ÍNDICE. 1. Introducción. 2. El mecanismo de Windlass. 3. La Fascitis plantar. 4. Otras causas de dolor en el talón, no todo es fascitis

Transcripción

1 EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE LA FASCITIS PLANTAR Dr MANEL BALLESTER

2 ÍNDICE 1. Introducción 2. El mecanismo de Windlass 3. La Fascitis plantar 4. Otras causas de dolor en el talón, no todo es fascitis 2

3 Soy el Dr Manel Ballester Médico Traumatólogo especialista en Pie Tobillo y Traumatología deportiva, trabajo en la Clínica Creu Blanca en Barcelona. Decidí dedicarme a la especialidad de pie y tobillo y Traumatología del deporte, formándome en los mejores centros de Estados Unidos y de Suiza al lado de los especialistas más prestigiosos en cirugía del Pie y Tobillo. He creado la plataforma web para la difusión del conocimiento sobre pie y tobillo. Una de las lesiones más frecuentes en deportistas como en personas no deportistas, son las lesiones de la fascia plantar, la conocida Fascitis Plantar o Espolón Calcáneo. Ahora que el running se ha popularizado enormemente este tipo de lesiones son cada vez más frecuentes. He escrito este ebook con el objetivo de mejorar al conocimiento en esta área. Espero que sea de vuestro agrado Para cualquier cosa me podéis contactar en: Twitter Facebook Linkedin 3

4 REPASO ANATÓMICO FASCIA PLANTAR Aponeurosis plantar o fascia plantar La fascia plantar es una estructura ligamentosa potente y resistente, formada por fibras de colágeno,que se extiende desde la parte plantar del calcáneo hasta la cabeza de los metatarsianos del pie. Su inserción distal en la zona de las cabezas de los metatarsianos se realiza mediante una red fibrosa compleja. La fascia plantar es una estructura que está unida a la musculatura intrínseca del pie así como a los tabiques fibroadiposos que forman la planta del pie. La unión de las diferentes estructuras forman el denominado el sistema dermoaponeurótico plantar. La función de la fascia plantar es doble: protección de las estructuras miotendinosas y neurovasculares plantares y por otra banda una función mecánica integrada en el mecanismos de Windlass 4

5 QUÉ ES EL MECANISMO DE WINDLASS? El mecanismo de windlass del pie permite la elevación el arco medial a través de la fascia plantar. La alteración de este mecanismo está relacionado con varias lesiones en el pie y tobillo. Hemos dejado la pierna y ahora vamos a centrarnos en la otra parte del sistema Aquileo-Calcáneo-Plantar, la parte más distal. Para entender los problemas y las patologías en la zona del talón es imprescindible entender el mecanismo de Windlass o arco botante. La fascia plantar es la estructura formada por capas de colágeno muy resistente, que se encuentra en la planta del pie con un inserción en la tuberosidad del calcáneo y otra inserción distal en el complejo metatarso falángico. Una de las principales funciones de esta fascia plantar es la protección de las estructuras neurovasculares y miotendinosas que se encuentran en la planta del pie y que permiten el funcionamiento del pie y la marcha. 5

6 La fascia plantar nos protege para que podamos caminar descalzos. Otra de las funciones de la fascia plantar, es a nivel biomecánico, realiza el llamado mecanismo de windlass en el pie durante la marcha. El mecanismo de windlass permite la elevación y compactación del arco medial del pie, preparándolo para la fase de despegue. Durante esta fase el pie tiene que estar en la posición de bloqueo para poder transmitir toda la fuerza y permitir la elevación o despegue. Este mecanismo de windlass se realiza mediante la fascia plantar. La flexión dorsal del 1 dedo tensa la fascia plantar que a su vez verticaliza el calcáneo y eleva el arco medial adoptando este la posición llamada de bloqueo para preparar el pie para el despegue. En las siguientes imágenes se puede apreciar el mecanismo. ( Permiso Bandhayoga) 6

7 Este movimiento del primer dedo, tensa la fascia y eleva el arco, lo que permite realizar la fase de despegue de la marcha. Este mecanismo se repite cientos de veces durante el día al realizar la marcha. Cualquier alteración de las fascia plantar que ocasione alguna alteración del mecanismo de windlass en el pie, puede producir dos posibles afectaciones: Fascitis plantar, debido a la sobrecarga en de la fascia plantar en la inserción calcánea. Hallux rigidus, una alteración de la elasticidad de la fascia plantar puede alterar el recorrido de la articulación metatarsofalángica, inicialmente llamado hallux limitus y posteriormente hallux rigidus. 7

8 FASCITIS PLANTAR O ESPOLÓN CALCÁNEO La Fascitis Plantar o espolón calcáneo, es la inflamación de la fascia plantar en su inserción a nivel del calcáneo. La fascia como se ha explicado es una estructura de colágeno que extiende desde el talón en la zona de plantar del calcáneo hasta la articulación metatarsofalángica. La función de esta fascia plantar, es la de protección de las estructuras plantares del pie y la función mecánica al participar en el mecanismo de la marcha. La inflamación de esta fascia plantar es debido principalmente a cambios biomecánicos del pie y cambios en la marcha. Se produce inicialmente una degeneración de las fibras y posteriormente una inflamación incluso microroturas de la zona de la inserción calcánea de la fascia plantar que causa los síntomas conocidos como fascitis plantar o también llamado espolón calcáneo. En casos más crónicos de fascitis plantar se produce una exostosis o espolón en el calcáneo producido por la tracción de la fascia. El espolón es un signo radiológico de alteración en la fascia plantar pero no es la causa de dolor. Se diagnostican en muchos casos espolones en el hueso en pacientes sin ningún tipo de dolor. 8

9 SÍNTOMAS DE LA FASCITIS PLANTAR. Los síntomas de la fascitis plantar se desarrollan de una forma aguda o subaguda, pudiéndose en algunos casos cronificar. En la fascitis plantar aparece dolor a nivel de la parte media del talón, típicamente este dolor se presenta al levantarse por la mañana o después de estar durante un cierto tiempo sentado. Con la actividad y el caminar este dolor va cediendo progresivamente hasta desaparecer En algunos casos el dolor es constante durante la marcha. La causa principal de la fascitis plantar es una sobrecarga a nivel de la inserción proximal de la fascia del pie debido a una alteración de la estructura mecánica del pie. Zonas más frecuentes de dolor en los pacientes con fascitis plantar. 9

10 DIAGNÓSTICO DE LA FASCITIS PLANTAR El diagnóstico de la fascitis plantar se realiza principalmente mediante los síntomas y el tipo de dolor que explica la persona. La presencia de un dolor agudo en el talón al levantarse de la cama por la mañana o después de estar sentado es muy sugestivo de dolor por fascitis plantar. El dolor a la palpación sobre la zona medial del talón también es signo más para el diagnóstico de una fascitis plantar. El diagnóstico se confirma mediante una Ecografía o una Resonancia Magnética que nos mostrará los cambio inflamatorios que presenta la fascia plantar a nivel de la inserción en el calcáneo. Imagen de Resonancia Magnética que muestra una Fascitis Plantar. 10

11 TRATAMIENTOS PARA LA FASCITIS PLANTAR El tratamiento de la fascitis plantar es principalmente conservador. Se recomienda realizar el siguiente tratamiento para la fascitis plantar: Disminución de la actividad física de la persona, sobretodo en el caso de deportistas con fascitis plantar. Aplicación de Hielo en la zona del talón para mejorar la inflamación de la fascitis plantar Cambio del tipo de zapato, se recomienda que tengan una suela blanda y bien acolchada para distribuir bien la carga. Pauta de Analgesia. En la fase más aguda se recomienda seguir un tratamiento analgésico oral mediante antiinflamatorios tipo ibuprofeno o diclofenaco los primeros días. También recomiendo el uso de cremas antiinflamatorias o con componentes naturales tipo Árnica. 11

12 Uso de taloneras con descarga talar para aliviar la presión en la zona de la fascia plantar, es un método muy efectivo para mejorar el dolor. En los casos de alteraciones del arco del pie como el caso de pie plano o pie plano, se recomienda un plantilla correctora. Férulas nocturnas para conservar la flexión dorsal del tobillo durante la noche, de esta forman durante toda la noche la fascia plantar se encuentra estirada. 12

13 Estiramientos y rehabilitación para la fascitis plantar La pauta de estiramientos de la fascia plantar es el tratamiento principal para mejorar la fascitis plantar. Se recomienda realizar ejercicios durante unos 5 minutos unas 3 o 4 veces al día. Una vez se mejora el dolor, se recomienda seguir la pauta de ejercicios para evitar recidivas de la fascitis plantar. Las pautas de mediante ejercicios y estiramientos mejoran la elasticidad de la fascia plantar y generan una respuesta de reparación en la zona de la inserción Se recomienda realizar dos tipos de ejercicios, los estiramientos directos de la fascia plantar, de la articulación metatarso-falángica de los dedos y del complejo gemelossoleo-aquiles así como el masaje directo sobre la fascia plantar. En los siguientes vídeo podéis ver diferentes estiramientos y masajes para tratar la fascitis plantar así como vendaje tipo Kinesotape. Vídeo 1, Vídeo 2, Vídeo 3. En las siguientes imágenes se pueden apreciar diferentes estiramientos y automasajes para la fascia plantar. Es el tratamiento principal y más recomendable para la fascitis plantar. 13

14 Estiramiento de la musculatura de los gemelos y sóleo así como la fascia plantar. Estiramiento de la fascia plantar. Automasaje de la fascia plantar 14

15 Infiltración para el tratamiento de fascitis plantar En caso que los síntomas de la fascitis plantar no mejoren con los anteriores tratamientos, se recomienda realizar una infiltración de la fascia plantar. La infiltración mejora mucho los síntomas de la fascitis plantar y permite realizar los ejercicios de recuperación. Ondas de choque para el tratamiento de la fascitis plantar. El tratamiento mediante ondas de choque ha demostrado en diferentes estudios, conseguir buenos resultados para mejorar el dolor de la fascitis plantar. Las ondas de choque, provocan una reacción de reparación en la fascia que está inflamada y dañada. Se realizan dos o tres sesiones de ondas de choque con el objetivo de incrementar la reparación de la fascia plantar que se encuentra inflamada y dañada. En este Vídeo podéis ver el tratamiento mediante ondas de choque para la fascitis plantar. 15

16 Tratamiento Quirúrgico para la Fascitis Plantar Existen algunos casos donde se realizan todos los tratamientos para la fascitis plantar y no mejoran los síntomas de dolor. Lo primero que se recomienda es evaluar si el dolor que explica la persona realmente es producida por la fascitis plantar. Otros diagnósticos pueden producir dolores similares a la fascitis plantar, pero precisarán otro tipo de tratamiento. Si se confirma que el dolor es secundario a la fascitis plantar, se recomienda realizar un tratamiento quirúrgico. Se realiza una pequeña tenotomía o corte en la zona de la fascia plantar para alargar la fascia plantar y de esta forma para aliviar las cargas que están presentes en la inserción calcánea de la fascia plantar. Esta intervención se realiza mediante una incisión de menos de 2 cm en la zona del talón. Otras de las técnicas que se puede aplicar es el tratamiento mediante radiofrecuencia de la fascia plantar, es un tratamiento poco agresivo que mejora el dolor de la fascia plantar. 16

17 QUÉ PAUTA RECOMIENDO PARA LA FASCITIS PLANTAR: Recomiendo realizar una pauta progresiva y escalonada para la fascitis plantar. Siempre iniciar por los tratamientos menos agresivos y pasar al siguiente nivel en caso de no mejora del dolor. En el siguiente cuadro resumen podéis ver mis recomendaciones. FASE 1 Analgésicos puntuales Hielo Cambio de zapato Uso de talonera Cremas antiinflamatorias Estiramientos 3 o 4 veces al día. FASE 2 Tratamiento con ondas de choque. Infiltración en fascia plantar Férulas nocturnas FASE 3 Tratamiento Quirúrgico: Tenotomía parcial o radiofrecuencia. 17

18 OTRAS CAUSAS DE DOLOR EN LA FASCIA PLANTAR, NO TODO ES FASCITIS La fascitis plantar es una de las causas principales de dolor en la plantar del pie junto con el neuroma de Morton y la metatarsalgia. El dolor de la fascia plantar se sitúa en el talón y el dolor producido por el neuroma de Morton y la metatarsalgia se presenta en la almohadilla de los dedos. Se debe evaluar otras causas que puedan causar un dolor en el talón como pueden ser: -Fracturas o edemas óseos en el calcáneo -Atrofia de la almohadilla grasa del talón. - Alteraciones de la musculatura intrínseca plantar - Compresión nerviosa del nervio tibial posterior o las ramas del nervio tibial posterior. - Lesiones tendinosas del tibial posterior, flexor propio del 1 dedo o el flexor común de los dedos. A continuación se evalúa las alteraciones más frecuentes que pueden simular una fascitis plantar 18

19 Alteraciones de la musculatura intrínseca La musculatura intrínseca del pie se compone de una serie de pequeños músculos situados en la planta del pie. Esta musculatura permite la estabilización del arco plantar y los movimientos de los dedos del pie, parte esencial en la estabilización del pie en el terreno y para el ciclo de la pisada. Es decir la musculatura intrínseca del pie se encarga que nuestro pie pueda moverse de forma "fina" y adaptar el arco y los dedos cuando estamos caminando. Alteraciones de la musculatura intrínseca del pie puede causar un dolor similar a la fascitis plantar. A continuación tenéis una esquema de los diferentes músculos que existen en la planta del pie. 19

20 Como podéis ver se trata de un gran número de pequeños músculos que tienen sus dos inserciones en la plantar del pie. La musculatura intrínseca la podemos dividir en 3 columnas -Columna interna o del 1 dedo -Columna media de los dedos centrales -Columna lateral o del 5 dedo Como cualquier músculo del cuerpo, estos pueden presentar lesiones y generar dolor: ROTURA MUSCULAR ( como en el gemelo ) CONTRACTURA MUSCULAR ( como en las cervicales ). En la siguiente imagen podéis observar las posibles zonas de dolor a nivel de la planta del pie causado por alteraciones a nivel de la planta del pie. 20

21 Atrapamiento del nervio de Baxter Una de las causas poco frecuentes de dolor en el talón que se confunde en muchas ocasiones como fascitis plantar, es el atrapamiento de una de las ramas del nervio tibial posterior, el llamado atrapamiento del nervio de Baxter. El dolor en la zona del talón llamado talalgia, tiene múltiples causas, siendo la más frecuente la fascitis plantar. Se ha de evaluar la presencia de otras causas de dolor en el talón como el atrapamiento del nervio de Baxter, rama del nervio tibial posterior. El nervio tibial posterior en su trayecto dentro del túnel del tarso se divide en varias ramas nerviosas que dan la sensibilidad a la parte medial del pie y la movilidad de la musculatura intrínseca. En la siguiente imagen se puede apreciar las diferentes ramas del nervio tibial posterior en la zona medial del tobillo 21

22 El atrapamiento de la primera rama del nervio plantar o nervio de Baxter, es una causa importante y poco diagnosticada de dolor en el talón. Este nervio da la sensibilidad de la parte medial del calcáneo e inerva al abductor del quinto dedo. El atrapamiento del nervio de Baxter es producida por la fascia del músculo abductor del primer dedo y el músculo plantar. Los atletas o personas con una musculatura abductora del primer dedo hipertrófica pueden padecer este atrapamiento nervioso. En la imagen se puede apreciar la zona del atrapamiento nervioso. Atrapamiento de la primer rama del nervio plantar o nervio de Baxter. 22

23 El diagnóstico del atrapamiento del nervio de Baxter es básicamente clínico y se realiza con la exploración y la historia del tipo de dolor que explica el paciente. El dolor por el atrapamiento del nervio de Baxter difiere de la fascitis sobretodo por que no es tan agudo durante el primer paso al salir de la cama ( muy típico en los pacientes con fascitis plantar). La palpación de la zona del trayecto del nervio es dolorosa y no existe tanto dolor en la zona de la fascia plantar. La infiltración del nervio mediante anestesia puede ayudar al diagnóstico si se observa una mejora del dolor. La capacidad diagnóstica del electromiograma es muy limitada al tratarse de una rama nerviosa muy pequeña. El tratamiento del atrapamiento del nervio de Baxter es inicialmente conservador. Se recomienda una pauta de analgésicos, reposo deportivo y zapatos acolchados. El uso de plantillas es recomendable en pacientes con pronación del pie. Los casos que no responden al tratamiento inicial, se recomienda realizar una liberación quirúrgica de la rama del nervio plantar a través de una sección parcial de la fascia del músculo abductor del primer dedo. 23