirse al hematocrito corregido. Se calcula como: IR = reticulocitos (%) x hematocrito paciente/hematocrito normal x ½.Un IR menor de 2 indica capacidad regenerativa disminuida y un IR de 3 es normal. El valor absoluto de reticulocitos no necesita corrección. En adultos es normal entre 25 y 85 x 10 9 / l, y en los recién nacidos llega a 150 x 10 9 / l. La figura 2 recoge la clasificación fisiopatológica de las anemias. 125

9 1. Anemias regenerativas (reticulocitos aumentados) Pérdidas hemorrágicas agudas Hemólisis corpusculares Alteración de la membrana de los hematíes Déficits enzimáticos Hemoglobinopatías Hemólisis extracorpusculares Fármacos Infecciones Inmunes Mecánicas Hiperesplenismo 2. Anemias arregenerativas (reticulocitos disminuidos) Insuficiencia medular Invasión medular Déficit de factores eritropoyéticos Figura Eritrocitosis La eritocitosis o poliglobulia supone un aumento de la masa eritrocitaria del organismo, medida por dilución radioisotópica, superior a 32 ml/kg en la mujer y a 36ml/Kg en el varón. No todos los aumentos del número de hematíes o de la hemoglobina traducen una verdadera poliglobulia. Como en el apartado de anemias, las variaciones del volumen plasmático influyen decisivamente en los niveles de hemoglobina y de hematocrito. Los valores de hematocrito por encima de los cuales se debe sospechar una poliglobulia son 50% en el varón y 45% en la mujer. Pseudo-poliglubulia es cualquier situación en la que los parámetros del hemograma sugieren eritrocitosis, pero la masa eritrocitaria es normal. Dentro de las eritrocitosis verdaderas, distinguiremos las secundarias, mucho más frecuentes, que se 126

10 deben a estímulo excesivo de la eritropoyesis. Las eritrocitosis primarias no responden a los estímulos fisiológicos de la eritropoyesis. La policitemia vera es un trastorno de la célula madre pluripotencial mieloide, perteneciente al grupo de los síndromes mieloproliferativos crónicos. Su descripción excede los propósitos de este capítulo. 3. Anomalías de la serie granulocitica El número y distribución de los leucocitos varían en las distintas etapas de la vida. La tabla 4 refleja los distintos valores absolutos leucocitarios en el neonato, niño y adulto. Edad Leucocitos Segmentados Eosinofilos Basofilos Linfoscitos Monocitos 1 año 6 años 10 años 21 años Tabla 4. Recuento leucocitario en diversas edades (x10 9 /l) 3.1 Neutropenia Se define como un recuento absoluto de neutrófilos por debajo de 1.5 x 10 9 /l en menores de 10 años, inferior a 1.8 x 10 9 /l en mayores de 10 años en la raza caucasiana, y menor de 1.2 x 10 9 /l en raza negra. La neutropenia es grave si la cifra de neutrófilos está por debajo de 1 x 10 9 /l. 127

11 Ante neutropenias moderadas, se debe repetir el hemograma en 1-2 semanas antes de indicar técnicas diagnósticas más complejas, ya que a menudo se normaliza espontáneamente. Las neutropenias se clasifican etiopatogénicamente en defectos de la producción (congénitos o adquiridos) y defectos de la renovación y distribución de los neutrófilos. En la figura 3 se enumeran estos trastornos. Ante una neutropenia se debe prestar especial atención a los signos propios de infección, como la fiebre, y a datos de la exploración física como visceromegalias, adenopatías o úlceras cutáneas. Defectos de producción adquiridos o Fármacos Quimioterápicos Agranulocitosis inducida por fármacos o Enfermedades medulares ( se acompañan de anomalías resto de series) Leucemias agudas Síndromes mielodisplásicos Anemia aplásica o Déficits nutricionales B12, fólico, cobre Defectos de producción congénitos o Sd Kostmann o disgenesia reticular o disqueratosis congénita o Síndrome de Schwachman-Dianomd-Oski o Neutropenia cíclica o Neutropenia crónica idiopática o benigna Alteración de la distribución o Neutropenia neonatal aloinmune o Neutropenia autoinmune o Neutropenia postinfecciosa o Neutropenia por hiperesplenismo 3.2 Agranulocitosis Figura 3. Diagnóstico diferencial de neutropenia 128

12 Es un trastorno de la producción, que cursa con desaparición selectiva y absoluta de neutrófilos (<0.5 x 10 9 /l). Se origina por reacción idiosincrásica a un fármaco administrado a dosis habituales. Las alteraciones características del hemograma son: cifra de leucocitos normal, con ausencia de neutrófilos. Las series eritroide y plaquetar son normales, y en el frotis se pueden observar ocasionales granulocitos con alteraciones, y a veces plasmocitos. 3.3 Neutrofilia Se define de forma arbitraria como un recuento absoluto de neutrófilos mayor de 7.5 x 10 9 / l. En el neonato el valor medio es de 11 x10 9 /l la primera semana de vida. Los valores mayores de 10x10 9 /l en adultos requieren estudio de patología subyacente. Ante neutrofilia moderada se recomienda repetir el hemograma tras varias semanas antes de iniciar otras pruebas diagnósticas, pues un pequeño porcentaje de la población tiene por definición una cifra algo más alta que la media + dos desviaciones estándar. Por reacción leucemoide se entiende una leucocitosis mayor de 50 x10 9 / l. Se debe siempre confirmar con estudio microscópico de la extensión de sangre periférica. Se detecta neutrofilia y desviación a la izquierda, y es frecuente observar granulación marcada y vacuolas en el citoplasma. 129

13 Según su etiología las neutrofilias se pueden clasificar en primarias, sin causa aparente, y secundarias. Las primarias son más raras; entre ellas está la leucemia mieloide crónica y otros síndromes mieloproliferativos crónicos. Como cuadros hereditarios, cabe citar la neutrofilia hereditaria y la urticaria familiar al frío con leucocitosis. El déficit de factor de adhesión de los leucocitos cursa con leucocitosis persistente e infecciones graves en el neonato. Hay que recordar que, tras un diagnóstico de exclusión, podemos encontrar cuadros de neutrofilia crónica idiopática, asintomática y aislada. Las causas secundarias son con mucho las más frecuentes; la infección es la causa más usual de neutrofilia. Si se asocia con fiebre, hay que sospechar en primer lugar infecciones bacterianas. Las alteraciones metabólicas e inflamatorias de fase aguda como gota, cetoacidosis, hipertiroidismo o conectivopatías cursan también con neutrofilia. Se deben considerar también las situaciones de estrés (ejercicio, parto, postoperatorio, infarto agudo de miocardio ), fármacos (corticoides, litio, heparina, G-CSF) o neoplasias (pulmón, gástrico, renal). Otras causas menos frecuentes de neutrofilia son el golpe de calor, traumatismos, quemaduras o intoxicaciones. 3.4 Linfocitosis El recuento absoluto de linfocitos por encima de 4000x10 9 /l en mayores de 12 años se considera linfocitosis. En niños más pequeños es normal hasta 130

14 8000 linfocitos x10 9 / l. Los linfocitos circulantes se distribuyen como: células T (CD3+): 60-80%; dentro de éstas, son linfocitos T CD4+ cooperadores el 60-70%, y linfocitos T CD8+ supresores el 30-40%. Las células B (CD19+) suponen el 10-20%, y las células NK (CD3-,CD56+) el 5-10% restante. Las entidades más relevantes que cursan con linfocitosis son los síndromes mononucleósicos, en los que existe una proliferación de linfocitos T CD8+ en respuesta a una infección viral, y los síndromes linfoproliferativos crónicos con expresión leucémica. La mayoría de estos últimos son de origen B. Además de los síndromes mononucleósicos, las infecciones subagudas o crónicas son también causa de linfocitosis reactiva; también hay que tener en cuenta en el diagnóstico diferencial de linfocitosis las enfermedades autoinmunes, sarcoidosis, timoma, tabaquismo, hipoesplenia, tumores sólidos y fármacos. La figura 4 representa un algoritmo diagnóstico propuesto para el estudio de las linfocitosis. El examen microscópico de sangre periférica es esencial para descartar un síndrome mononuclear. Ante linfocitosis persistentes debe solicitarse un inmunofenotipo de sangre periférico, que nos informará del posible origen monoclonal del proceso. Si la linfocitosis es policlonal, habrá que descartar causas reactivas de linfocitosis, agudas y crónicas. 131

15 Historia y EF frotis inmunofenotipo sp sd mononuclear policlonal monoclonal agudas crónicas SLPc Figura 4. Algoritmo diagnóstico de linfocitosis. (SLPc: síndromes linfoproliferativos crónicos). 3.5 Linfopenia Se define como la disminución de linfocitos por debajo de 1x10 9 /l. Normalmente se debe a una disminución a expensas de linfocitos T CD4, que son los predominantes en la circulación. La linfopenia es común en pacientes hospitalizados, y muchas veces es secundaria a otras alteraciones. En aproximadamente el 25% de los casos no se llega a conocer su etiología. Existen causas congénitas de linfopenia, que son raras: inmunodeficiencias combinadas, inmunodeficiencias predominantemente de anticuerpos, síndrome de Wiskott-Aldrich, ataxia-teleangiectasia,... Entre las causas adquiridas, la más relevante es el SIDA, pero existen otras muchas situaciones que se acompañan de linfopenia: infecciones, como tuberculosis o fiebre tifoidea; destrucción de linfocitos, por fármacos o 132

16 radiación; pérdida de células linfoides, por obstrucción linfática, insuficiencia cardíaca, o drenaje del conducto torácico; neoplasias como la enfermedad de Hodgkin, o trastornos autoinmunes. Existe una entidad rara, llamada linfocitopenia CD4 idiopática, en la que los linfocitos T CD4 están por debajo de 0.3x10 9 /l en ausencia de infección por VIH. La figura 5 presenta un algoritmo para facilitar el diagnóstico de las linfopenias. Siempre es esencial prestar atención a la anamnesis y a la exploración física, así como al resto de series del hemograma; un estudio de las subpoblaciones linfocitarias y de las inmunoglobulinas dará idea de la situación de inmunodepresión del paciente. Tras descartar infección por HIV, los datos de la historia clínica nos orientarán hacia otras causas adquiridas de linfopenia. Historia y EF hemograma frotis sanguíneo Estudio poblaciones linfocitarias cuantificación Igs anemia aplasica otras causas rcto CD4 bajo inmunodeficiencias congénitas serología HIV pos neg linfopenia CD4 idiopática Figura 5. Algoritmo diagnóstico de linfopenia. 133

17 3.6 Monocitosis. Se refieren a un recuento absoluto de monocitos mayor de 1000 x10 9 /l. Casi siempre son secundarias. Obligan a descartar infecciones subagudas o crónicas, colagenosis, enfermedades granulomatosas y tumores. Causas primarias hematológicas de monocitosis son las leucemias monoblástica y mielomonocítica agudas, y la leucemia mielomonocítica crónica. 3.7 Eosinofilia y basofilia La aparición de esosinofilia (más de 500 x10 9 /l) debe orientar la búsqueda a afecciones alérgicas, uso de fármacos, enfermedades parasitarias, colagenosis y tumores. El síndrome hipereosinófilo primario es un trastorno poco frecuente, que se diagnostica tras exclusión de las causas secundarias. La basofilia es rara; suele obedecer a enfermedades alérgicas o a síndromes mieloproliferativos. 4. Alteraciones de las plaquetas. 4.1 Trombopenia Se define como un descenso del recuento de plaquetas por debajo de 150 x10 9 / l. Se empieza a considerar de relevancia clínica si disminuyen por debajo de 100 x10 9 / l. Es importante determinar el riesgo hemorrágico, que es alto si las plaquetas son menores de 20 x10 9 / l, y buscar hemorragias mucosas o la asociación con otras alteraciones hemostáticas. Antes de iniciar el estudio siempre se debe descartar una pseudotrombopenia debida 134

18 al EDTA, mediante la observación de la extensión de sangre periférica y la determinación en sangre con citrato y heparina. Sus causas congénitas son raras; dentro de las adquiridas, se distinguen centrales y periféricas. Las centrales pueden deberse a afección de la hemopoyesis de forma global (aplasia medular, hemopatías malignas, síndromes mielodisplásicos ) o aislada : afección megacariocítica (trombocitopenia amegacariocítica) e infecciones. Las causas periféricas de trombopenia son las más habituales. Dentro de éstas, separaremos las inmunes (púrpura trombopénica inmune, asociada a infecciones, inducida por fármacos, trombocitopenia neonatal aloinmune ) de las no inmunes, secundarias a consumo, hiperesplenismo, destrucción o pérdida de plaquetas, como en las hemorragias graves. 4.2 Trombocitosis Se considera trombocitosis un recuento de plaquetas mayor de 450 x10 9 /l. Deben tenerse en cuenta en primer lugar las causas secundarias, que son las más frecuentes. Entre ellas están la ferropenia, hemorragia grave, ausencia de bazo, cirugía, enfermedades crónicas o tumores. La trombocitemia esencial es una enfermedad de la célula madre pluripotencial mieloide, y puede verse complicada por fenómenos trombóticos o hemorrágicos. Sin embargo, las trombocitosis secundarias no suelen ocasionar problemas de hemostasia. 135

19 5. Referencias Bibliográficas. MA Sanz, E Carreras. Manual Práctico de Hematología Clínica. Ed Antares PW Marks, B. Glader. Approach anemia in the adult and child. En: Hoffman. Hematology, Basic Principles and Practise. 4ª ed MC Dinauer,TD Coates. Disorders of phagocyte function and number. En: Hoffman. Hematology, Basic Principles and Practise. 4ª ed TJ Kipps. Lymphocytosis and lymphocytopenia. En :Williams. Hematology.6ª ed BS Coller, PI Schneiderman. Clinical evaluation of hemorrhagic disorders. En: Hoffman. Hematology, Basic Principles and Practise. 4ª ed L Boxer, DC Dale. Neutropenia: causes and consequences. Semin Hematol 2002; 39:

20