BOLETÍN EPIDEMIOLÓGICO DE CASTILLA-LA MANCHA SEPTIEMBRE 2004/ Vol.16 /Nº 35

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1 BOLETÍN EPIDEMIOLÓGICO DE CASTILLA-LA MANCHA SEPTIEMBRE 2004/ Vol.16 /Nº 35 ESCHERICHIA COLI 0157:H7 ASOCIADO A UN ZOO PARA NIÑOS TRANSMISIÓN SECUNDARIA, INFECCIÓN ASINTOMÁTICA Y EXCRECCIÓN PROLONGADA DE LA BACTERIA EN CLASE (I)* Introducción El 10 de noviembre de 2003 dos unidades de salud pública declararon al British Columbia Centre for Disease Control (BCCDC) cinco casos confirmados por laboratorio Y dos casos clínicos de infección por Escherichia coli O157:H7 asociados a dos excursiones educativas de escolares y preescolares a una granja escuela local. La principal atracción de la granja era el campo de calabazas. Había además un zoológico para niños. Los zoológicos infantiles se han relacionado con brotes de infección por E. coli O157:H7 (1-3). Teniendo en cuenta la asociación epidemiológica que existía entre todos los casos y la granja visitada, la investigación conjunta llevada a cabo por el BCCDC y las unidades de salud local debía verificar si las infecciones fueron consecuencia del contacto con los animales del zoológico infantil. Esta investigación tenía como objetivo verificar el origen del brote, determinar su extensión e identificar las actividades o las conductas que influyeron en el riesgo de infección. Método Inspección de la granja: la granja fue inspeccionada el 10 de noviembre de Se obtuvo una muestra reciente de heces de una cabra y otra más antigua de origen desconocido que había sido recogida en un cercado donde había cabras y ovejas. Se tomaron igualmente muestras de tierra, de calabazas y de agua. Investigación de laboratorio: Se enviaron muestras de heces a los laboratorios locales. Las cepas de E. coli O157:H7 aisladas fueron serotipadas y se investigó la presencia y producción de verotoxinas por reacción en cadena de la polimerasa y/o la prueba de detección de verotoxina, y la Sección de de Digestivo del Servicio de Laboratorio del BCCDC efectuó un subtipado mediante electroforesis en campo pulsado (PFGE). Se consideró que los patrones electroforéticos que no podían distinguirse unos de otros procedían de la misma cepa. Las muestras procedentes de animales y del medio ambiente fueron directamente inoculadas en un medio de cultivo enriquecido para E. coli O157:H7. La calabaza fue sembrada en 200 cc de medio de cultivo en una gran bolsa adaptada para separar los trozos. Después de la incubación la E. coli O157:H7 fue purificada a partir del medio de cultivo utilizando una técnica de separación inmunomagnética (Dynabeads anti E. coli O157:H7, Dynal ASA, Oslo, Norvège) antes de ser depositada sobre una placa revestida de gel de Mackonkey que contiene sorbitol). Las colonias sospechosas fueron aisladas, confirmadas por métodos bioquímicos clásicos y sometidos a un análisis mediante PFGE. Búsqueda de casos; los encargado de la granja proporcionaron un listado de escolares y preescolares que habían visitado la granja. Se enviaron cartas a las personas que habían cuidado a los niños en estos centros, se les pedía que comunicaran a las autoridades sanitarias locales si sus niños sufrían diarrea después de la excursión y que contactaran con su médico ante cualquier problema. Los inspectores de salud pública utilizaron un formulario de declaración de los casos para recoger los datos demográficos, y los datos sobre la exposición y los síntomas de todos los casos declarados a las autoridades de salud pública.

2 Investigación epidemiológica: los casos fueron clasificados como casos confirmados por laboratorio o clínicos y como casos primarios o secundarios. Los casos confirmados por laboratorio estaban asociados epidemiológicamente con la granja y se había producido aislamiento de E. coli O157:H7 en heces. Los casos clínicos tenían asociación epidemiológica con la granja y presentaron diarrea o diarrea sanguinolenta después del 1 de octubre de Debido a la circulación concomitante de un virus que ocasionaba síntomas respiratorios y gastrointestinales en la población general las personas que referían vómitos y/o síntomas respiratorios sin diarrea sanguinolenta fueron excluidas de la definición clínica de caso. Se definió caso primario como un caso confirmado por laboratorio o un caso clínico que había desarrollado síntomas en los ocho días que siguieron a la visita de la granja. Los casos secundarios fueron definidos como casos confirmados por laboratorio o clínicos que o bien no habían visitado la granja o bien experimentaron síntomas después de los ocho días que siguieron a la visita de la granja, y que refirieron contacto estrecho con un caso primario o estaban en la misma clase que un caso primario. Se efectuó un estudio de casos y controles anidados en una cohorte para determinar los comportamientos o las actividades asociadas a la infección por E. coli O157:H7. Como un buen número de niños que habían visitado la granja eran muy pequeños se pidió a sus profesores y cuidadores que proporcionaran información sobre las actividades en la excursión y las practicas de lavado de manos. Los datos que figuraban en los cuestionarios de la declaración de los casos y los destinados a los profesores se introdujeron en una base de datos EpiData 2. 1b (4). Los análisis se efectuaron con la ayuda de EpiInfo 6.0d (5). Se realizó un análisis descriptivo de frecuencias para determinar las características demográficas de los casos y los síntomas que presentaron. Cada caso asociado a una clase que había visitado la granja fue incluido en esa clase. El número de casos asociados a cada clase fue calculado y las clases se clasificaron en dos categorías: tener una enfermedad primaria o no. Las actividades y las exposiciones de las clases enfermas se compararon con las clases no enfermas con la ayuda de un test de chi cuadrado, odds ratios, test exacto de Fisher, t de Student y test H de Kruskal-Wallis. El análisis estratificado permitió investigar la presencia de factores de confusión o interacciones. Resultados La granja estuvo abierta al público desde el 1 de octubre de Las actividades ofrecidas a los grupos incluían una presentación sobre las calabazas, un paseo en carreta por el campo de calabazas, recogida de calabazas, visita a una exposición de calabazas, juegos en un viejo barco de madera y la visita a un recinto con cabras, ovejas, patos y conejos. Se construyeron dos baños temporales para el mes de octubre. Había instalados distribuidores de desinfectantes para las manos a base de alcohol en los baños; estaba sin embargo situado a demasiada altura sobre la pared interior, fuera del alcance de algunos niños. No había agua corriente ni otra posibilidad de lavar o desinfectar las manos y no había recomendaciones de lavado de manos. La muestra de heces de la cabra fue positiva a E. coli O157:H7 y presentaba el mismo patrón electroforético que los casos humanos confirmados en laboratorio. Ningún otro agente etiológico fue identificado en las muestras de heces de animales; los exámenes virológicos y parasicológicos rutinarios fueron negativos. Setenta y dos estudiantes, cuidadores y contactos estrechos declararon síntomas a las autoridades sanitarias. De ellos 44 respondían a la definición de caso, ocho eran casos confirmados por laboratorio y 36 casos clínicos. Se tomaron muestras de otro niño que no tenía síntomas pero cuyos padres y hermanos si habían manifestado. Esta muestra fue positiva a E. coli O157:H7 y el niño fue considerado como un caso asintomático confirmado por laboratorio. De los 45 casos, 26 (58%) eran casos primarios y 19 (42%) casos secundarios. Las fechas de aparición de los síntomas se encontraban entre el 15 de octubre y el

3 8 de diciembre, con un pico registrado entre el 27 y el 31 de octubre (figura 1). Todos los casos se asociaron epidemiológicamente a la granja: 38 estaban asociados a las salidas escolares, seis habían visitado la granja con su familia y un caso visitó la granja con un club social. La edad de los casos se situaba entre 1 y 39 años, la mediana era de 5 años. Veinticuatro casos (53%) eran mujeres. Cuarenta y cinco casos (98%) refirieron haber sufrido diarrea; ocho de ellos (seis casos confirmados por laboratorio y dos casos clínicos) refirieron diarrea sanguinolenta. Otros síntomas notificados fueron dolor abdominal (60%), fiebre (29%), vómitos (2%) y nauseas (2%). Figura 1.- curva epidémica: casos primarios y secundarios de infección por E. coli O157:H7 asociados con la visita a una granja escuela entre octubre y diciembre de Casos secundarios Casos primarios Número de casos Oct 12 Oct 14 Oct 16 Oct 18 Oct 20 Oct 22 Oct 24 Oct 26 Oct 28 Oct 30 Oct 1 Nov Fecha de inicio de sintomas 3 Nov 5 Nov 7 Nov 9 Nov 11 Nov 13 Nov 15 Nov 17 Nov 19 Nov 21 Nov 23 Nov 25 Nov 27 Nov 29 Nov 1 Dic 3 Dic 5 Dic 7 Dic 9 Dic Cincuenta tres clases escolares de niños de guardería y 119 grupos de escolares (3.851 estudiantes y 1747 alumnos) visitaron la granja como actividad escolar entre el 7 y el 31 de octubre. Los profesores y los cuidadores de guarderías de todas las clases respondieron a la encuesta telefónica, siendo la tasa de respuesta del 100%. Los participantes de 15 clases (8,7%) declararon síntomas a las autoridades sanitarias y respondían a la definición de caso primario. El número de casos asociados a cada una de estas clases variaba de uno a siete (mediana = 2). Todas las clases referían haber paseado en carreta y haber recogido calabazas. No se observaron diferencias significativas entre las clases afectadas y las no afectadas en cuanto a la probabilidad de haber asistido a la presentación sobre calabazas, de haber visitado el zoológico infantil, de haber jugado en el barco, de haber comido durante la visita a la granja o de haber visitado los baños (tabla 1). Las clases con niños enfermos no tenían significativamente mayor o menor probabilidad de haberse lavado o desinfectado las manos (en la granja, al volver al colegio o en otro momento) que las clases sin niños enfermos. Seis (40%) de las clases afectadas y 77 (49%) de las no afectadas habían comido en el campo de calabazas y visitado el zoológico infantil. La muestra era demasiado pequeña para poder determinar si la enfermedad estaba significativamente asociada al orden en que realizaron la comida y la visita al zoológico, tanto si se había tenido en cuenta el lavado de manos como si no. (tabla 1).

4 Tabla 1.- Actividades en los grupos con enfermedad y sin enfermedad Enfermedad en las clases Si(n=15) No(n=157) n % n % Asistieron a la exposición de calabazas Si 14 8, ,8 No 1 50,0 1 50,0 Visitaron la granja escuela Si 13 8, ,8 No 1 11,1 8 88,9 Jugaron en el barco Si 4 5, ,1 No 11 11, ,9 Utilizaron los lavabos Si 6 9, ,6 No 5 6, ,8 Comieron Si 8 8, ,2 No 7 9, ,8 n=6 n=77 Momento de la comida Antes de la visita al recinto de animales Durante la visita al recinto de 2 50,0 2 50,0 animales Después de la visita al recinto de 1 2, ,7 animales RC=0,09(0,00-3,57),P=0,167 RC=0,71(0,08-16,62),P=0,552 RC=0,50(0,13-1,83),P=0,247 RC=1,57(0,39-6,38),P=0,537 RC=0,95(0,29-3,12),P=0, , ,7 Chi cuadrado no valido La media de alumnos, cuidadores adultos y participantes en general de las clases afectadas era significativamente mayor que la de las clases no afectadas. Las razones medias estudiantes/adultos en las clases no diferían de forma significativa. El número medio de participantes en las excursiones no estaba asociado al orden entre la comida y la visita al zoológico ni a las prácticas de lavado/desinfección de las manos. La distribución de los alumnos de las clases afectadas y no afectadas según el curso no difería de forma significativa pero parecía haber una tendencia estadísticamente no significativa según la cual las clases de niños más pequeños tenían un mayor número de alumnos enfermos (tabla 2). El grupo de edad estaba significativamente asociado al orden en que realizaron la comida y la visita al zoológico (chi cuadrado = 7,85, p = 0,020). De las clases que había visitado el zoológico y habían comido en la granja los más pequeños tenían mas probabilidad de haber comido durante o después de su visita al zoológico infantil (14 (74%) grupos de guardería, 17 (47%) grupos de guarderías de niños más pequeños y 9 (32%) grupos de primaria). Sin embargo aunque se tuvo en cuenta el grupo de edad no se observó ninguna diferencia estadísticamente significativa entre las clases enfermas y las no enfermas según el orden en que se realizaron la comida y la visita al zoológico. El grupo de edad de los alumnos no estaba asociado a las prácticas de lavado/desinfección de las manos ni el número de participantes en la salida educativa.

5 Tabla 2.- Enfermedad en las aulas según el curso y el número de participantes Enfermedad en las clases Si(n=15) No(n=157) Curso n % n % Grupos de centros de día para = , ,1 años Guardería ,2 Grado 1º a 3º 3 5, ,1 Grado 4º a 7º 0 0, ,0 Grupos de centros de día para = 14 años * 0 0, ,0 Guardería grado 7º* 0 0, ,0 Chi cuadrado para tendencia lineal =2,22,p=0,136 Nº medio de participantes Alumnos 29,2 21,7 H de Kruskal-Wallis p=0,004 Adultos 14,7 9,9 H de Kruskal-Wallis p=0,032 Alumnos+adultos 43,9 31,6 H de Kruskal-Wallis p=0,002 Razón alumnos/adultos 2,6 2,5 H de Kruskal-Wallis p=0,982 * No se incluye en el análisis mediante prueba de chi cuadrado *Traducido de CCDR & RMTC. 15 de octubre de Volumen 30. Número 20 Bibliografía. 1.Gage R, Crielly MS, Baysinger M et coll. Outbreaks of Escherichia coli O157:H7 infections among children associated with farm visits Pennsylvania and Washington, MMWR 2001; 50(15): Helwig D. E. coli outbreak linked to fall fair. CMAJ 2000; 162(2): Payne CJ, Petrovic M, Roberts RJ et coll. Vero cytotoxin-producing Escherichiacoli O157 gastroenteritis in farm visitors, North Wales. Emerging Infect Dis 2003; 9(5): Lauritsen JM, Bruus M, Myatt MA. EpiData (version 2). A comprehensive tool for validated entry and ocumentation of data. The EpiData Association, Odense Denmark, URL: ttp:// 5. Centers for Disease Control and Prevention, USA &World Health Organization, Geneva, Switzerland. EpiInfo 6 (version 6.04d). janvier URL: ttp:// 6. Chin J, éd. Control of communicable diseases manual. 17e éd.washington, DC: American Public Health Association, Galanis E, Longmore K, Hasselback P et coll. Enquête sur une éclosion due à E. coli O157:H7 à Brooks (Alberta), juin-juillet 2002 : rôle des cas occultes dans la propagation de l'infection dans une garderie. RMTC 2003; 29: Communicable Disease Control Branch & Environmental Control Branch, Department of Human Services, Government of South Australia. Petting zoo infection control guideline: for petting zoo operators, education and childcare services and environmental health officers. février URL: ttp:// Visité le 2 septembre Ohio Department of Agriculture & Ohio Department of Health. Voluntary guidelines for animal exhibitions in Ohio. avril URL: ttp:// Visité le 2 septembre The Middlesex-London Health Unit. An E. coli O157:H7 outbreak associated with an animal exhibit: Middlesex-London Health Unit investigation and recommendations URL: ttp:// asp?id=859. Visité le 2 septembre COMENTARIOS EPIDEMIOLÓGICOS SEMANALES (Semana 35, del 29 de agosto al 4 de septiembre de 2004) BROTES EPIDÉMICOS: Durante la presente semana se han declarado dos brotes de TIA, uno en Mora (Toledo) y el otro en Corral de Calatrava (Ciudad Real). ENFERMEDADES DE DECLARACIÓN INDIVIDUALIZADA Y URGENTE: Durante esta semana no se ha notificado ningún caso de enfermedad meningocócica.

6 TABLA I.- CASOS NOTIFICADOS DE CIERTAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES. CASTILLA-LA MANCHA. AÑO=2004 ENFERMEDAD CIE-OMS 9ª-Rev. SEMANA = 35 MEDIANA CASOS SEMANALES CASOS ACUMULADOS SEMANAL ACUMULADA F.TIFOIDEA Y PARATIFOIDEA DISENTERÍA BACILAR GRIPE TUBERCULOSIS RESPIRATORIA SARAMPIÓN RUBEOLA VARICELA CARBUNCO BRUCELOSIS HIDATIDOSIS F.EXANTEMÁTICA MEDITERRÁNEA SÍFILIS INFECCIÓN GONOCÓCICA ; ENFERMEDAD MENINGOCÓCICA PAROTIDITIS TOSFERINA HEPATITIS A HEPATITIS B HEPATITIS VIR. OTRAS LEGIONELOSIS MENINGITIS TUBERCULOSA OTRAS TUBERCULOSIS NEUMONÍA ; , (excluidas y 482.8) ENFERMEDAD TABLA II.- CASOS NOTIFICADOS DE ENFERMEDADES DE BAJA INCIDENCIA. CASTILLA-LA MANCHA CIE-OMS 9ª-Rev. CASOS ACUMULADOS ENFERMEDAD CIE-OMS 9ª-Rev. CASOS ACUMULADOS DIFTERIA FIEBRE AMARILLA LEPRA PESTE PALUDISMO TIFUS EXANTEMÁTICO POLIOMIELITIS BOTULISMO RABIA RUBEOLA CONGÉNITA TÉTANOS SÍFILIS CONGÉNITA TRIQUINOSIS TÉTANOS NEONATAL CÓLERA ENF.INVASIVA POR HIb 038.4;041.5;320.0; 464.0;

7 TABLA III.- CASOS NOTIFICADOS DE CIERTAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES. DISTRIBUCIÓN PROVINCIAL. AÑO=2004 ENFERMEDAD SEMANA = 35 ALBACETE CIUDAD REAL CUENCA GUADALAJARA TOLEDO SEMANA ACUM. SEMANA ACUM. SEMANA ACUM. SEMANA ACUM. SEMANA ACUM. F.TIFOIDEA Y PARATIFOIDEA DISENTERÍA BACILAR GRIPE TUBERCULOSIS RESPIRATORIA SARAMPIÓN RUBEOLA VARICELA CARBUNCO BRUCELOSIS HIDATIDOSIS F.EXANTEMÁTICA MEDITERRÁNEA SÍFILIS INFECCIÓN GONOCÓCICA ENFERMEDAD MENINGOCÓCICA PAROTIDITIS TOSFERINA HEPATITIS A HEPATITIS B HEPATITIS VIR. OTRAS LEGIONELOSIS MENINGITIS TUBERCULOSA OTRAS TUBERCULOSIS NEUMONÍA TABLA IV.- EVALUACIÓN DEL ABSENTISMO EN LA DECLARACIÓN. AÑO=2004 SEMANA=35 PROVINCIA MUNICIPIOS SIN DECLARACIÓN HABITANTES SIN DECLARACIÓN SEMANA ACUMULADO SEMANA ACUMULADO NÚMERO (%) NÚMERO (%) NÚMERO (%) NÚMERO (%) ALBACETE 9 9, , , ,0 CIUDAD REAL 13 11, , , ,5 CUENCA 20 8, , , ,7 GUADALAJARA 66 22, , , ,7 TOLEDO 1 0, , , ,5 CASTILLA-LA MANCHA , , , ,8

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