Boletín Terapéutico Distrito Sevilla

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1 Boletín Terapéutico Distrito Sevilla VOLUMEN 1, Nº 4 ABRIL 2009 Servicio de Farmacia. Distrito Sanitario Atención Primaria Sevilla MANEJO DEL DOLOR CRÓNICO NO ONCOLÓGICO EN PACIENTES CON ALGÚN FACTOR DE RIESGO CARDIO- VASCULAR (RCV) ALGORITMO ARTROSIS ADAPTADO A PACIENTES MAYORES 65 AÑOS CON ALGÚN FACTOR DE RCV Medidas no farmacológicas (1,3): Ejercicio: Independiente de la edad, comorbilidad, grado de dolor. Pérdida de peso para reducir sobrecarga articular Higiene postural Corrección de factores de sobrecarga articular Fisioterapia regular Aplicación de Calor Frío Dolor persistente Paracetamol de forma pautada: Máximo 3-4 g dia. AINEs tópicos en pacientes con artrosis de rodilla o mano Dolor persistente Valorar la adherencia al tratamiento en cada escalón antes de pasar al siguiente + AINES ORALES: Ibuprofeno (Dosis max: 1200 mg/día) Naproxeno (Dosis max: 1000 mg/día) + Codeína (30-60 mg) (Dosis máxima: 240 mg/día) Capsaicina tópica para osteoartritis de rodilla y mano. Dolor persistente moderadointenso Inyección corticoide intraarticular Morfina liberación prolongada: mg/12h Tratamientos No recomendados(3): Rubefacientes Inyecciones intraarticulares de hialurónico Glucosamina Condroitin-sulfato Diacereína En el dolor crónico no oncológico, habitualmente no es realista plantearse como objetivo la eliminación total del dolor. Por ello, el paciente y el médico tienen que negociar un plan de tratamiento para encontrar el equilibrio óptimo entre el alivio del dolor, la mejoría funcional y los efectos adversos (2).

2 PÁGINA 2 ALGORITMO DOLOR VISCERAL O SOMÁTICO ADAPTADO A PACIENTES MAYORES 65 AÑOS CON ALGÚN FACTOR DE RCV Es dolor oncológico? Cuánto le duele? (EVN)? Cuál es la función renal? Existe componente de dolor neuropático? Dolor Leve (EVN < 3) Dolor Leve- Moderado (EVN 3-6) Dolor Intenso (EVN > 6) Paracetamol pautado. (Máx 3-4 g /dia) Paracetamol (Max: 3-4 g/dia) + Codeína (Max: 240 mg/día). Pautado Paracetamol (Max 3-4 g/día) + Morfina de liberación retardada mg/12h. Pautado Evaluación al mes mediante EVN. Reducción del 30%? Si No No Mantener tratamiento y reevaluar a los tres meses. Posteriormente cada 6 meses. Modificar dosis de morfina hasta alcanzar reducción del 30% en la escala de dolor y con el menor número de efectos adversos. Realizar profilaxis de estreñimiento: Hidratación, dieta rica en fibra, laxantes (lactulosa, senósidos, parafina líquida, polietilenglicol). Valorar hasta tolerancia el uso de antieméticos (metoclopramida, haloperidol) Algoritmo basado en el proceso asistencial dolor crónico no oncológico 4, BIT (12) , guía SIGN Recomendaciones (6) Iniciar el tratamiento en el escalón que corresponda en función de la escala para la intensidad del dolor (B). En caso que la intensidad del dolor aumente y no se controle en el escalón prescrito, subir un peldaño en la escalera de dolor. No prescribir un analgésico de la misma potencia. (Consenso guía). La analgesia debe pautarse y no prescribirse a demanda (D). Los pacientes en todos los escalones deben recibir paracetamol y/o AINEs a menos que esté contraindicado (A) Para dolor leve a moderado (3-6 en la escala EVA) opiáceos débiles como codeína deben administrarse en combinación con analgésicos no opiáceos (D). Dolor Lumbar: Guía de Práctica Clínica sobre Lumbalgia Osakidetza. GPC 2007/1. Vitoria-Gasteiz

3 PÁGINA 3 ALGORITMO DE TRATAMIENTO DOLOR NEUROPÁTICO 7,8 Escalón 1 Escalón 2 Escalón 3 Escalón 4 Morfina liberación prolongada Gabapentina iniciar con 300 mg/día. Titular dosis Añadir opioide débil Paracetamol Tratamiento adyuvante: Capsaicina tópica. Carbamacepina es de primera línea si neuralgia del trigémino Fármacos en Dolor Neuropático (9)

4 PÁGINA 4 AINEs: No asociar si el paciente tiene prescrito dosis bajas de AAS (3). Utilizar de forma pautada, durante el menor periodo de tiempo, no utilizar en ciclos prolongados (3). Si presenta factores de riesgo de efectos adversos gastrointestinales: asociar a IBP (omeprazol 20 mg/24h) (3) Tienen techo terapéutico: a una determinada dosis máxima no se obtiene más control del dolor y se aumenta el riesgo de efectos adversos. No asociar dos AINEs (10) Codeína: Dosis: mg /4-6h. (Dosis máxima 240 mg/ día). Tiene techo terapéutico. 10 mg de codeina equivale a 1 mg de Morfina oral ). Se metaboliza a morfina: Entre un 6-10% de la población europea carece de la enzima necesaria para metabolizarla, con lo que no se obtiene eficacia y sí los efectos adversos (11). Los metabolitos se excretan vía renal (10): Ajustar dosis si o ClCr ml/min: 75% de la dosis. o Clcr < 10 ml/min 50 % de la dosis. No administrar si Insuficiencia hepática (10) Puede ser recomendable preguntar al paciente si ha recibido este tratamiento previamente y si ha respondido, podría orientarnos hacia los poco metabolizadotes (En estos pacientes sería una opción iniciar con dosis bajas de morfina) (11) Los efectos secundarios principales son: Estreñimiento, nauseas y vómitos, sedación, depresión respiratoria (generalmente si se inicia dosis altas, se titula rápidamente o se asocia con otros fármacos depresores como BZD). Las nauseas, vómitos y sedación disminuyen Paracetamol (10): Dosis: mg c/4-6h Dosis máxima: 4 g/ día. Tiene techo terapéutico Analgésico y antipirético, sin actividad antiinflamatoria. Efectos Adversos: es hepatotóxico, dosis dependiente (>10 g (140 mg/kg), o con uso muy prolongado. Ajuste en IR: Aumentar intervalo terapéutico o ClCr ml/min: c/6-8h. o Clcr < 10 ml/min c/8-12h En Insuficiencia hepática, evitar dosis superiores a 2 g/día. Precaución en alcoholismo. Tramadol: Dosis: mg /6-8h. Dosis máxima 400 mg/día (En mayores 75 años: 300 mg). Tiene techo terapéutico. Potencia analgésica: 10 mg de Tramadol equivalen a 2 mg Morfina oral (11) Algunos pacientes pueden no metabolizarlo y tener mayor número de efectos adversos (11). Ajustar en IR: Alargar intervalo entre dosis (12) o ClCr 30 ml/min: prescribir c/12h. Dosis máxima 200mg. No usar formas de liberación prolongada o ClCr < 10 ml/min : 50 mg/12h Ajuste en Insuficiencia hepática: 50 mg c/12h. No usar formas de liberación prolongada (12) Puede ser recomendable preguntar al paciente si ha recibido este tratamiento (11) previamente y si ha respondido, podría orientarnos hacia los poco metabolizadores (En estos pacientes sería una opción iniciar con dosis bajas de morfina) (11) Contraindicado la asociación con IMAOs y en pacientes con epilepsia (11) Evitar asociarlo a ISRS (11). Efectos secundarios principales: Nauseas, vómitos y sedación más frecuente que con codeína, y estreñimiento de menor frecuencia(11)

5 PÁGINA 5 Morfina: Dosis: NO TIENE TECHO TERAPÉUTICO. o Para ajustar la dosis se recomienda comenzar con comprimidos de liberación inmediata o solución oral de morfina, a dosis de 5-10 mg/4 h para sustituir un analgésico de menor potencia (como el paracetamol), y a dosis mg o más para reemplazar a un opioide débil (como codeína). Se va subiendo la dosis en un 25-50% de la dosis diaria (p. ej.: de 50 mg/día a 75 mg/día) hasta que se controlen los síntomas. Cuando el paciente lleve 2-3 días sin dolor, se recomienda pasar a morfina de liberación retardada (calculando la dosis total diaria y administrándola en dos tomas al día) (13) o Otra opción es comenzar con los comprimidos de liberación retardada, mg/12 horas si tratamiento previo con analgésicos como paracetamol, y con mg/12 horas para sustituir a opioides débiles, aunque no es la opción más recomendada. (13) Ajustar en IR (10): o ClCr 50 ml/min: 100% de la dosis. o ClCr ml/min: 75% de la dosis. o ClCr < 10 ml/min : 50% de la dosis habitual En Insuficiencia hepática: Evitar, pueden precipitar encefalopatía hepática. Los efectos secundarios principales son: Nauseas, vómitos, sedación, depresión respitaroria y estreñimiento. Hay que realizar prevención del estreñimiento: Dieta rica en fibra, hidratación, ejercicio y fármacos (sen, lactulosa sola o asociada al sen)(11) Valorar la necesidad de profilaxis para vómitos, hasta desaparición, con metoclopramida o haloperidol (5) No existen datos concluyentes sobre diferencias de eficacia en cuanto a la morfina de liberación rápida o de liberación modificada.(4) Buprenorfina: Opioide agonista-antagonista. Tiene techo terapéutico. Puede ocasionar un cuadro de abstinencia si es administrado a pacientes que toman agonistas puros (tramadol, morfina, fentanilo). No es el opioide de elección, ya que cuenta con pocos estudios y experiencia limitada. No es adecuado para el dolor agudo. (13) Dosis: o En paciente sin tratamiento previo opioáceo o con opiodes débiles: 1 parche 35 mcg c/96h (ficha técnica). Dosis máxima (dos parches 70 mcg/h) o En paciente con tratamiento previo opiáceo fuerte: Hacer la conversión a dosis equipolente. o Titular la dosis cada tres-cuatro días según respuesta. No debe administrarse otro opioide en las 24 horas posteriores a la retirada del parche de buprenorfina (15). No requiere ajuste de dosis en IR (15). En Insuficiencia hepática: Precaución(15). Contraindicado asociado a IMAOs (15). Efectos adversos: Nauseas, vómitos, estreñimiento. Depresión respiratoria difícilmente reversible con naloxona (15). Oxicodona (16): Sin diferencias de eficacia y seguridad a morfina. Dosis: Comenzar con 10 mg/12h. Aumentar la dosis en incrementos de 25%-50% dosis diaria. Ajuste en IR: La dosis debe ser 1/2 o 1/3 la dosis habitual. En Insuficiencia hepática: Aumentar el intervalo terapéutico. Efectos adversos: Náuseas, vómitos y estreñimiento. (Realizar profilaxis de estreñimiento). Depresión respiratoria. No usar con IMAO, precaución con depresores del SNC (antidepresivos tricíclicos, sedantes, hipnóticos). 10 mg de oxicodona equivalen a 20 mg de morfina

6 PÁGINA 6 Fentanilo transdermico : Los parches de fentanilo se reservan si (13): o La vía oral no es adecuada (preferencias del paciente, trastornos gastrointestinales, problemas de deglución). o Morfina no se tolera (estreñimiento, somnolencia, confusión, etc.). o Existen problemas de cumplimiento. Consideraciones (13): o Los parches no son adecuados en pacientes con dolor inestable o con marcado componente irruptivo. o Su inicio de acción es más lento, lo que obliga a cubrir las necesidades de analgésicos en la fase inicial (12-15h). o Su acción residual persiste hasta 17 horas después de retirar el parche, lo que es un inconveniente en caso de toxicidad. o Es importante la rotación de las zonas cutáneas de aplicación, colocarlo en superficies lisas, limpias, secas y poco pilosas. Dosis: No tiene techo terapéutico o Sin tratamiento previo con opioides: Un parche de 25 mcg/h c/ 3 días y pautar rescate con morfina oral de liberación rápida (15% de la dosis equivalente de morfina, es decir, 1/6). Si el dolor no se controla bien o requiere más de 3 dosis de rescate al día, se incrementa la dosis en mcg/h, y así sucesivamente hasta alcanzar la dosis eficaz (13) o Con tratamiento previo: Calcular las necesidades analgésicas de morfina de las 24 horas previas. Convertir estas cantidades a la dosis de fentanilo equianalgésica. (13) No requiere ajuste en IR (sólo un 10% de excreción renal).aunque podría ser prudente la monitorización en pacientes con una IR grave. Puede ser útil en pacientes con un Cl Cr < 30 ml/min (6) Se debe realizar profilaxis de estreñimiento. Antiepilépticos: Pregabalina solo se ha comparado con placebo y no con gabapentina. En un estudio no publicado, paralelo comparando pregabalina y amitriptilina con placebo, solo fue superior amitriptilina. Los efectos adversos de gabapentina y pregabalina son superponibles: Edema, mareo, somnolencia, edema periférico y sequedad de boca. Mientras que gabapentina se tolera bien incluso a altas dosis (> 2400 mg) para pregabalina es diferente en función de la dosis: con 150 mg-300 mg no hay diferencias con placebo, y con la dosis de 600 hay un abandono del 20%. Gabapentina requiere una titulación más lenta que pregabalina (17). Gabapentina: Titulación de gabapentina(8) Mañana Tarde Noche Dia mg Día mg 300 mg Día mg 300 mg 300 mg Día mg 300 mg 600 mg Día mg 300 mg 600 mg Día mg 600 mg 600 mg Ajuste en IR: Dosis de Gabapentina en adultos según la función renal Aclaración de Creatinina (ml/min) Dosis Diaria Total a (mg/día) > b 600 <15 c 150 b 300 Efectos adversos: Menos estreñimiento, más náuseas que con Morfina. Por su farmacocinética, los efectos secundarios pueden persistir varias horas tras la retirada.

7 PÁGINA 7 a. La dosis diaria total debe administrarse repartida en tres tomas al día. Las dosis reducidas son para pacientes con alteración renal (aclaramiento de creatinina < 79 ml/min) b. Deben administrarse 300 mg en días alternos. c. En pacientes con un aclaramiento de creatinina < 15 ml/min, se ha de reducir la dosis diaria en proporción al aclaramiento de creatinina (por ejemplo, pacientes con un aclaramiento de creatinina de 7,5 ml/min deben recibir la mitad de la dosis diaria que reciben los pacientes con un aclaramiento de 15 ml/min) (18). Efectos adversos: La somnolencia, edema periférico y astenia puede ser más frecuente en mayores de 65 años. Pregabalina: Dosis: Comenzar con 150 mg/día. En función de la respuesta y tolerabilidad, la dosificación se puede incrementar hasta 300 mg al día después de un intervalo de 3 a 7 días, y si fuese necesario, hasta una dosis máxima de 600 mg al día después de un intervalo adicional de 7 días. Interrumpir de forma gradual (19). Ajuste en IR (19): TVD = Tres veces al día DVD = Dos veces al día UVD = Una vez al día *La dosis diaria total (mg/día) se debe dividir en las tomas indicadas en la posología para obtener los mg/dosis adecuados. + La dosis complementaria es una única dosis adicional. Bibliografía y lectura recomendada: 1. Acuerdo sobre el tratamiento de la artrosis de rodilla y de cadera. Comisión Asesora sobre URM (Hospital Virgen Macarena, Distrito Sevilla- Norte y Distrito Sevilla Opiodes en el control del dolor crónico no oncológico. INFAC vol 16. (10) NICE clinical guideline 59 Osteoarthritis: the care and management of osteoarthritis in adults. Febrero Proceso asistencial integrado dolor crónico no oncológico. Consejería de Salud Andalucía Actualización en el manejo del dolor crónico. Uso racional de la escalera analgésica de la OMS. BIT vol 12(4) Control of Pain in adults with cancer. SIGN 106 Clinical Guideline. Noviembre Pharmacological management of neuropathic pain. BPJ issue Pain Clinic Guidelines for Treatment of Neurophatic Pain in Primary Care. North East Essex Medicines Management Committee. NHS Actualización en el tratamiento del dolor neuropático. INFAC Vol. 15 (3) Medimecum Guía de terapia farmacológica. 11. WHO analgesic ladder: which weak opioid to use at step two? BPJ issue Micromedex 13. Guía de Práctica Clínica sobre cuidados paliativos. Guías de Prácticas clínicas del SNS Clinical guidelines for the use of Chronic Opiod Therapy in Chrnoic Noncancer Pain. The Journal of Pain, Vol 10 No 2 (febrero) Ficha Técnica de Buprenorfina parche consultado en metodo=verfichawordpdf&codigo=64684&formato=pdf&formulario=fichas en abril Oxicodona. Hoja de Evaluación de Nuevos Medicamentos Castilla la Mancha. Vol VI(6) EFNS guidelines on pharmacological treatment of neuropathic pain. 18. Ficha técnica Gabapentina consultado en metodo=verfichawordpdf&codigo=65483&formato=pdf&formulario=fichas en marzo Ficha técnica Pregabalina consultado en en marzo 2009