COMO AFILIARSE A LA EPS Régimen Contributivo

Transcripción

1 COMO AFILIARSE A LA EPS Régimen Contributivo EL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO DE SALUD es un conjunto de normas que rigen la vinculación de los individuos y las familias al Sistema General de Seguridad Social en Salud, cuando tal vinculación se hace a través del pago de una cotización, individual y familiar, o un aporte económico previo financiado directamente por el afiliado o en concurrencia entre éste y su empleador. En qué consiste la Afiliación? Según la ley, toda persona tiene derecho a los servicios de salud prestados por una entidad promotora de salud privada o pública. Es posible vincularse a salud por medio del modelo de aseguramiento, mediante el sistema del régimen contributivo en el cual están vinculados todos los empleados y empleadores con capacidad de pago, y quienes hacen un aporte mensual para el pago de salud. Es un deber de todo empresario o empleador afiliar a sus trabajadores a una Entidad Pro motora de Salud (EPS). Por otra parte, es un derecho del empleado escoger la EPS de su agrado o conveniencia. Quiénes pueden afiliarse a HUMAN HEART EPS? Al plan obligatorio de salud de HUMAN HEART EPS se pueden afiliar todas las personas de nacionalidad colombiana o extranjera, residentes en Colombia, vinculadas con un contrato laboral vigente, empleados jubilados, pensionados por (jubilación, vejez, invalidez), y trabajadores independientes tanto del sector público como del sector privado con sus respectivas personas a cargo: Esposa (o) o compañera (o) permanente Los hijos menores de dieciocho (18) años que dependan económicamente del afiliado. Los hijos de cualquier edad si tienen incapacidad permanente y dependen económicamente del afiliado. Los hijos entre los dieciocho (18) y los veinticinco (25) años, cuando sean estudiantes de tiempo completo y dependan económicamente del afiliado. Los hijos del cónyuge o compañera o compañero permanente del afiliado que sean menores de 18 años, que dependan económicamente del afiliado. Los padres que dependan económicamente del cotizante. Padres y otros familiares hasta tercer grado de consanguinidad que dependan económicamente del cotizante pagando UPC adicional. A falta de cónyuge o de compañera o compañero permanente y de hijos, los padres del afiliado que no estén pensionados y dependan económicamente de éste. Menores de 12 años sin parentesco pueden afiliarse con pago de UPC adicional que dependa del cotizante

2 Importante: La LEY 100 define como obligatorio: Ambos esposos o compañeros permanentes, deben estar en la misma EPS aunque los dos sean cotizantes. Todo el grupo familiar básico (cotizantes y beneficiarios) deben estar afiliados en una sola EPS y debe ser la misma para todo el grupo familiar. No se debe estar afiliado a más de una EPS y o régimen de manera simultánea. CÓMO SE HACE Quién tramita la afiliación? Para afiliarse al Plan Obligatorio de HUMAN HEART EPS, deberá diligenciar el formulario de solicitud de afiliación (FIRC001 o FIRC002) y adjuntar los documentos correspondientes de acuerdo a su tipo de afiliación. El trámite de afiliación deberá realizarlo con alguno de nuestros asesores en las oficinas regionales. Quién realiza el pago o aporte? En caso de ser trabajador el aporte deberá efectuarlo el empleador, si el usuario es independiente deberá ser él quien realice el aporte. Cómo se va a cotizar? La cotización en salud para la vigencia 2012 es de 12.5% del ingreso base de cotización. Los trabajadores vinculados mediante contrato laboral cotizan el 4% y los empleadores el 8.5% restante. Los pensionados cotizan el 12% y los trabajadores independientes asumen la totalidad de la cotización el 12.5%. Cómo acceder a nuestros servicios? Una vez hecha la afiliación el usuario quedará inscrito y durante el primer mes tendrá acceso a servicios de primer nivel y atención inicial de urgencias. Después de dicho periodo el afiliado podrá tener acceso a todos nuestros servicios previo pago de las cotizaciones obligatorias DEFINICIONES Afiliados: Son las personas cubiertas por el Sistema General de Seguridad Social en Salud, a través del régimen contributivo, subsidiado o régimen de excepción. Son de dos clases: Cotizantes: Afiliados con capacidad de pago. Cuando son trabajadores dependientes aportan de sus ingresos laborales el 4% y los empleadores el 8.5%. Los pensionados cotizan el 12% y los trabajadores independientes asumen la totalidad de la cotización el 12.5%.

3 Beneficiarios: Afiliados que no aportan cotización, pero están cubiertos por el Sistema General de Seguridad Social en Salud en su condición de miembros de un núcleo familiar por su parentesco y/o dependencia económica de un afiliado cotizante. AFILIACIÓN DE UNA PERSONA AL SISTEMA. TRABAJADOR INDEPENDIENTE. Selecciona libremente la EPS a la que desea afiliarse, diligencia el formato de afiliación respectivo con sus datos personales y los de los miembros del grupo familiar con derecho a ser inscritos como beneficiarios, lo firma bajo la gravedad de juramento y lo presenta ante la oficina de afiliación de la EPS seleccionada. Simultáneamente adelanta los trámites referidos al Sistema de Presunción de ingresos (SEI) TRABAJADOR DEPENDIENTE. Selecciona libremente la EPS, diligencia el formato de afiliación con sus datos personales y los de sus familiares con derecho a ser inscritos, lo firma y lo entrega al empleador para el trámite ante la Entidad Promotora de Salud. Quiénes deben afiliarse obligatoriamente al Régimen Contributivo? Todas las personas vinculadas a través de un contrato de trabajo, los servidores públicos, los pensionados y jubilados y los trabajadores independientes con capacidad de pago. Como cotizantes: Los Nacionales o extranjeros, residentes en Colombia, vinculados mediante Contrato de Trabajo que se rija por las leyes colombianas. Los servidores públicos. Los pensionados o jubilados tanto del sector público como del sector privado. Los trabajadores independientes y los rentistas, los propietarios de las empresas y en general todas las personas naturales residentes en el país, que no tengan vínculo contractual y reglamentario con algún empleador y cuyos ingresos mensuales sean iguales o superiores a dos salarios mínimos mensuales legales vigentes. Los trabajadores independientes cubiertos por el Decreto 1496 de 2012, quienes tienen bajos ingresos y están registrados en el RIBI Los cónyuges o compañeros(as) permanentes de las personas no incluidas en el Régimen de Seguridad Social en Salud de conformidad con lo establecido en el artículo 279 de la Ley 100 de 1993 y que reúnan alguna de las características anteriores. La calidad de beneficiario del cónyuge afiliado a sistemas especiales, no lo exime de su deber de afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud en los términos de la Ley 100 de 1993.

4 Como Beneficiarios: Los miembros del grupo familiar del cotizante. (Artículo 26 Decreto 806/98) Tipos de afiliación: Afiliación Individual: Cubre a un solo grupo familiar o a una sola persona, cuando ésta carezca de núcleo familiar con derecho a ser inscrito al Sistema. Afiliación colectiva: Se realiza a través de agremiaciones o asociaciones que agrupen diferentes afiliados con nexos comunes o por asentamientos geográficos. En la afiliación colectiva, quien responde por el pago de las cotizaciones es el afiliado y éste puede cambiar de EPS de manera individual, aunque la selección inicial se haya efectuado a través de una asociación. Cuándo se elige EPS Al momento de la vinculación laboral, el trabajador deberá escoger la EPS a la cual estará afiliado; si pasado éste término, no elige, el empleador escogerá en su nombre la EPS y lo afiliará. Esta afiliación se considera válida por un período de tres meses, que podrá prolongarse hasta un (1) año si el trabajador no manifiesta en éste período otra decisión. Trámite de afiliación a una EPS: Efectuada la selección, el empleador deberá adelantar el proceso de afiliación con la respectiva EPS, mediante el diligenciamiento del formulario; el cual deberá tramitarse en original y dos copias; el original será para la EPS, una copia para el empleador y otra para el afiliado. Cuando el formulario no contenga los datos básicos la EPS dentro de los 15 días siguientes a la fecha de presentación de la solicitud de afiliación notificará al afiliado y a su empleador para que se subsane la información o anexe documentos que acrediten condiciones legales de beneficiarios, si así lo considera pertinente. Si dentro de los 15 días siguientes a la presentación del formulario la EPS no efectúa comunicación alguna, se entenderá que se ha producido la afiliación, por verificarse el cumplimiento de los requisitos establecidos para el efecto; sin embargo, mientras no se allegue la totalidad de los documentos que acredite la calidad de los miembros del grupo familiar la EPS no estará obligada a prestar los servicios al beneficiario. Inscripción del grupo familiar. Los cotizantes deberán inscribir ante la EPS a cada uno de los miembros que conforman su grupo familiar. Esta inscripción se hará mediante el diligenciamiento del formulario que para el efecto determine la Superintendencia Nacional de Salud, el cual deberá estar suscrito por el afiliado y por el empleador, en éste último caso cuando se trate de

5 personas con contrato de trabajo o de servicios públicos. La solicitud de inscripción deberá estar acompañada de una declaración del afiliado que se entenderá prestado bajo la gravedad del juramento, en la que manifieste que las personas que conforman su grupo familiar no están afiliadas a otra EPS y que ninguna de ellas por su nivel de ingresos debe estar afiliada como cotizante. Como se hace efectiva la afiliación. El ingreso del afiliado cotizante tendrá efectos para la EPS, desde el día siguiente al que se inicie la relación laboral, siempre y cuando se entregue a ésta, debidamente diligenciado el respectivo formulario de afiliación. (Decreto 1485 de 1994) Carné de afiliación Es el documento con el cual los afiliados tendrán derecho a exigir los servicios suministrados por la EPS; sin embargo no es exigible la presentación del carné en el momento de la prestación del servicio según lo dictamina la ley Los servicios de Salud se pueden solicitar. Una vez el trabajador y su familia se inscriban a una Entidad Promotora de Salud podrán recibir inmediatamente los servicios de urgencias. El resto de los servicios contemplados en el Plan Obligatorio de Salud les serán brindados treinta (30) días después siempre y cuando se hubieren efectuado el pago de la cotización respectiva. El trabajador independiente una vez inscrito y cancelada su primera cotización, tendrá derecho a recibir conjuntamente con su familia de manera inmediata la totalidad de los beneficios contemplados en el POS. (Artículo 74 del decreto 806/98) Si un afiliado cotizante se afilia al Régimen Contributivo, Se le cancelará su afiliación al Régimen Subsidiado Cuando un afiliado cotizante o beneficiario del Régimen Contributivo puede perder la calidad de afiliado?. En los siguientes eventos: Cuando incurra en conductas abusivas o de mala fe ( solicitar u obtener para sí o para un tercero, servicios o medicamentos que no sean necesarios; solicitar u obtener la prestación de servicios a personas que legalmente no tengan derecho a ellos; suministrar a las EPS, en forma deliberada, información falsa, incompleta o engañosa; utilizar mecanismos engañosos para obtener beneficios del sistema o tarifas más bajas de las que le corresponderían y eludir o intentar eludir por cualquier medio la aplicación de pagos compartidos, cuotas moderadoras o deducibles)

6 Cuando un afiliado se reporte como empleador sin realmente serlo o cuando es reportado, a sabiendas, con salarios inferiores al real. Cuando el trabajador dependiente incurre en mora en el pago de los aportes por más de seis (6) meses. No obstante lo anterior, el empleador y la EPS pueden celebrar acuerdos de pago con garantías mediante las cuales no se aplique pérdida de antigüedad del sistema. De acuerdo a la sentencia de la corte constitucional de Noviembre de 2011 no se pierde la antigüedad, ni se desafilia por Mora. En aquellos eventos en los que el trabajador independiente o el empleador, según sea el caso, incumplan con las obligaciones establecidas en los acuerdos de pago. Cuándo hay un cambio de empleador, que pasa con la afiliación? La afiliación no se debe repetir, basta con que el afiliado informe al nuevo empleador sobre la EPS en la cual está inscrito, para que éste proceda a pagar a ella las respectivas cotizaciones. Cuándo una persona cambia de trabajo, debe volver a afiliar a sus familiares? La afiliación al sistema es única y no se debe repetir por cambio de empleador, basta con que el afiliado informe al nuevo empleador sobre la EPS en la cual está inscrito, para que éste proceda a pagar las cotizaciones a la entidad promotora de salud respectiva. Qué ocurre cuando los dos cónyuges cotizan al Sistema? Deben estar afiliados a la misma EPS, y los miembros del grupo familiar solo pueden inscribirse en cabeza de uno de ellos. En este caso, se podrán inscribir en el grupo familiar a los padres que dependan económicamente de alguno de los cónyuges, en concurrencia con los hijos con derecho a ser inscritos, siempre y cuando la suma de los aportes de los cónyuges sea igual al 150% de las unidades de pago por capitación correspondientes a los miembros del grupo familiar con derecho a ser inscritos incluyendo a los cónyuges y a los padres que se van a afiliar. Si uno de los cónyuges cotizantes dejare de ostentar tal calidad, tanto este como los beneficiarios quedarán inscritos en cabeza del cónyuge que continúe cotizando. Qué miembros del grupo familiar pueden afiliarse como beneficiarios? El (la) cónyuge, o a falta de éste el compañero (a) permanente del afiliado que hayan convivido en un tiempo superior a dos años. Hijos menores de 18 años de cualquiera de los cónyuges y que dependan económicamente del cotizante. Hijos de alguno de los cónyuges con incapacidad permanente, de cualquier edad y que dependan económicamente del cotizante.

7 Hijos de cualquiera de los cónyuges entre 18 y 25 años que sean estudiantes de dedicación exclusiva y dependan económicamente del afiliado. A falta de los anteriores, los padres no pensionados del afiliado cotizante que dependan económicamente de éste. Los niños nacidos con posterioridad a la vigencia de la Ley 100/93, serán beneficiarios automáticamente de la EPS a la cual esté afiliada su madre. Los hijos adoptivos. Los familiares que tengan un parentesco hasta del tercer grado de consanguinidad y que dependan económicamente del cotizante, siempre y cuando pague un aporte adicional equivalente a la unidad de pago por capitación (UPC), correspondiente según la edad y género del familiar. Los hijos adoptivos pueden ser inscritos como beneficiarios? Sí pueden ser inscritos. Desde el momento mismo de su entrega a los padres adoptantes por parte del Instituto Colombiano de Bienestar Familiar o de alguna de las Casas de Adopción debidamente reconocidas por dicho instituto. Para este efecto el Instituto o las Casas de Adopción deberán expedir certificación escrita al momento de la entrega. Con qué documentos se acreditan las condiciones legales de los beneficiarios? La incapacidad permanente de los hijos deberá acreditarse mediante certificación expedida por un médico autorizado por la respectiva EPS. Para demostrar el parentesco, el registro civil o partida de bautismo para las personas nacidas antes de Registro civil de matrimonio para la (el) esposa (o). Para los hijos adoptivos, la certificación escrita que expida el ICBF al momento de la entrega, o la casa de adopción debidamente reconocida por dicho instituto. Para los hijos estudiantes de 18 a 25 años, el certificado de estudios. Para efectos de demostrar la dependencia económica mediante declaración juramentada que lo avale, firmada por el cotizante. Documentos que deben presentar el beneficiario. La afiliación no requiere de documento diferente al formulario debidamente diligenciado; pero los documentos que acreditan las condiciones legales de los beneficiarios, deben ser puestos por el cotizante a disposición de la EPS, cuando ésta los requiera. Afiliación a Pensionados Es obligatoria la afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud, a través de una EPS.

8 Puede inscribir como beneficiarios a sus familiares con los mismos criterios que se aplican para los demás afiliados cotizantes Puede afiliar a sus nietos, siempre y cuando dependan económicamente de él, y pague el valor de la UPC de cada nieto según su edad y género. El pensionado por sustitución, puede incluir beneficiarios? La afiliación al sistema de los pensionados por sustitución será de cobertura familiar como se establece para las personas con capacidad de pago en el régimen contributivo. Que es período de protección laboral El Sistema de Seguridad Social en Salud, para garantizar la continuidad de la atención en salud a los afiliados y beneficiarios que, una vez terminada la relación laboral, deben continuar en tratamiento de una enfermedad o lesión, reconoce el derecho a un tiempo de protección laboral. Cuándo una persona se desvincula laboralmente, o pierde la capacidad de pago como trabajador dependiente o independiente, él y su familia tendrán beneficios con anterioridad? El trabajador y su núcleo familiar gozarán de los beneficios del POS hasta treinta (30) días más, contados a partir de la fecha de desafiliación, siempre y cuando haya estado afiliado al sistema como mínimo los doce (12) meses anteriores. Cuando el usuario lleve cinco (5) años o más de afiliación continua a una misma EPS tendrá derecho a un período de protección laboral de tres (3) meses, contados a partir de la fecha de su desafiliación. Durante el período de protección laboral, al afiliado y su familia sólo les serán atendidas aquellas enfermedades que venían en tratamiento o aquellas derivadas de una urgencia. En todo caso, la atención sólo se prolongará hasta la finalización del respectivo período de protección laboral. Las atenciones adicionales o aquellas que superen el período escrito, correrán por cuenta del usuario. Al retirarse el afiliado de la EPS, durante cuánto tiempo adicional debe la EPS prestarle servicios de salud? a) Si el retiro se produce por traslado, la EPS atiende al afiliado y a sus beneficiarios hasta el último día del mes siguiente a la solicitud de traslado. La nueva EPS asume la prestación de los servicios a partir del primer día hábil del segundo mes. b) Cuando el retiro se produce por finalización del vínculo laboral en el caso del trabajador dependiente, o porque siendo trabajador independiente deja de aportar, hay derecho al período de protección laboral.

9 LO QUE CUBRE EL POS Dentro del POS estos son los servicios a los que tiene derecho el afiliado. Promoción de la salud y promoción de la enfermedad. Consulta médica general, especializada y sub-especializada. Consulta odontológica general y especializada. Atención de urgencias médicas y odontológicas. Ayudas diagnósticas. Atención del parto. Hospitalización y cirugía. Unidad de cuidados intensivos adultos pediátricos y neonatal. Atención de enfermedades ruinosas o catastróficas. Pago de incapacidades por enfermedad general. Pago de licencias por maternidad y paternidad. Suministro de lentes Medicamentos POS. En lo relacionado con el suministro de medicamentos, los afiliados tienen derecho a recibir los que están contemplados en el Acuerdo 029 de diciembre de 2011.