UNIVERSIDAD VERACRUZANA

Transcripción

1 UNIVERSIDAD VERACRUZANA FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS QUÍMICO FARMACÉUTICO BIÓLOGO TESINA Estudio de prevalencia de anemias en alumnos de nuevo ingreso de la región Orizaba-Córdoba del ESI-UV con base a su clasificación morfológica P R E S E N T A Mariana Domínguez Hernández D I R E C T O R Q.F.B. ANTONIO RODRIGUEZ RUIZ Orizaba, Ver. Diciembre 2012 i

2

3 AGRADECIMIENTOS Antes que nada quisiera tomar un momento para agradecer a ese ser supremo que me dotó de la capacidad, sabiduría y paciencia para terminar este trabajo, gracias Dios por todas las bondades y retos que has puesto en mi vida, pues gracias a ello ahora se de lo que soy capaz. A mis padres María del Rosario Hernández Pérez y Abraham Jorge Domínguez Rodríguez, este triunfo es de ustedes porque a ustedes debo todo lo que soy y sin su apoyo, confianza y cariño no habría logrado culminar esta etapa. Gracias por todo el esfuerzo y sacrificios que han hecho por mí a lo largo de toda su vida, espero estar más cerca de convertirme en la persona que alguna vez soñaron que fuera. A mis hermanos, ustedes son los pilares de mi vida que me mantienen en pie para seguir adelante, y el mejor ejemplo a seguir, estos años ustedes han sido mi inspiración y mi fortaleza, y aunque no todos hayan estado conmigo físicamente, siempre han estado en mis pensamientos. Gracias Jorge, Rigoberto, Martha y Bárbara. Especialmente a ti Martha por tu infinito apoyo emocional y ayuda durante estos años y toda mi vida. Gracias también a mi sobrino, aunque eres muy pequeño y todavía no entiendas mis palabras, has sido una parte muy importante y especial en mi vida, gracias, has cumplido tu misión. Al Q.F.B. Antonio Rodríguez Ruiz, le agradezco haberme permitido realizar mi trabajo con usted, gracias también por la orientación, apoyo y principalmente por el tiempo que se tomó para revisar mi trabajo y además por su paciencia. Al M.C. José Felipe Velázquez Hernández, gracias por confiar en mí como uno de los miembros del equipo en Ladiser Clínicos, gracias por todos los conocimientos que me ha brindado. Es usted una persona extraordinaria como docente y como ser humano, quedo a sus órdenes cuando así lo requiera. De manera muy especial agradezco a la M.D.U. Luz María Juárez Castro, con mucho cariño, admiración y respeto, permitirme llevar a cabo mi trabajo en Ladiser Clínicos, así también el tiempo que ha dedicado a transmitirme su conocimiento, gracias también por sus consejos, sugerencias, su infinito apoyo y además por haber depositado su confianza en mí, muchas gracias. Así mismo quisiera expresar mi agradecimiento a todos quienes estuvieron vinculados a este proyecto, al equipo Ladiser Clínicos, amigos gracias por su invaluable ayuda, y gracias también por hacer tan ameno este último año en la FCQ, éxito a todos, Erick, Víctor, Adelita, Elizabeth, Jesús, Nayeli, Karen y Martín. A mis amigos, independientemente de los inolvidables momentos compartidos y de los miedos y desafíos conquistados, quisiera darles las gracias por su influencia en mi vida ya que sin ustedes mi sueño no se habría cumplido. Gracias por infundirme sus ánimos y compartir conmigo sus conocimientos. También quiero agradecerles el haberme hecho participe en sus vidas. Gracias y de todo corazón, a todos les deseo mucha felicidad y éxito, Lucía, Alan, Anahí, Jairo, Lizet, Amairaní, Víctor y Erick, hasta siempre chicos. Y por último, por haberme acompañado en los momentos más difíciles, por ser mi apoyo incondicional y compartir mis alegrías, tal vez no estuviste aquí para verme terminar, sin embargo, se que desde dónde estás, te sientes orgulloso de mí, gracias Mali. Lo importante en la vida no es el triunfo sino la lucha. Lo esencial no es haber vencido, sino haber luchado bien. (Barón Pierre de Coubertin) i

4 ÍNDICE GENERAL INDICE DE FIGURAS... iii INDICE DE TABLAS... iii INDICE DE GRAFICAS... iv ABREVIATURAS Y SIMBOLOS... vi 1.INTRODUCCIÓN Antecedentes generales Células de la Sangre Hematopoyésis Compartimentos celulares Eritropoyesis Hemoglobina Función de la Hemoglobina Anemia Clasificación de las anemias Clasificación Etiopatogénica Clasificación Morfológica Analizadores automáticos Citometría Hemática Índices Hematocimétricos Hemoglobina (Hb) Hematocrito (HCT) Número de eritrocitos por mililitro cúbico Volumen globular medio (VGM) Hemoglobina Corpuscular Media (HCM) Concentración Media de Hemoglobina Globular (CMHb) Índice del Ancho de Distribución Eritrocitaria PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA a) Justificación i

5 b) Objetivo general Objetivos particulares METODOLOGÍA V.1.1 Materiales RESULTADOS DISCUSIÓN DE RESULTADOS CONCLUSIONES REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS ii

6 INDICE DE FIGURAS Figura 1. Saco vitelino 3 Figura 2. Eritropoyésis 5 Figura 3. Estructura cuaternaria de la Hemoglobina. 6 Figura 4. Principales signos y síntomas de anemia 8 Figura 5. Histograma de la serie roja. 12 Figura 6. Histograma de Eritrocitos de un paciente normal 13 Figura 9. Histograma de Eritrocitos de un paciente con macrocitosis 13 Figura 8. Histograma de Eritrocitos de un paciente con microcitosis 13 INDICE DE GRÁFICAS Tabla 1. Prevalencia de anemias por facultad. 25 Tabla 2. Prevalencia de anemias por Programa Educativo. 26 Tabla 3. Relación de alumnos con Índices Eritrocitarios disminuidos del Programa Educativo Biología Tabla 4. Relación de alumnos con Índices Eritrocitarios disminuidos del Programa Educativo Ingeniero Agrónomo Tabla 5. Relación de alumnos con Índices Eritrocitarios disminuidos del Programa Educativo Arquitectura Tabla 6. Relación de alumnos con Índices Eritrocitarios disminuidos del Programa Educativo Administración Tabla 7. Relación de alumnos con Índices Eritrocitarios disminuidos del Programa Educativo Contaduría Tabla 8. Relación de alumnos con Índices Eritrocitarios disminuidos del Programa Educativo Gestión y Dirección de Negocios Tabla 9. Relación de alumnos con Índices Eritrocitarios disminuidos del Programa Educativo Sistemas Computacionales Administrativos Tabla 10. Relación de alumnos con Índices Eritrocitarios disminuidos del Programa Educativo Medico-Cirujano Tabla 11. Relación de alumnos con Índices Eritrocitarios disminuidos del Programa Educativo Químico Farmacéutico Biólogo Tabla 12. Relación de alumnos con Índices Eritrocitarios disminuidos del Programa Educativo Químico Industrial Tabla 13. Relación de alumnos con Índices Eritrocitarios disminuidos del Programa Educativo Ingeniería Química Tabla 14. Relación de alumnos con Índices Eritrocitarios disminuidos del Programa Educativo Ingeniería Ambiental Tabla 15. Relación de alumnos con Índices Eritrocitarios disminuidos del Programa Educativo Enfermería Tabla 16. Relación de alumnos con Índices Eritrocitarios disminuidos del Programa Educativo Odontología Tabla 17. Relación de alumnos con Índices Eritrocitarios disminuidos del Programa Educativo Ingeniería Civil iii

7 INDICE DE GRAFICAS Grafica 1. Distribución de la población por género 22 Gráfica 2. Alumnos incluidos en el estudio en relación al valor obtenido de Hb. 23 Gráfica 3. Porcentaje de Alumnos incluidos por género. 23 Gráfica 4. Clasificación de anemias según su morfología. 24 Gráfica 5. Prevalencia de anemias por edad. 24 Gráfica 6. Prevalencia de anemias por facultad. 25 Gráfica 7. Prevalencia de anemias por Programa Educativo. 27 Gráfica 8. Porcentaje representativo por género de alumnos incluidos del P.E. 28 de Biología. Gráfica 9. Porcentaje representativo según morfología del P.E. de Biología. 28 Gráfica 10. Porcentaje representativo por género de alumnos incluidos del P.E. de Ingeniero Agrónomo 29 Gráfica 11. Porcentaje representativo según morfología del P.E. Ingeniero 29 Agrónomo Gráfica 12. Porcentaje representativo por género de alumnos incluidos del P.E. 30 de Arquitectura Gráfica 13. Porcentaje representativo según morfología del P.E. de Arquitectura 30 Gráfica 14. Porcentaje representativo por género de alumnos incluidos del P.E. 31 de Administración Gráfica.15 Porcentaje representativo según morfología del P.E. de 31 Administración. Gráfica 16. Porcentaje representativo por género de alumnos incluidos del P.E. 32 de Contaduría Gráfica 17. Porcentaje representativo según morfología del P.E. de Contaduría 32 Gráfica 18. Porcentaje representativo por género de alumnos incluidos del P.E. de Gestión y Dirección de Negocios 33 Gráfica 19. Porcentaje representativo según morfología del P.E. de Gestión y 33 Dirección de Negocios Gráfica 20. Porcentaje representativo por género de alumnos incluidos del P.E. 34 de Sistemas Computacionales y Administrativos Gráfica 21. Porcentaje representativo según morfología del P.E. de Sistemas 34 Computacionales y Administrativos Gráfica 22. Porcentaje representativo por género de alumnos incluidos del P.E. 35 de Medicina Gráfica 23. Porcentaje representativo según morfología del P.E. de Medicina iv

8 Gráfica 24. Porcentaje representativo por género de alumnos incluidos del P.E. de Químico Farmacéutico Biólogo 36 Gráfica 25. Porcentaje representativo según morfología del P.E. de Químico Farmacéutico Biólogo Gráfica 26. Porcentaje representativo por género de alumnos incluidos del P.E. 37 de Químico Industrial Gráfica 27. Porcentaje representativo según morfología del P.E. de Químico 37 Industrial Gráfica 28. Porcentaje representativo por género de alumnos incluidos del P.E. 38 de Ingeniería Química Gráfica 29. Porcentaje representativo según morfología del P.E. de Ingeniería 38 Química. Gráfica 30. Porcentaje representativo por género de alumnos incluidos del P.E. 39 de Ingeniería Ambiental Gráfica 31. Porcentaje representativo según morfología del P.E. de Ingeniería 39 Ambiental Gráfica 32. Porcentaje representativo por género de alumnos incluidos del P.E. 40 de Ingeniería Enfermería Gráfica 33. Porcentaje representativo según morfología del P.E. de Enfermería 40 Gráfica 34. Porcentaje representativo por género de alumnos incluidos del P.E. 41 de Odontología Gráfica 35. Porcentaje representativo según morfología del P.E. de Odontología 41 Gráfica 36. Porcentaje representativo por género de alumnos incluidos del P.E. 42 de Ingeniería Civil Gráfica 37. Porcentaje representativo según morfología del P.E. de Ingeniería 42 Civil Gráfica 38. Porcentaje representativo de un posible caso de talasemia 43 v

9 ABREVIATURAS Y SIMBOLOS AMH Anemia Microcítica Hipocrómica AMN Anemia Macrocítica Normocrómica ADH Anemia por Deficiencia de Hierro CHGM Concentración de Hemoglobina Globular Media CH Citometría Hemática CMH Células Madres Hematopoyéticas CPH Progenitores Hematopoyéticos CO2 Dióxido de Carbono ESI-UV-2011 Examen de Salud Integral de la Universidad Veracruzana 2011 ESI-UV-2012 Examen de Salud Integral de la Universidad Veracruzana 2012 ENSANUT Encuesta Nacional de Salud y Nutrición Fe Fierro fl Fentolitros FEP Protoporfirina Libre Eritrocitaria GB Glóbulos Blancos GR Glóbulos Rojos G.D.N. Gestión y Dirección de Negocios g/dl Gramos / Decilitro Hb Hemoglobina HGM Hemoglobina Globular Media HTO Hematocrito IE Índices Eritrocitarios IDE Índice de Distribución Eritrocitaria IRC Insuficiencia Renal Crónica LADISER Laboratorio de Docencia, Investigación y Servicios S.C.A. Sistemas Computacionales Administrativos Oxigeno O 2 P.E. pg Q.F.B. μl μ 3 VC-CHGM VGM Programa Educativo Picogramos Químico Farmacéutico Biólogo Microlitros Micras cubicas Valoración de la Curva de la Concentración de Hemoglobina Globular Media Volumen Globular Medio vi

10 RESUMEN La anemia es definida como la disminución de la concentración de eritrocitos circulantes o la disminución de la concentración de hemoglobina y su concomitante capacidad reducida de transportar oxigeno. Tiene múltiples factores precipitantes que pueden ocurrir de forma aislada o más frecuentemente que ocurren al mismo tiempo. En el presente trabajo se realizó un estudio prospectivo, transversal, descriptivo observacional para identificar el total de alumnos que presentan anemia. La población fue conformada por estudiantes de nuevo ingreso a la Universidad Veracruzana de la región Orizaba-Córdoba, durante el Examen de Salud Integral Se llevó a cabo en la Facultad de Ciencias Químicas por el Laboratorio de Investigación y Servicios Clínicos y fueron identificados por medio de la realización de citometrías hemáticas en el equipo ADVIA 60. Los criterios de inclusión fueron que en varones la hemoglobina fuera menor a 13.5g/dL y que en mujeres menor a 12.5g/dL. Durante el ESI-UV-2012 participaron 1422 alumnos, de los cuales 47 alumnos (3%) presentaron algún tipo de anemia. Posteriormente en base a su morfología fueron clasificados, determinando que 35 alumnos (74%) corresponden a anemia normocítica normocrómica y 12 (26%) a anemia microcítica hipocrómica. Posteriormente a los casos de esta última clasificación se determinó el índice de Mentzer y el índice de England como método de diferenciación entre anemia ferropénica y talasemia. vii

11 1. INTRODUCCIÓN La anemia se define como la disminución de la Hemoglobina (Hb) debajo de los límites de referencia de acuerdo con la edad y género de un paciente. Es un trastorno en el cual el número de eritrocitos (y, por consiguiente, la capacidad de transporte de oxígeno de la sangre) es insuficiente para satisfacer las necesidades del organismo. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), se considera que hay anemia cuando en un hombre el nivel de Hb es menor a 13.5g/dL y en la mujer, si la Hb es menor a 12.5g/dL. En el año 2011, Vidal Ameca C, en el estudio que lleva por nombre Alteraciones en citometría hemática y química clínica en los exámenes de laboratorio realizados a los alumnos de nuevo ingreso a la UV, región Orizaba-Córdoba (ESI-UV-2010.), encontró una prevalencia de anemia del 2.91%, además determinó que el 29% correspondía al tipo anemia microcítica hipocrómica, y en el año 2011 Arellano Mejía J, en el estudio denominado Identificación y clasificación morfológica de anemias en los alumnos que asistieron al ESI-UV-2011 determinó que la anemia se presentó en el 4% de los estudiantes, además determinó que el 48% correspondía a anemia normocítica normocrómica. El propósito de este estudio es determinar la prevalencia de anemias en estudiantes de Nuevo ingreso a la Universidad Veracruzana de la zona Córdoba-Orizaba durante el Examen de Salud Integral que se llevará a cabo en el periodo Agosto-Octubre de

12 1. MARCO TEÓRICO 1.1 Antecedentes generales Células de la Sangre Las células de la sangre se producen, en condiciones fisiológicas, en ciertas localizaciones anatómicas (la médula ósea en la vida adulta), en un proceso complejo de diferenciación desde células o precursores inmaduros (hematopoyésis). Son distribuidas por los vasos sanguíneos y, en algunas de ellas, por el sistema linfático, y su muerte suele producirse en el bazo. Las células de la sangre poseen una esperanza de vida variable según su estirpe: los hematíes viven una media de 120 días; los granulocitos, 6 a 8 horas, y las plaquetas, mientras que los linfocitos pueden tener una supervivencia muy prolongada, de hasta años (Córdova, 2003) Hematopoyésis Es el proceso mediante el cual se forman las células de la sangre en la médula ósea, a partir de una célula madre pluripotencial o stem cell. A partir de dicha célula se originan las diferentes series celulares: eritrocitos leucocitos y plaquetas. Para que esto ocurra, han de tener lugar una serie de fenómenos concatenados que inician a nivel unicelular con la autoduplicación, seguidos de diferenciación y maduración, culminando con la producción de las células maduras que serán liberadas a la circulación. Se considera la diferenciación como la secuencia de hechos genéticos que permiten a una célula sintetizar productos específicos, lo que le confieren potencialidad para determinada función. La maduración es la secuencia de fenómenos bioquímicos y morfológicos iniciados por la diferenciación y que confieren capacidad funcional a la célula. La hematopoyésis tiene lugar en la médula ósea, en donde una intrincada red de células estromales y sus productos, regulan cada una de las etapas que conducen a la generación de células primitivas, intermedias y maduras. Alteraciones en la hematopoyesis pueden conducir a situaciones de sobreproducción de células hematopoyéticas o a una producción deficiente de las mismas (Gil. 2003). 2

13 La localización anatómica de la hematopoyésis varia fisiologicamente a lo largo de la vida. En la fase embrionaria las células hematopoyéticas derivan de la mesénquima primitivo (saco vitelino) y de la región aorta-gonadal-mesonefros (AGM) A partir de la sexta semana de vida intrauterina hasta el décimo mes, la hematopoyésis tiene lugar en el hígado, el bazo y el timo (Figura 1). Fig 1. Saco vitelino, lugar de producción de células hematopoyéticas durante la vida embrionaria. (Gil. 2003) Estas localizaciones mantienen una limitada capacidad hematopoyética a lo largo de toda la vida, que puede ponerse de manifiesto en circunstancias patológicas. En el adulto tiene lugar en la medula ósea localizada en los huesos planos del esqueleto axial (craneo, costillas, esternón, vértebras y pelvis) y en algunas epífisis de los huesos largos (fémur, húmero). La cantidad de médula hematopoyética varía a lo largo de los años, al comienzo de la edad adulta constituye un 75% del total de la celularidad medular, y desciende hasta un 25% en la vejez, por aumento de la grasa medular (Gil. 2003). En la hematopoyésis se identifican 4 compartimentos celulares Compartimentos celulares El sistema hematopoyético puede ser dividido en base al grado de madurez de las células que lo conforman y a los distintos linajes celulares que del se generan. De acuerdo al grado de maduración celular, se han identificado cuatro compartimentos. 3

14 El primer compartimiento corresponde a las células más primitivas, llamadas células troncales hematopoyéticas (CTH). Estas células tienen dos características funcionales que las distinguen: son capaces de auto-renovarse y son multipotenciales. Las CTH corresponden al 0.01% del total de células nucleadas presentes en la medula ósea (Gil. 2003). Las CTH dan origen a células progenitoras hematopoyéticas (CPH), las cuales han perdido su capacidad de auto-renovación, pero conservan su potencial proliferativo. Las CPH constituyen el segundo compartimiento del sistema hematopoyético, el cual corresponde a <0.5% del total de células de la médula ósea, presentan patrones de expresión de marcadores celulares muy particulares, de acuerdo al linaje al que pertenecen. Las CPH dan lugar a células precursoras reconocibles por su morfología (tercer compartimiento), las cuales, a pesar de ser inmaduras, pueden ser identificadas en frotis de médula ósea a través de microscopía de luz. Las células precursoras constituyen la gran mayoría de las células de la médula ósea (>90% de las células hematopoyéticas residentes en la cavidad medular). Finalmente, los precursores hematopoyéticos al madurar, generan a las células sanguíneas circulantes (cuarto compartimiento). 2.2 Eritropoyesis Los progenitores eritroides mas primitivos son denominados unidades formadoras de brotes eritroides (del ingles BFUE), las cuales mantienen una alta tasa de proliferación en respuesta a citocinas, mientras que los progenitores eritroides mas maduros, denominados unidades formadoras de colonias eritroides (del ingles CFU-E) tienen un limitado potencial de proliferación. Estos progenitores dan lugar a precursores eritroides, dentro de los que se incluyen proeritroblastos, eritroblastos basófilos, eritroblastos policromatófilos, eritroblastos orocromaticos, y reticulocitos; estos últimos, a su vez, dan origen a los eritrocitos (Gil. 2003). 4

15 A lo largo de esta ruta de diferenciación, la eritropoyetina (EPO) actúa como una de las principales citocinas reguladoras de la eritropoyesis. Esta molécula es producida por células renales y en menor proporción por células hepáticas. La principal actividad de la EPO es controlar la producción de células eritroides a través de la promoción de la sobrevivencia, proliferación y diferenciación de progenitores eritroides en la medula ósea (Peñuela., Gómez 2010). El progenitor eritroide-megacariocítico (PEM), da lugar a Unidades Formadoras de Brote Eritroide (BFU-E), quienes a su vez originan Unidades Formadoras de Colonias Eritroides (CFU-E), para posteriormente dar lugar a proeritroblastos (PE), eritroblastos basofílicos (EB), eritroblastos policromatofílicos (EPC), eritroblastos ortocromáticos (EO), reticulocitos (RET) y células eritroides maduras (Figura 2). Es importante destacar que además de la EPO, citocinas como interleucina 3 (IL-3), trombopoyetina (TPO), ligando de la tirosina fetal 3 (FLT-3L) y el factor de células seminales (SCF) participan también en la eritropoyesis; estas citocinas son capaces de sinergizar con EPO y regular la proliferación, diferenciación y sobrevivencia de células progenitoras y precursores eritroides (Peñuela., Gómez 2010). Fig 2. Eritropoyésis. (Peñuela., Gómez 2010). 5

16 2.3 Hemoglobina La hemoglobina es el pigmento transportador de oxígeno mas difundido en la naturaleza. En los humanos, como en otros vertebrados, está contenido en los glóbulos rojos, células sanguíneas encargadas de transportarlo. La molécula de hemoglobina tiene una estructura básica de cuatro cadenas polipeptídicas llamadas globinas, cada una de las cuales presenta un grupo prostético llamado hemo (Figura 3). (Ailinger., Moore., 2009). Fig 3. Estructura cuaternaria de la Hemoglobina. (Ailinger., Moore., 2009). La característica más importante de la arquitectura tridimensional de la molécula de hemoglobina es su forma globular (elíptica) con una cavidad interna. En la parte externa de la molécula se encuentran los grupos polares (hidrófilos), y en la interna los grupos no polares (hidrófobos), mientras los grupos hemo se hallan en el interior (cavidad interna) de la molécula (González, 2008). En las diferentes etapas del desarrollo del organismo humano se sintetizan diferentes tipos de hemoglobina, las que se diferencian entre sí por presentar en sus cadenas de globina distinta composición de aminoácidos. En la vida postnatal se producen tres tipos distintos de hemoglobinas, denominadas hemoglobina A, A2 y F (Salazar., Lugo., 2010) 6

17 2.3.1 Función de la Hemoglobina El transporte de oxígeno en la sangre se lleva a cabo mediante la hemoglobina, el componente mayoritario de los glóbulos rojos. Esta proteína recoge el oxígeno en los órganos respiratorios, principalmente en los pulmones, y lo libera en los tejidos para que puedan generar la energía necesaria para mantener la vida celular, además tiene la función de llevar productos metabólicos como el CO 2 y el hidrógeno para su excreción (Echeverria, 2006). Como se ha mencionado anteriormente la hemoglobina es una proteína globular constituida por cuatro cadenas polipeptídicas (dos alfa y dos beta). Cada una de las cadenas contiene un grupo prostético, denominado hemo, el cual a su vez contiene un átomo de hierro, que por su estado de oxidación tiene la capacidad de fijas reversiblemente una molécula de oxigeno (Echeverria, 2006). 2.4 Anemia La anemia es definida como la disminución de la concentración de eritrocitos circulantes o la disminución de la concentración de hemoglobina y su concomitante capacidad reducida de transportar oxigeno. Tiene múltiples factores precipitantes que pueden ocurrir de forma aislada o más frecuentemente que ocurren al mismo tiempo (Organización Mundial de la Salud. 2004). Estos factores pueden ser tanto genéticos, como las hemoglobinopatias; infecciosos, como la malaria, helmintos intestinales e infecciones crónicas; o nutricionales, los cuales incluyen deficiencia de Hierro tanto como deficiencias de otras vitaminas y minerales, como el folato vitamina A y B12, así como cobre. El grupo hereditario más común es la talasemia. Estas formas de anemia afectan mayoritariamente personas con descendencia Africana, Sudeste Asiática y Mediterránea. La anemia falciforme es una forma más sería de anemia hereditaria, que afecta personas de descendencia Africana y Mediterránea, pudiendo causar fatiga crónica y crises falciformes que pueden llevar a la muerte (Ailinger., Moore., 2009). 7

18 Las manifestaciones clínicas del paciente que tiene anemia son muy variables y van a depender principalmente de la enfermedad con la cual está asociada, de la intensidad, de la edad y de la velocidad de instalación, entre otras muchas circunstancias. Las manifestaciones clínicas de la anemia propiamente dicha son las que se derivan de la falta de una adecuada oxigenación de los tejidos (Maya, 2010). Fig 4. Principales signos y síntomas que aparecen como manifestaciones clínicas en los pacientes con anemia, independientemente de la causa (Maya, 2010). La rapidez de instauración de la anemia, la edad del paciente o el estado previo de salud son algunas circunstancias que modifican claramente la presentación del síndrome anémico. Así, una anemia de instauración lenta y progresiva puede presentarse con cifras muy bajas de hemoglobina que no se acompañan prácticamente de síntomas (Maya, 2010). El síntoma más frecuentemente encontrado en los pacientes anémicos es la astenia, la sensación de cansancio que progresivamente se hace más acusada ante esfuerzos menores. Normalmente, esto va acompañado de cambios en el humor, falta de capacidad de trabajo y concentración, irritabilidad y dificultad para conciliar el sueño, síntomas que se relacionan con la falta de oxigenación tisular (Figura 4). 8

19 Entre los síntomas derivados de los esfuerzos compensadores que realiza el organismo, destaca la presencia de palpitaciones, como consecuencia del aumento de la frecuencia cardíaca, que en algunos casos puede llegar a comprometer la irrigación coronaria y provocar crisis de angor, especialmente si la anemia tiene lugar en pacientes con enfermedad coronaria previa. Otros síntomas frecuentes son cefalea, vértigos, acufenos y calambres en miembros inferiores. En un esfuerzo del organismo para distribuir la sangre a los tejidos más necesitados de ella, puede producirse una vasoconstricción cutánea, que explica la sensación de intolerancia al frío que presentan algunos pacientes. La anemia entre leve y moderada puede causar síntomas muy leves. A veces no causa ninguno (Maya, 2010). 2.5 Clasificación de las anemias Las anemias se pueden clasificar de acuerdo a distintos criterios. Los dos más importantes según las últimas publicaciones son: a) Por su etiopatogenia. b) Por su morfología Clasificación Etiopatogénica Desde este punto de vista las anemias se dividen en regenerativas y arregenerativas, con base en la respuesta reticulocitaria, reflejando el estado de actividad de la médula ósea (reticulocitos normales: %). Aumento en la pérdida de eritrocitos: anemias regenerativas periféricas. En las anemias regenerativas encontramos una respuesta reticulocitaria elevada lo cual traduce una gran actividad medular, como sucede en las anemias hemolíticas y en las anemias secundarias a pérdidas sanguíneas agudas. Producción disminuida de eritrocitos anemias arregenerativas. Cursan con respuesta reticulocitaria baja que presupone una médula ósea inactiva (Bichara. 2009). 9

20 2.5.2 Clasificación Morfológica Se basa en el estudio de los índices hematimétricos de los autoanalizadores hematológicos, lo cual permite una orientación importante en las patologías hematológicas. Se reconocen tres variedades de anemia para esta clasificación: -anemia microcítica hipocrómicaanemia microcítica normocrómica, y la anemia normocítica normocrómica. La anemia microcítica tiene un volumen corpuscular medio de los hematíes menor de lo normal. En este grupo se encuentra la anemia por deficiencia de hierro, las talasemias y las que acompañan a las infecciones crónicas, el VCM se encuentra por debajo de 80fL y la HCM es menor a 28 picogramos (pg). En nuestro medio es muy importante hacer el diagnóstico diferencial entre anemia ferropénica y rasgo talasémico; en la anemia ferropénica existe una disminución proporcionada del VCM con el hematocrito y con la disminución de la concentración de hemoglobina. En la talasemia hay un aumento del número de hematíes y el VCM es desproporcionadamente bajo con respecto al grado de anemia. La relación entre el VCM, concentración de hemoglobina y número de hematíes se expresa mediante el índice de England, que será positivo en la ferropenia y negativo en la talasemia, y mediante el índice de Mentzer, que será superior a 13 en la anemia ferropénica e inferior a 13 en el rasgo talasémico (Bastos., Oreiro., 2008). Estos índices pueden ser utilizados como prueba inicial, pero son necesarios otros estudios para confirmar el diagnóstico. La anemia macrocítica normocrómica incluye a la anemia megaloblástica ya sea secundaria a deficiencia de ácido fólico o vitamina B12, se caracterizan por tener VCM mayor de 100 fl y la HCM se encuentra en valores normales. El principal exponente de las anemias normocíticas normocrómicas es la anemia secundaria a hemorragia aguda, se caracterizan por tener VCM y HCM dentro de los límites normales. (Bichara. 2009). 10

21 2.6 Analizadores automáticos En la actualidad, para el diagnóstico y evaluación de los trastornos hematológicos que afectan a las series blanca, roja y megacariocítica juegan un rol muy importante los contadores hematológicos de última generación. Los métodos de recuento electrónico se basan en la medición de distintas propiedades: Impedancia eléctrica: las células que atraviesan una abertura por la cual está pasando una corriente provocan cambios en la resistencia eléctrica que se registran como impulsos eléctricos. Dispersión luminosa: aquí se detecta la luz dispersa, por reflexión externa de las superficies celulares o por transmisión y refracción a través de las células. Estos instrumentos, que son muy estables y generalmente no requieren calibración interna, se basan en la determinación de partículas por su tamaño, brindando una medida más exacta del número de células y una valoración más precisa de los índices hematimétricos (Hernán. 2009) 2.8 Interpretación de Histogramas La interpretación de histogramas es un tema que se vuelve cada vez más importante en el argot de la hematología actual, debido principalmente a la proliferación de instrumentos automatizados que cada vez más participan de manera rutinaria y eficientemente en las áreas de hematología de un creciente número de laboratorios a nivel mundial (Figura 5). No obstante, aún es frecuente encontrar, que existe cierto grado de desconocimiento tanto de las ventajas como del alcance y limitaciones diagnosticas que pueden alcanzar, así como su utilidad como criterio importante de decisión para, al efectuar la valoración del resultado de una Citometría Hemática, poder utilizarlos como apoyo al decidir que muestras requieren una valoración microscópica más a fondo para emitir un resultado con validez diagnóstica completa. 11

22 Fig. 5 Histograma de la serie roja (Gil. 2003). 2.7 Citometría Hemática La Citometría Hemática (CH) también llamada biometría hemática y citología hemática, es el estudio de laboratorio destinado a informar sobre el número y las características de las células de la sangre. La interpretación correcta de la CH supone el análisis detallado de cada uno de los datos que informa, los cuales pueden dividirse en tres grandes grupos: datos de la serie roja, de la serie blanca y de la serie trombótica. Idealmente la medición de todos los parámetros e índices eritrocitarios debe hacerse empleando contadores de partículas por citometría de flujo (Gil. 2003) Índices Hematocimétricos Los datos que la CH informa para la serie roja son los siguientes: Hemoglobina (Hb) La Hemoglobina se mide en gramos por decilitro (g/dl) y representa la cantidad de esta proteína por unidad de volumen. Este parámetro debe ser el único a emplear para definir si hay o no anemia, es decir, sólo si las cifras de Hb son inferiores a los valores normales puede asegurarse que existe anemia. Las cuantificaciones de Hb inferiores a las mencionadas permiten establecer el diagnostico de anemia. 12

23 2.7.3 Hematocrito (HCT) Se mide en porcentaje (%) y representa la proporción de eritrocitos en el total de la sangre. Este parámetro no debe emplearse para establecer la existencia de anemia.. Este parámetro eritrocitario no se mide directamente con los con los citómetros de flujo, sino que se calcula a partir de la medición del numero de eritrocitos y del volumen globular medio; por lo tanto es un parámetro con menor precisión y exactitud que los otros (Hb y GR) (Gil. 2003) Número de eritrocitos por mm3 Se mide en millones por microlitro (10. 6 /µl). Su valor normal depende también de los factores señalados para los otros dos parámetros eritrocíticos (Hb y HCT). El empleo actual de contadores de partículas por citometría de flujo permite calcular con gran exactitud este parámetro eritrocítico (Gil. 2003). De los parámetros cuantitativos del eritrograma, el recuento de eritrocitos es uno de los que menor aplicación clínica tiene, pero es indispensable para calcular el volumen corpuscular medio en los hemogramas manuales que es la base de la clasificación morfológica de las anemias según Wintrobe (Figura 6,7,8) (SOCOPAT, 2007). Fig. 6 Histograma de Eritrocitos de un paciente normal (SOCOPAT, 2007). Fig. 7 Histograma de Eritrocitos de un paciente con microcitosis (SOCOPAT, 2007). Fig. 8 Histograma de Eritrocitos de un paciente con macrocitosis (SOCOPAT, 2007). 13

24 De los parámetros cuantitativos del eritrograma, el recuento de eritrocitos es uno de los que menor aplicación clínica tiene, no obstante es indispensable para calcular el volumen corpuscular medio en los hemogramas manuales que es la base de la clasificación morfológica de las anemias según Wintrobe (SOCOPAT, 2007). El recuento de eritrocitos también es necesario para determinar algunos de los parámetros de los hemogramas derivados de los autoanalizadores de hematología, como el ancho de distribución de los eritrocitos, de utilidad en la clasificación morfológica de las anemias según Bessman (SOCOPAT, 2007) Volumen globular medio (VGM) Se mide en fentolitros (fl) o micras cúbicas. Este índice eritrocitario, medido directamente con citometría de flujo, es de gran valor en el esclarecimiento de la causa de una anemia. Del VGM se derivan los conceptos de normocitosis, microcitosis y macrocitosis, para referirse a eritrocitos de tamaño normal, pequeños o grandes, respectivamente, punto de partida de las dos clasificaciones morfológicas más importantes de las anemias: la de Wintrobe y la de Bessman, de ahí la importancia de la calidad (exactitud y precisión) de la medición. Los valores de VGM son habitualmente más bajos en talasemia que en deficiencia de hierro, además de que la distribución Gaussiana del tamaño de los glóbulos rojos está más dispersa en la deficiencia de hierro que en la talasemia. Las anemias que cursan con cifras anormalmente altas de VGM, también llamadas anemias macrocíticas, pueden deberse a eritropoyesis acelerada (p. ej.. hemolisis), a eritropoyesis megaloblástica (carencia de folatos o de vitamina B12), a miodisplasias, a anemia aplásica, etcétera. Este índice eritrocitario, de gran confiabilidad cuando se usan citómetros de flujo, debe ser el único empleado para definir si una anemia es microcítica, normocrómica o microcítica (Gil. 2003). 14

25 2.7.6 Hemoglobina Corpuscular Media (HCM) Se expresa en picogramos (pg) y representa la cantidad promedio de Hb en cada eritrocito. Los citómetros de flujo determinan este índice dividiendo la Hb entre el número de GR y multiplicando el cociente por 10. En virtud de que este índice se calcula a partir de dos datos obtenidos directamente de la cartometría de flujo, se trata de un índice muy confiable. Este índice debe ser el único que se emplee para referirse a la cantidad de Hb contenida en cada eritrocito, es decir, se hablará de hipocromía y normocromia cuando el valor del HCM sea subnormal o normal, respectivamente. La asociación de un valor subnormal de HCM (hipocromía) con un valor subnormal de VGM (microcitosis), permite establecer la entidad de microcitosis e hipocromomia, que puede acompañarse o no de anemia. La utilidad de HCM para estas consideraciones solo es válida cuando la CH se ha llevado a cabo por medio de citometría de flujo (Gil. 2003) Concentración Media de Hemoglobina Globular (CmHb) Este indice eritrocitico, medido como porcentaje (%), se determina dividiendo la Hb multiplicada por 100 entre el HTC. Como el HTC es un parametro eritrocitario calculado a partir de GR y del VGM con los citómetros de flujo, la CmHb es un dato de referencia menos útil e inexacto (Gil. 2003) Índice del Ancho de Distribución Eritrocitaria El índice del ancho de distribución eritrocitaria (ADE) describe el grado de heterogeneidad en el tamaño de los hematíes, y tanto la destrucción como el déficit en su producción conllevan un aumento de su valor. Su formula es: (Artaza., 2000) Donde: DE: Desviación estándar X= VCM 3 pudiendoselo expresar como una desviación estándar en fl o como un coeficiente de variación en % 15

26 La heterogeneidad en los tamaños celulares de los glóbulos rojos conocida como anisocitosis en el frotis de sangre periférica puede ser medida en base a el RDW. Las muestras con un valor de RDW bajo o normal (aproximadamente 14%) tienen generalmente una población homogénea y un histograma de distribución por tamaño de carácter gaussiano, a diferencia de las que poseen un RDW alto (generalmente mayor de 15%) que tienen poblaciones celulares heterogéneas directamente relacionadas con el grado de anisocitosis observados en el frotis de sangre periférica (Artaza., 2000). Este parámetro (RDW) fue introducido como ayuda al diagnóstico diferencial de las anemias hipocrómicas, pero en los últimos años diversos trabajos han mostrado su asociación con un aumento de mortalidad en pacientes con insuficiencia cardiaca. 16

27 2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA a) Justificación En los últimos seis años, según los datos declarados por la encuesta Nacional de Salud y Nutrición (ENSANUT 2012) en México la prevalencia nacional de anemia es de un 22.7% y en áreas rurales aumenta al 26.1%, este dato alarmante se debe a que en este periodo se han adoptado aún peores hábitos alimenticios que los estimados hasta el 2006, lo que conlleva a un déficit nutricional. La anemia está presente en todos los grupos poblacionales, siendo, sin lugar a dudas más afectados los niños en edad preescolar y las mujeres en período de gestación. Los estudios realizados acerca de anemia están enfocados principalmente a estos dos grupos poblacionales; (González y col, 2012) determinaron que la prevalencia de anemia detectada en mujeres en periodo de gestación es de 47.7% y (De la Cruz-Góngora y col, 2012) llegaron a la conclusión de que la anemia por deficiencia de Hierro, continúa siendo la principal causa de anemia nutricional en niños de edad preescolar. Sin embargo, es un hecho que existen otros grupos poblacionales que podrían estar igualmente afectados debido a los hábitos alimenticios adquiridos en los últimos años, como es el caso de los adolescentes. Es por eso que es conveniente llevar a cabo este estudio, pues nos dará un panorama del estado de salud de los estudiantes de nuevo ingreso a la Universidad Veracruzana de la zona Orizaba-Córdoba, de igual manera, este estudio puede servir como referencia sobre prevalencia de anemia en futuras investigaciones. 17

28 b) Objetivos a) Objetivo general Establecer la prevalencia de las anemias presentes en los alumnos de Nuevo Ingreso de la Modalidad Escolarizada de la Zona Orizaba-Córdoba con base a la clasificación morfológica durante el Examen de Salud Integral que se realizó en el periodo Agosto-Octubre de b) Objetivos particulares i. Determinar la anemia en base a su clasificación morfológica que más prevalece en los estudiantes de nuevo ingreso a la Universidad Veracruzana Zona Orizaba-Córdoba. ii. Identificar en que genero prevalece mas la anemia de la población de estudio iii. Identificar el rango de edades en que prevalece más la anemia de la población de estudio. iv. Identificar la facultad que se presentan más casos de anemia. v. Identificar la carrera en donde se producen más casos de anemia 18

29 3. METODOLOGÍA El estudio realizado es de tipo prospectivo, transversal, descriptivo observacional. El trabajo experimental se llevó a cabo en las instalaciones de la Facultad de Ciencias Químicas en el Laboratorio De Investigación y Servicios Clínicos (LADISER Clínicos). Durante el periodo agosto-octubre de 2012, se realizó un total de 1425 Citometrías Hemáticas, como parte del Examen de Salud Integral de la Universidad Veracruzana, cuya población corresponde a los estudiantes que ingresaron a las distintos Programas Educativos de la modalidad Escolarizada que ofrece la Universidad Veracruzana de la región Orizaba Córdoba. Para la identificación de anemias se consideran los valores de Hb por debajo de 12.5g/dL para el género femenino y 13.5 para el género masculino. Fueron seleccionados aquellos pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión establecidos, posteriormente fueron clasificados de acuerdo al tipo de anemia, género, edad, y Programa Educativo. Una vez identificadas las anemias microcíticas hipocrómicas se calculó el Índice de Mentzer y el índice de England con la finalidad de identificar un rasgo talasémico, se utilizaron las siguientes formulas: Donde: VCM=Volumen Corpuscular Medio (fl) RBC= Hematíes en millones/mm 3 En el índice de Mentzer un resultado igual o inferior a 12 es orientativo de rasgo talasémico. En el índice de England un resultado igual o inferior a 0 es orientativo de rasgo talasémico. 19

30 Hb Hombres <13.5g/dL Mujeres <12.5g/dL SI NO Sujetos sanos DESCARTADOS Anemia Microcitica VCM <80 Cálculos Indice de Mentzer Indice de England Anemia Normocitica VCM Anemia Macrocitica VCM>100 Analisis de Resultados FIN 20

31 V.1.1 Materiales El equipo utilizado para la realización de las citometría hemáticas fue el ADVIA 60 OT de Bayer, cuyo principio de medida descansa en la variación de la impedencia generada por el paso de la célula a través de un microorificio calibrado. Analizador Hematológico Compacto de 18 parámetros: WBC, RBC, HGB, HCT, PLT, PCT, MCV, MCH, MCHC, RDW, MPV, PDW. Diferencial de tres partes (valor absoluto y %), granulocitos, linfocitos, monocitos. Toma 10 μl de muestra a través de tapa de goma (tubo cerrado) para evitar derrames y contaminación con la muestra (bioseguridad). También puede trabajar con tubo abierto. Velocidad de procesamiento 60 tests por hora con ciclos de encendido, limpieza y apagado automáticos. Posee teclado alfanumérico para la introducción de datos del paciente y posibilita almacenar datos de los pacientes en tarjetas PatientMemoryCard. Proporciona histogramas de Glóbulos Rojos, Glóbulos Blancos y Plaquetas y tiene un completo sistema de alarmas para células anormales y recuentos fuera de los límites normales. Los reactivos: diluyentes, lisantes y soluciones de limpieza así como el recipiente de residuos están incorporados en un único empaque (Timepac) cuya ventaja es que se evita el manipuleo de distintos recipientes y el contacto con los residuos patológicos. 21

32 4. RESULTADOS La población fue conformada por un total de 1422 alumnos de nuevo ingreso a la Universidad Veracruzana de la modalidad Escolarizada. Un total de 722 (50.7%) alumnos corresponden al género femenino y 700 (49.3%) alumnos corresponden al género masculino. (Gráfica 1). 49% Género Masculino Femenino 51% Género Femenino Masculino Gráfica 1. Porcentaje de género de alumnos de nuevo ingreso que participaron en el ESI-UV El total de pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión (valores de Hemoglobina por debajo de lo normal) fue de 47, lo que corresponde al 3% de la población total (Gráfica 2). 22

33 Porcentaje Alumnos incluidos en el estudio en relación al valor obtenido de Hb 3% Incluidos 97% Gráfica 2. Alumnos incluidos en el estudio en relación al valor obtenido de Hb. El número de pacientes del género femenino que se incluyeron en el estudio fue de 44 (94%) a diferencia del género masculino el cual tuvo un total de tres pacientes (6%) (Gráfica 3) Masculino 6% Femenino 94% Masculino 6% Género Femenino 94% Gráfica 3. Porcentaje de Alumnos incluidos por género en el ESI-UV-2012 de la región Oirizaba- Córdoba. 23

34 No de alumnos En cuanto a la clasificación morfológica se encontró un total de 35 (74.5%) de anemias normocíticas normocrómicas y 12 (25.5%) de anemias microcíticas hipocrómicas (Gráfica 4). Clasificación morfológica 26% 74% Anemia Normocítica- Normocrómica Anemia Microcítica- Hipocrómica Gráfica 4. Clasificación de anemias según su morfología. De acuerdo a la edad la mayoría de alumnos incluidos en el estudio tienen 18 y 19 años, que es la edad que más predominó en toda la población (1422 alumnos) (Gráfica 5). Prevalencia de Anemias por Edad Series Gráfica 5. Prevalencia de anemias por edad. 24

35 La modalidad escolarizada de la Universidad Veracruzana de la región Córdoba- Orizaba cuenta con 9 facultades y 23 programas educativos (P.E.). En el siguiente cuadro, se resume la prevalencia de anemias por Facultad. Se observa que la mayor prevalencia de anemias corresponde a la Facultad de Ciencias Químicas (29.7%), seguida de la Facultad de Contaduría Administración y Sistemas (25.53%) y la Facultad de Ciencias Biológicas y Agropecuarias (17.02%), siendo esta última, la que incluye a los 3 únicos alumnos del género masculino que formaron parte del estudio (Tabla 1). También se observa que la Universidad Veracruzana Intercultural fue la única facultad que no figuró en este estudio, ya que ninguno de sus alumnos cumplió con los criterios de inclusión. Esto se puede deber a que el municipio de Tequila se encuentra a 1660 metros sobre el nivel del mar, por lo que es de esperarse que sus alumnos tengan niveles más altos de Hb ya que a mayor altitud el cuerpo requiere una mayor cantidad de Hb que los que se podrían tener en los municipios colindantes a Orizaba. (Tabla 1) (Gráfica 6). Tabla 1. Prevalencia de anemias por facultad. Facultad No. De Porcentaje Alumnos Facultad de Ciencias Químicas (F.C.Q.) % Facultad de Contaduría Administración y % Sistemas (F.C.A.S.) Facultad de Ciencias Biológicas y % Agropecuarias (F.C.B.A.) Facultad de Enfermería (F.E.) % Facultad de Ingeniería Mecánica Eléctrica e % Industrial (F.I.M.E.I.) Facultad de Odontología (F.O.) % Facultad de Arquitectura (F.A.) % Facultad de Medicina % Universidad Veracruzana Intercultural (UVI) 0 0% 25

36 Porcentaje Prevalencia de Anemias por Facultad F.C.Q. F.C.A.S F.C.B.A F.E. F.I.M.E F.O. F.M. F.A....I PORCENTAJE Gráfica 6. Prevalencia de anemias por facultad. Tabla 2. Prevalencia de anemias por Programa Educativo. Programa Educativo Total de Con % Femenino Masculino Alumnos anemia Biología Ing. Agrónomo Arquitectura Gestión Intercultural Administración Contaduría Sistemas Informática Gestión y Dirección de negocios Medicina QFB Químico Industrial Biotecnología Ing. Alimentos Ing. Química Ing. Ambiental Enfermería Odontología Ing mecatronica Ing Civil Ing Industrial Ing Electrica Ing Mecanica

37 Biología Ing. Agrónomo Arquitectura Gestión Intercultural Administración Contaduría Sistemas Informática Gestión y Dirección Medicina QFB Químico Industrial Biotecnología Ing. Alimentos Ing. Química Ing. Ambiental Enfermería Odontología Ing mecatronica Ing Civil Ing Industrial Ing Electrica Ing Mecanica Porcentaje En lo que se refiere a la prevalencia por Programa Educativo (P.E.), en la siguiente tabla se muestra el porcentaje de alumnos que resultaron con niveles disminuidos de Hb así como de IE fuera del rango normal (Gráfica 7). Prevalencia de Anemias por Programa Educativo Programa Educativo Gráfica 7. Prevalencia de anemias por Programa Educativo. 27

38 FACULTAD DE CIENCIAS BIOLÓGICAS Y AGROPECUARIAS Tabla 3. Relación de alumnos con Índices Eritrocitarios disminuidos del Programa Educativo Biología Programa Total de Alumnos con Porcentaje Femenino Masculino Educativo Alumnos I.R. disminuidos Biología Biología 93% Masculino 3% Incluidos 7% Femenino 4% Gráfica 8. Porcentaje representativo por género de alumnos incluidos del P.E. de Biología. Biología 93% Incluidos 7% ANN 4% AMH 3% Gráfica 9. Porcentaje representativo de alumnos incluidos del P.E. de Biología según su morfología. 28

39 Programa Educativo Ing. Agrónomo Tabla 4. Relación de alumnos con Índices Eritrocitarios disminuidos del Programa Educativo Ingeniero Agrónomo Total de Alumnos Alumnos con I.R. disminuidos Porcentaje Femenino Masculino Ingeniero Agrónomo 96% Incluidos 4% Femenino 3% Masculino 1% Gráfica 10. Porcentaje representativo por género de alumnos incluidos del P.E. de Ingeniero Agrónomo. Ingeniero Agrónomo 96% Incluidos 4% ANN 4% AMH 0% Gráfica 11. Porcentaje representativo de alumnos incluidos del P.E. de Ingeniero Agrónomo según su morfología. 29

40 FACULTAD DE ARQUITECTURA Tabla 5. Relación de alumnos con Índices Eritrocitarios disminuidos del Programa Educativo Arquitectura Programa Educativo Total de Alumnos Alumnos con I.R. disminuidos Porcentaje Femenino Masculino Arquitectura Arquitectura 99% Femenino 1% Incluidos 1% Masculino 0% Gráfica 12. Porcentaje representativo por género de alumnos incluidos del P.E. de Arquitectura Arquitectura Incluidos 1% ANN 1% 99% AMH 0% Gráfica 13. Porcentaje representativo de alumnos incluidos del P.E. de Arquitectura según su morfología. 30