ACTUALIZACIÓN EN EL TRATAMIENTO DE LAS VASCULITIS ANCA POSITIVAS. Sección de Nefrología Hospital Virgen de los Lirios de Alcoy Diciembre 2013

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Laura Muñoz Morales
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1 ACTUALIZACIÓN EN EL TRATAMIENTO DE LAS VASCULITIS ANCA POSITIVAS Sección de Nefrología Hospital Virgen de los Lirios de Alcoy Diciembre 2013

3 Vasculitis asociadas a ANCA Vasculitis necrotizante de pequeños vasos (arteriola, capilar y vénula) con afectación ocasional de arterias y venas viscerales. Sin depósitos inmunes (o mínimos) en las lesiones. Asociadas a la presencia en suero de anticuerpos anticitoplasma del neutrófilo (ocasionalmente negativos). Anti mieloperoxidasa (antimpo, panca) Anti proteinasa3 (antipr3, canca)

4 Órganos preferentemente afectados: riñón y pulmón/vías respiratorias. Otros: lesiones cutáneas, mononeuritis,

5 Granulomatosis eosinófilica con poliangeitis (Churg Strauss) Inflamación granulomatosa necrotizante con infiltración eosinofílica, afectando a la vía respiratoria, asociada a vasculitis necrotizante. Precedida de cuadro de asma y eosinofilia. Afectación pulmonar con distintos patrones radiológicos. Presencia de ANCA en relación con la afectación renal (20 25%) (glomerulonefritis necrotizante). Gravedad marcada por: Afectación cardiaca Afectación gastrointestinal Afectación renal (deterioro de la función renal y/o proteinuria) Afectación del SNC.

6 Granulomatosis con poliangeitis (Wegener) Inflamación necrotizante granulomatosa afectando generalmente a senos paranasales, fosas nasales, cavidad bucal y vías áreas superiores e inferiores. Asociación frecuente con glomerulonefritis necrotizante. Asociada en un 90% a la presencia de ANCA (antipr3). Elevada frecuencia en norte y centro de Europa y Gran Bretaña y baja en el sur de Europa y ribera mediterránea. Imágenes radiológicas sugestivas: nódulos, cavitaciones, infiltrados, adenopatías hiliares.

7 Poliangeitis microscópica Vasculitis necrotizante sin depósitos inmunes ni lesiones granulomatosas. En la práctica totalidad cursa con glomerulonefritis necrotizante. Frecuente la capilaritis pulmonar (causa más frecuente de síndrome pulmón-riñón). Asociada en un 70% a la presencia de ANCA (antimpo). Es la vasculitis ANCA positiva más frecuente en nuestro medio. Cursa fundamentalmente con cuadro renal de insuficiencia renal de grado variable con perfil glomerular (hematuria/proteinuria) hasta un síndrome nefrítico con glomerulonefritis rápidamente progresiva.

8 LESIÓN GLOMERULAR EN LA VASCULITIS

10 Hemorragia pulmonar Hemoptisis Infiltrado pulmonar Anemia Casos graves: Insuficiencia respiratoria Casos subclínicos: Fibrobroncoscopia con lavado broncoalveolar: > 20% sideroblastos

11 Frecuencia de recidiva en función del tipo de ANCA antimpo antipr3

12 Disociación presentación clínica tipo ANCA Creatinina > 4 mg/dl con perfil de síndrome nefrítico: Hematuria/proteinuria Wegener antipr3?

13 Disociación presentación clínica tipo ANCA AntiMPO Hemorragia pulmonar y fracaso renal anúrico en una semana, con evolución fatal pese a soporte ventilatorio y dialítico en UCI y tratamiento con esteroides iv, ciclofosfamida iv y plasmaféresis.

14 VASCULITIS ANCA POSITIVAS TRATAMIENTO DE INDUCCIÓN Basado en la asociación Esteroides + Ciclofosfamida: Tasa de remisión 85-90% entre 2 y 6 meses (RC en el 75%) Rituximab(antiCD20): Alternativa, resistencia, recidiva o asociado a CFM + PRD Plasmaféresis: Fracaso renal severo (creatinina > 500 µmol/l, 5.7 mg/dl) Hemorragia pulmonar TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO Azatioprina: Menor tasa de recidivas Micofenolato: Menor tasa de efectos secundarios?

15 VASCULITIS ANCA POSITIVAS CRITERIOS DE REMISIÓN Remisión completa: Desaparición de toda actividad inflamatoria sistémica y orgánica Desaparición completa de la hematuria y estabilización o mejoría de la función renal. Remisión parcial: Persistencia de hematuria pese a mejoría o estabilización de la función renal Proteinuria y positividad de ANCA: Sin valor como indicador de resistencia o recidiva

17 BIRMINGHAM VASCULITIS ACTIVITY SCORE Valor pronóstico Grado de morbimortalidad Ayuda a la decisión terapéutica

18 De Groot, EUVAS pacientes randomizados vía oral vs pauta iv: 15 mg/kg iv quincenales las 3 primeras dosis y posteriormente cada 3 semanas (max. 1.2 gr) (alternativamente 5 mg/kg/d vo x 3 días) hasta 3 meses después de la remisión Mismo porcentaje y tiempo de remisión entre ambos grupos (88.1 vs 87.7% a los 9 meses, mediana 3 meses en ambos)

19 De Groot, EUVAS Dosis grupo iv 8.2 gr vs 15.2 gr en la vo. Más casos de leucopenia en el grupo vo pero sin mayor tasa de infecciones. Mayor tasa de recidivas en el grupo iv. Prolongación a 4.3 años: tasa de recidiva 20.8% vo vs 39.5% iv

20 RAVE: 197 pacientes (99/98), seguimiento 6 meses RTX 375 mg/m 2 SC/sem x 4 vs CFM vo 2 mg/kg 3-6 meses (posibilidad de paso a AZT a partir del 3 er mes). En ambos grupos bolos iniciales de metilprd continuando con PRD 1 mg/kg/d y descenso para retirada a los 6 meses. Sin diferencias en tasa de remisión (64 vs 53%), efectos adversos y recidivas. Negativización de antipr3 más frecuente con RTX (50 vs 17%), antimpo (40 vs 41%). RITUXVAS: 44 pacientes (33 / 11), seguimiento 12 meses Confirmación de los resultados de no inferioridad a los 18 meses. Posible beneficio de RTX vs CFM en las recidivas. RTX 375 mg/m 2 SC/sem x 4 + CFM iv (15 mg/kg quincenal x 2) vs CFM iv 3 6 meses y posteriormente paso a AZT. En ambos grupos bolos iniciales de metilprd continuando con PRD 1 mg/kg/d y descenso para retirada a los 6 meses. Sin diferencias en tasa de remisión (76 vs 82%), efectos adversos y recidivas.

21 Papel de la plasmaféresis Jayne DRW et al. JASN2007 En pacientes con creatinina > 5.7 mg/dl: a los 12 meses IRCT 43% en el grupo MetilPred vs 19% en el grupo PMF (reducción de riesgo del 24%). Walsh M et al. Kidney Int 2013 Tras un seguimiento medio de 4 años, mortalidad 51% en ambos grupos (infecciones, más frecuentes en el gr. PMF)

22 VASCULITIS ANCA POSITIVAS TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO IMPROVE: 156 pacientes, seguimiento medio 39 meses Inducción con régimen de PRD + CFM Grupo AZT MMF N Meses mg/kg/d 2 gr/d Meses mg/kg/d 1.5 gr/d A partir de mes 18 1 mg/kg/d 1 gr/d Retirada 42 meses 42 meses

23 Mayor tasa de recidiva con MMF en comparación con mantenimiento con AZT

24 Sin diferencias en la tasa de efectos adversos pero

25 Refractariedad a las pautas convencionales Masa paravertebral de 5 x 3 cm Evolución con: Fiebre, sdr. constitucional Conjuntivitis, rinorrea, disfonía Mononeuritis, lesiones cutáneas Función renal normal AntiPR3: Diag. Wegener Inicio tto: PRD 80 mg/d + CFM 150 mg/d Un mes de tto. Creatinina 4.7 mg/dl Biopsia renal: glomerulonefritis con necrosis fibrinoide y proliferación extracapilar

27 Inducción de remisión en el 100% (23/23) en 6 semanas, seguimiento medio 30 meses. Cinco recidivas: - 2 cuadros de artralgias - 3 recidivas mayores a los 17 meses y 3 años (2) con respuesta posterior.

28 CICLOFOSFAMIDA (Profilaxis obligada con cotrimoxazol, electiva con fluconazol ESTEROIDES: TRATAMIENTO e isoniazida DE MANTENIMIENTO: en Mantoux positivo): Oral: PREDNISONA: RITUXIMAB mg/kg/d (alternativa 1 mg/kg/d (max. a (hasta 150 la ciclofosfamida: AZATIOPRINA (primera opción): mg/d) un máximo durante de meses mg/d), hasta 3 meses descenso contraindicación, remisión progresivo (max. resistencia a partir 6 meses). de o 2-4 recidiva): Inicio 2 mg/kg/d (max. 150 mg/d) Ajuste y semanas reducción de dosis para a en 1.5 función mg/kg/d de a recuento mantenimiento Validas leucocitario, dos de pautas: 10 creatinina mg/d 375 a los mg/m sérica meses. y SC/sem edad. x 4 dosis vs partir del mes 12 y 1 mg/kg/d a partir del mes 18. Plantear 1000 mg/15 días x 2 dosis. retirada a partir de los 24 meses. Intravenosa, Precedida de dos bolos opciones: IV de mg/d (7 15 mg/kg/d) de METILPREDNISOLONA RECAMBIO Pauta clásica PLASMÁTICO: MICOFENOLATO (segunda de bolos X opción): 3 días mensuales formas de 0.75 graves gr/m 2 SC (0.5 1 (manifestaciones gr/mindicado SC en función en sistémicas hemorragia de recuento o creatinina pulmonar leucocitario > e 3 insuficiencia mg/d). el En NADIR, formas renal Inicio 2 gr/d y reducción a 1.5 gr/d a partir del mes 12 y 1 gr/d a menos creatinina grave graves, que sérica si precisa se y administran edad) diálisis. partir del mes 18. Plantear hasta retirada bolos, 3 meses a partir puede de continuarse remisión los 24 meses. (max. con 6 PREDNISONA meses). Pauta: sesiones mg/kg/d. en dos semanas con recambio de 60 Pauta ml/kg de /sesión. PREDNISONA: 15 mg/kg (máximo 1200 mg, ajuste en función de 10 recuento mg/d y plantear leucocitario retirada en el a NADIR, partir de creatinina los 12 meses. sérica y edad) cada tres semanas hasta 3 meses de remisión (max. 6 meses).

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