ARRITMIAS EN URGENCIAS

Transcripción

1 ARRITMIAS CARDIACAS

2 ARRITMIAS EN URGENCIAS T.Q.R.S - Ancho T.Q.R.S. - Estrecho Ritmos atriales lentos Bloqueos A-V Toxicidad por drogas Alteraciones electrolitos Relacionadas con dispositivos de estimulación

3 SINDROME DE QT LARGO ECG Típico:

4

5 SINDROME QT LARGO

6 SINDROME QT LARGO

7 QT LARGO Y DESFIBRILADOR

8 SINDROME DE QT LARGO CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Hallazgos electrocardiográficos QTc > 480 mseg > 450 mseg (hombre) 1 TdP 2 alternancia de T 1 T mellada en tres derivaciones 1 FC baja para la edad 0.5 Historia clínica Síncope Con stres 2 Sin stress 1 Sordera congénita 0.5 Historia familiar Pariente son LQTS definitivo 1 MCS inexplicada <de 30 años = baja probabilidad 2-3 intermedia >4 = alta probabilidad

9 SINDROME DE QT LARGO Tratamiento: Basado en la Familia

10 SÍNDROME DE BRUGADA Caso Clínico: 1. Síncope recurrente traumático 2. Hospitalizado en UCC por posible isquemia 3. P. de E. Normal 4. Dos años de evolución con la enfermedad

11 SINDROME DE BRUGADA ECG inducción TVp:

12 CAUSAS, SUBSTRATOS Y MECANISMOS DE LAS ARRITMIAS CARDIACAS

13 CAUSAS, SUBSTRATOS Y MECANISMOS DE LAS ARRITMIAS CARDIACAS

14 ARRITMIAS EN URGENCIAS LO QUE SE VE Taquicardias Bloqueos AV Bradiarritmias Muerte cardíaca súbita

15 ARRITMIAS EN URGENCIAS LO QUE SE VA Convulsiones Mareo Palpitaciones Disnea Síncope Dolor Torácico

16 ARRITMIAS EN URGENCIAS LO QUE NO SE VE CMHO Soplo subvalorado QT largo ECG QT no medido Bloqueo AV paroxístico No sospechado Brugada- Brugada ECG Malinterpretado Displasia arritmogénica ECO Subvalorado

17 ARRITMIAS EN URGENCIAS Historia clínica Examen físico ECG

18 ARRITMIAS HISTORIA Características: Inicio - terminación Factores desencadenantes Síntomas asociados Frecuencia e impacto Efecto de tratamientos previos Circunstancias Antecedentes

19 EXÁMEN FÍSICO EN TAQUI SOSTENIDA FA TRNAV TMC TV TA variable fija fija variable Rs Cs variable fija fija variable Pulsaciones irregular regular regular regular Yugulares ausente frog + frog - cañón

20 EXAMEN FÍSICO Rara vez durante arritmia Definir potenciales anormalidades cardiovasculares Evaluar substrato arritmogénico Presencia de Clicks Soplos Signos de falla Respuesta al ejercicio

21 ARRITMIAS CARDIACAS SIGNOS (examen físico) Signo de la rana Reentrada de nodo A - V

22 ARRITMIAS CARDIACAS SIGNOS (examen físico) Examen cardiovascular Soplos Click Crecimiento V.I. pulsos I.Y. Ondas en cañón Taquicardia ventricular

23 CLAVES ELECTROCARDIOGRAFICAS HALLAZGO EKG PR corto, delta P mitr, HVI, LAP LVP, BRIHH, eje + Q Bloqueo AV QT largo T neg V2 con o sin epsilon CAUSA SUGERIDA WPW FA TVI (tsvd) LVP, TVS ó NS LVP, TV polim TV polimórfica DAVD (Cardiol Clin 1990; 8: )

24 CARACTERISTICAS DE TAQUICARDIA VENTRICULAR TQRSA V1 Positivo (MBRD) 1. QRS > 140 mseg. 2. Eje superior 3. Disociación AV Fusión Captura 4. Criterios morfológicos en V1: A). Monofasico B). Qr C). R > R D). Relación R/S < 1 V6

25 CARACTERISTICAS DE TAQUICARDIA VENTRICULAR TQRSA V1 Negativo (MBRI) QRS > 160 mseg. Eje derecho Disociación AV Fusión Captura Criterios morfológicos en V1 - V2: A). Ancho R >30 mseg. B). Escotadura C). Inicio de R a nadir S > 70 mseg. D). En V6 qr

26 ALGORITMO DE BRUGADA PARA EL DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LAS TAQUICARDIAS DE COMPLEJOS QRS ANCHOS 1. Ausencia de complejos RS en las derivadas precordiales? SI= TV NO= Continuar 2. Del comienzo de R al nadir de S en precordiales >100 mseg? 3. Disociación AV? SI= TV NO= Continuar SI= TV NO= Continuar 4. Criterios morfológicos para TV en V1 y V2 o V6? SI= TV NO= TVS

27

28 TRASTORNOS ELECTROCARDIOGRAFICOS EN ALTERACIONES DEL POTASIO Hiperkalemia Ensanchamiento del QRS Bradiarritmia Desviación eje a la izquierda Pérdida progresiva de la onda P y del ST Onda T picuda Hipokalemia Depresión del ST. Disminución amplitud onda T. Incremento onda u Fusión T y U Puntas Torcidas QTc normal o acortado

29 APROXIMACIÓN SISTEMÁTICA EN EL PACIENTE CON TAQUICARDIA QRS ANCHO Hemodinámicamente Inestable Estable Cardiovierta Estabilice Evalúe sistemáticamente Diagnostique Evalúe sistemáticamente Diagnostique Tratamiento

30 CLAVES EN EL TRATAMIENTO DE LAS TAQUICARDIAS QRS ANCHO 1. Si tiene dudas del origen de la Taquicardia: NO USE VERAPAMILO! USE PROCAINAMIDA (10 mg/kg) 2. Si la taquicardia está relacionada con isquemia: UTILICE LIDOCAINA A CAMBIO DE PROCAINAMIDA 3. Si no dispone de Procainamida utilice AMIODARONA 4. No contemporice con una taquicardia QRS ancho! CARDIOVIERTA! 5. HOSPITALIZAR: Valorar por Electrofisiólogo

31 ESTRATIFICAR EL RIESGO PARA MUERTE SÚBITA CLÍNICOS Síncope CF > II Angina Palpitaciones ECG Anormal EEF (+) TV ó FV RIESGO ALTO PARA MUERTE SÚBITA ECO FE < 40% ECGsp Anormal CATETERISMO CARDIACO Enfermedad coronaria Anomalia estructural Holter ECG > 10 LVP Variabilidad RR TVNS

32 ARRITMIAS EN URGENCIAS MUERTE CARDIACA SÚBITA Cardiodefibrilar Marcapaso transitorio Soporte avanzado CDAI Causa? Enf. E Inmensa Minoría Enf. coronaria CMDI CMDCH CMHO QT largo Brugada Displasia Cateterismo ECO/Holter VRR/Potenciales EEF Cirugía

33 TAQUICARDIAS SUPRAVENTRICULARES: Taquicardia Sinusal. Taquicardia Atrial. Taquicardia por Reentrada de la Unión AV. Taquicardia por Movimiento Circular Ortodrómica...o por vía accesoria oculta Flutter Atrial. Fibrilación Atrial.

34 CLAVES ELECTROCARDIOGRÁFICAS DURANTE TAQUICARDIA DE COMPLEJO QRS ESTRECHO O NORMAL

35 CLAVES ELECTROCARDIOGRÁFICAS DURANTE TAQUICARDIA DE COMPLEJO QRS ESTRECHO O NORMAL

36 APROXIMACION SISTEMÁTICA AL PACIENTE CON TAQUICARDIA Hemodinámicamente Inestable Cardiovierta Estabilice Evalúe sistemáticamente Estable Evalúe sistemáticamente Diagnostique Tratamiento Diagnostique

37 Taquicardias de complejo Q.R.S. normal MANEJO EN URGENCIAS HEMODINAMICAMENTE ESTABLE: 1. Historia clínica 2. Buscar Signo de sapo 3. Realizar estimulación vagal; si la taquicardia no se detiene, continuar 4. Adenosina 6 mgrs en bolo I.V. Ultrarápido. Repetir con 12 mgrs si no hay éxito 5. Verapamilo 5 a 10 mgrs I.V. 6. Procainamida 10 mgrs/kg I.V. En 5 minutos. Si no hay éxito 7. Cardioversión eléctrica

38 Taquicardias de complejo Q.R.S. de origen supraventricular MANEJO EN URGENCIAS 1. Estimulación vagal 2. Adenosina 3. Verapamilo 4. Procainamida

39 ARRITMIA SOSPECHADA O DOCUMENTADA Sospechada por cuadro clínico Documentada por EKG, Monitoría. El estudio electrofisiológico es rápido, seguro, costoefectivo Muchas arritmias son curadas mediante ablación por radiofrecuencia La radiofrecuencia es una alternativa que no debe ser retrasada

40 VARIABLES SUSCEPTIBLES DE CORRECCION EN PRESENCIA DE ARRITMIAS EN UCI Correcto funcionamiento del ventilador Posición de tubo endotraqueal o torácico Posición de catéteres venosos o arteriales Gases arteriales Sangrado Electrolitos Neumo o hemotórax Hemopericardio

41 VARIEDADES DE PRESENTACIÓN DE LA DISFUNCIÓN SINUSAL Bradicardia Sinusal Bloqueos Sinuatriales Síndrome de Taquicardia-Bradicardia Fibrilación Auricular Paroxística

42 EL DIAGNÓSTICO ES FÁCIL CUANDO SE TIENE UN TRAZO REPRESENTATIVO!! Pero cuándo NO? Métodos de diagnóstico: 1. Monitoria Holter 2. Estudio Electrofisiológico 3. Monitor de Eventos

43

44 BLOQUEO AV ADQUIRIDO Bloqueo AV 2º Grado Tipo I / Wenckebach Bloqueo AV 2º Grado Tipo II / Mobitz Bloqueo AV 3º Grado

45 PRINCIPALES DROGAS ANTIARRÍTMICAS USADAS EN UCI

46 PRINCIPALES DROGAS ANTIARRÍTMICAS USADAS EN UCI

47 PRINCIPALES ERRORES EN EL MANEJO DE LAS TAQUIARRITMIAS 1. Tomar una decisión muy rápida 2. Tomar una decisión muy tardía 3. No tomar una decisión.