Casos Clínicos. Dr. Mario Beretta Servicio de Medicina Nuclear Asociación Española 1ª Socorros Mutuos Montevideo - Uruguay.

Transcripción

1 Casos Clínicos Dr. Mario Beretta Servicio de Medicina Nuclear Asociación Española 1ª Socorros Mutuos Montevideo - Uruguay mberettab@gmail.com

2 CASO CLINICO 1 P.H. 57 años - Sexo masculino FACTORES DE RIESGO CV: Dislipemia?. Stress. Sedentarismo. Ant. Familiares HISTORIA: Dolor torácico frente a exposición al frío 6 meses de evolución ECG y ECO basales normales PEG normal

3 ECG BASAL

4 Cual es la probabilidad de enfermedad coronaria? A) BAJA B) INTERMEDIA C) ALTA

5 Que prueba usaría para el diagnóstico? A) REPETIR ERGOMETRÍA B) REALIZAR ECO ESTRES C) REALIZAR ESTUDIO DE PERFUSIÓN

6 Si opta por Medicina Nuclear Que tipo de estrés indica? A) PRUEBA DE ESFUERZO B) TEST DE DIPIRIDAMOL C) ESTIMULO CON DOBUTAMINA

7 ERGOMETRIA : PROTOCOLO DE BRUCE MODIFICADO CICLOERGÓMETRO Tiempo Carga F.C. P.A. Observación Basal / / /110 Angor-Disnea PE I /100 Angor 1 90 Angor leve 3 78 ST: descenso de 1,5 mm en V5

8 E C G E R G O M E T R I A

9 ESF ESF ESF

10 El estudio de perfusión es? A) NORMAL B) DUDOSO C) DEFINITIVAMENTE ANORMAL

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13 Elementos de Alto Riesgo los Estudios de Perfusión Miocárdica Defecto reversible extenso de más de un territorio vascular. Defecto reversible moderado o severo en el territorio de la DA. Dilatación transitoria del ventrículo izquierdo. Aumento de la captación pulmonar del trazador (Sestamibi o Talio) Caída de la fracción de eyección en el post estrés 10 % Visualización anormal del ventrículo derecho en ausencia de hipertensión pulmonar, EPOC, valvulopatías o cardiopatía congénita.

14 Relación entre desnivel ST - edad - defectos de perfusión y enf. de múltiples vasos N = 383 Ptes. 100 % 80 ENF. MÚLT. VASOS > 58 < 58 ST + ST + >58 < 58 ST - ST - > 1 DEFECTO 1 DEFECTO NO DEFECTOS Pollock SG et al; Am J Med 1991;90:

15 Que conducta adoptaria? A) TRATAMIENTO MEDICO B) REALIZAR CACG C) CORREGIR FACTORES DE RIESGO

16 CACG

17 Post ATC

18 CASO CLINICO 2 MA 62 años - Sexo femenino FACTORES DE RIESGO CV: HTA. Stress. Obesidad IMC 32. Sedentarismo. Ex tabaquista HISTORIA: Ingresa por edema agudo de pulmón y FAP con descenso del ST en cara lateral y angor MEDICACION: Amiodarona, Lasix, Diltiazem y AAS

19 Cual es la probabilidad de enfermedad coronaria? A) BAJA B) INTERMEDIA C) ALTA

20 Que prueba usaría para el diagnóstico de cardiopatía coronaria? A) ERGOMETRÍA B) ESTUDIO DE PERFUSIÓN C) ECO ESTRÉS DOBUTAMINA

21 Si opta por un EPM que tipo de estrés indica? A) PRUEBA DE ESFUERZO B) TEST DE DIPIRIDAMOL C) TEST COMBINADO ESFUERZO + DIPIRIDAMOL D) ESTIMULO CON DOBUTAMINA

22 TEST DE DIPIRIDAMOL PROTOCOLO: 0,56 mg/kg + 0,28 mg/kg Tiempo Farmaco Dósis mgs Basal /75 1 Dipi 11, / , /65 F.C. P.A. mmhg Observación 3 11, /70 CEFALEA 4 11, /60 CALOR 6 99m Tc MIBI 25 mci /60 8 Aminofil 240 mg / /70 ST: Sin cambios en V5

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26 El estudio de perfusión es? A) NORMAL B) DUDOSO C) DEFINITIVAMENTE ANORMAL

27 El resultado del estudio de perfusión determina: A) RIESGO BAJO B) RIESGO INTERMEDIO C) RIESGO ALTO

28 Relación entre tamaño del defecto de perfusión (Mibi-dipiridamol) y tasa anual de eventos cardíacos - hospitalización % Severo Moderado Leve Normal TOTAL Hospitalización Eventos cardíacos 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 EPM p < Normal Múltiples defectos Redistrib. y/o capt. pulmonar Heller GV et al: J Am Coll Cardiol 1995;26:

29 Que conducta adoptaría? A) TRATAMIENTO MEDICO B) REALIZAR CACG C) NUEVO ESTUDIO FUNCIONAL LUEGO DE CARDIOVERSIÓN

30 CACG

31 CACG

32 Causas de Falsos Positivos de los Estudios de Perfusión Miocárdica Variantes Normales Rotación cardíaca Adelgazamiento apical Engrosamiento apical Hipertrofia asimétrica del VI Vasoespasmo (Síndrome X) Artefactos Técnicos Atenuación mamaria Atenuación diafragmática Movimiento de paciente en la adquisición Interposición de asa intestinal Errores en el eje de rotación Falla en la uniformidad del detector

33 Causas de Falsos Positivos de los Estudios de Perfusión Miocárdica Defectos verdaderos de perfusión Vasoespasmo coronario BCRI Prolapso válvula mitral Estenosis coronaria leve < 50 % Puentes musculares miocárdicos Miocardiopatía hipertrófica Miocardiopatía chagásica

34 CASO CLINICO 3 59 años - Sexo masculino FACTORES DE RIESGO CV: Diabetes tipo II, HTA, Dislipemia, Sobrepeso Sedentarismo, Stress HISTORIA: Ingresa por dolor torácico prolongado Sin alteraciones enzimáticas ni ECG MEDICACION: Heparina de bajo peso molecular, AAS, NTG transdermica

35 Que prueba usaría para el diagnóstico de isquemia? A) ERGOMETRÍA B) ESTUDIO DE PERFUSIÓN C) ECO ESTRÉS DOBUTAMINA

36 Si opta por un EPM que tipo de estrés indica? A) PRUEBA DE ESFUERZO B) TEST DE DIPIRIDAMOL C) ESTIMULO CON DOBUTAMINA

37 TEST DE ESFUERZO + DIPIRIDAMOL Protocolo de Bruce modificado + 0,56 mg/kg Tiempo Carga Kgm Basal / / / /110 F.C. P.A. mmhg Observación /110 Dipi 66,64 mgrs 6 99m Tc MIBI /60 PE /105 ST: Sin cambios en V5

38 T E S T E S F U E R Z O + D I P I

39 ESF+DIPI ESF+DIPI ESF+DIPI

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41 El estudio de perfusión es? A) NORMAL B) LEVEMENTE ANORMAL C) DEFINITIVAMENTE ANORMAL

42 Que riesgo determina? A) BAJO B) INTERMEDIO C) ALTO

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44 ESV 36 ml EF 55% FEVI ESTRES ESV 26 ml EF 63% FEVI REPOSO

45 Con la nueva información que riesgo determina? A) BAJO B) INTERMEDIO C) ALTO

46 Con estos nuevos datos que conducta adoptaría? A) TRATAMIENTO MEDICO B) REALIZAR CACG C) ALTA CON MEDICACIÓN

47 CACG

48 Causas de Falsos Negativos de los Estudios de Perfusión Miocárdica Bajo nivel de esfuerzo Escaso tiempo de mantenimiento del nivel de esfuerzo Lapso excesivo entre la inyección y adquisición del estudio (201Tl) Circulación colateral funcionalmente eficaz Enfermedad de 3 vasos Isquemia balanceada Interposición de asas intestinales Extravasación del trazador Observador poco experiente con interpretación errónea

49 Valor Pronóstico Incremental de FEVI y VFS Post- Stress Gated Spect Tasa de muerte cardíaca anual % VFS > 70 ml VFS 70 ml p < ,6 0,5 45 FEVI p < ,9 1,7 < 45 Tali Sharir et al Circulation 1999;100:

50 GRACIAS POR SU ATENCIÓN

51 Defecto de perfusión parcialmente reversible severo anterior, lateral y posteroinferior IM lateral con isquemia peri-infarto

52 Viabilidad miocárdica significativa de cara anterior y región lateroapical R e p o s o N i t r i t o s