Control glucémico en el paciente hospitalizado en salas de Medicina Interna. Jorge F Gómez Cerezo Hospital Universitario Infanta Sofía

Transcripción

1 Control glucémico en el paciente hospitalizado en salas de Medicina Interna Jorge F Gómez Cerezo Hospital Universitario Infanta Sofía

2 OBJETIVOS No glucemias < 100 mg/dl En pacientes no UCI se debería corregir todos aquellos valores superiores a 140 mg/dl

3 Requerimientos de insulina (RTD) en el hospital en pacientes no insulinizados previamente y estables Requerimientos previos insulínicos no conocidos Diabetes tipo 1 RTD: 0,5 0,7 UI/Kg. Diabetes tipo 2 RTD: 0,3 1,0 UI/Kg. Consejo, sea prudente: comience en el límite inferior y utilice mientras tanto dosis de insulina correctora hasta lograr averiguar el RTD del paciente.

4 Inicio de la insulina en el paciente NAIVE: reparto de insulina en régimen bolo-basal Una vez calculado el RTD (Requerimiento Total Diario): REGLA DEL 50 Los requerimientos basales de insulina: 50% del RTD. El otro 50% será para la insulina prandial/nutricional: A su vez este 50% habrá que repartirlo entre las 3 comidas Determinar la dosis correctora según las glucemias capilares

5 Varón de 64 años se encuentra hospitalizado en camas de MI, por diarrea, es diabético tipo 2 de larga evolución en tratamiento con metformina y glipizida a dosis máximas, come, afebril y estable. Pesa 79 Kg. Glucemia basal de 197 mg/dl RTD: 0.3 X 79=24 UI/dia (dosis inicial en función Glucemia capilar) Aporte basal: 12 UI Levemir/Glargina Aporte prandial: Apidra Aporte corrector segun glucemias capilares Retiramos ADO

6 Cálculo de la Dosis Correctora: 6 La dosis correctora va acompañada siempre de una insulinoterapia programada (basal + nutricional) Corrección de hiperglucemia preprandial o incidental (entre las comidas) Solo puede ser insulina Regular, Aspart (novorapid), Lispro (humalog) o glulisina (apidra) HAY QUE AÑADIRLA SOBRE UNA PAUTA INSULÍNICA PROGRAMADA

7 Dosis correctora (también llamada suplementaria) Dosis correctora pauta (SC) de rescate o en escala Se puede calcular : 7 A través de un algoritmo preestablecido A través del calculo del Factor de sensibilidad Por defecto

8 Insulina correctora de Trence, JCEM Glucemias precomida <40 UI/d UI/d >80 UI/d individual >

9 Cálculo de la Dosis Correctora: Cálculo por factor de sensibilidad (I) A través del cálculo del Factor de Sensibilidad (FS) Glucemia (mg) que se reduce al administrar 1U de insulina en forma de bolo. Regla del 1800* si se conocen los RTD 1800/RTD** (U en 24 h) = FS {glucosa actual}-{glucosa deseada}/fs= Dosis Correctora 3000/Kg: si no se conocen los RTD; 3000/75 Kg = 40 9 * Si ** Dosis *** Habitualmente el paciente utiliza análogos de insulina rápida (si no se divide entre 1500). total diaria de insulina. aplicamos un FS de 50 en pacientes con sensibilidad normal o aumentada a la insulina y de 30 en los menos insulinosensibles.

10 Cálculo de la Dosis Correctora: Por defecto (III) Lo más sencillo: POR DEFECTO Algoritmo inicial típico para DM T2 1 unidad extra/30 mg/dl > Algoritmo inicial típico para DM T1 1 Unidad extra/50 mg/dl > Teóricamente, aspart, lispro o glulisina deberían ser superiores a insulina regular para la dosis de insulina correctora pero no hay datos suficientes que lo apoye

11 Ejemplo dosis correctora Rosa (DM 2) se pone 38 UI de Glargina a las 23 h+apidra: en D-A-C. 90 Kg. Llega a la cena con 250 mg/dl de glucemia. Objetivo: 150 mg/dl. Preprandial o incidental Insulina adicional unidad unidades unidades unidades unidades 8UI+ 4UI Insulina basal + insulina prandial + insulina correctora

12 Insulina en escala: desventajas No tiene en cuenta la sensibilidad a la insulina del paciente ni la presencia o ausencia de insulinoterapia previa. Ni su peso No tiene en cuenta si el paciente come o no ni los horarios de comidas. No suele modificarse nunca a lo largo de la hospitalización del paciente.

13 Insulina en escala desventajas Ineficaz y arriesgada. Falsa sensación de control. Poco fisiológica: Trata de corregir la hiperglucemia una vez aparece (siempre detrás de las glucemias). Aproximación reactiva y no proactiva / preventiva. Enorme variabilidad en los intervalos tanto de los límites de glucemias como de inicio y dosis insulina. No cubre las 24 horas. No permite una programación de la insulinoterapia al alta del paciente.

14 Indicaciones de insulinización intravenosa Pacientes en dieta absoluta. Pacientes con hiperglucemia aguda severa. Definición arbitraria mayor de 300mg/dL. Pacientes con IAM, durante las primeras 24 horas. (A).Pacientes con AVC. Cetoacidosis o hiperosmolar, a veces sin excesiva hiperglucemia. (A) Pacientes en periodos perioperatorios o intraparto. Pacientes en UCI quirúrgica.

15 Ventajas Insulinización 15 intravenosa 1. Asegura el aporte de insulina continuo. 2. Permite modificar dosis con inmediatez. 3. Permite un control rápido e intensivo. No hay dosis máximas, hasta 50U/h 4. Permite revertir la hipoglucemia con rapidez.

16 Miedo a la insulina intravenosa. Posibilidad de hipoglucemias. Sobrecarga de enfermería. Aumento de la frecuencia de controles. Controles horarios y posteriormente cada 2-4 horas. Sobrecarga de la guardia. Sensación de poca necesidad.

17 Glucemias Algoritmo 1 Algoritmo 2 <60 Protocolo hipo Protocolo hipo < >

18 Pauta de insulinización intravenosa Vida media de 4-5 minutos. RTD: Calcular el 50% de la dosis subcutánea Insulina basal=insulina LENTA PREVIA. Comenzar con 1U/h para glucemias Los máximos determinantes son el tratamiento previo, la glucemia en ese momento y el peso. Inicio: Glucemia/100, en unidades por hora.

19 Pauta de insulinización 19 intravenosa II Considerar suero fisiológico 500cc con 50U de insulina, es decir 1 U de insulina por cada 10cc de suero. Necesita bomba. Mínimo 200gr de glucosa al día. (Soluciones al 10% de 500 cc llevan 50 g y necesitan 1 U por cada 6-7 g de glucosa )

20 Transición de insulina IV a SC Inicie el tratamiento con insulina basal (SC) mientras que el paciente continua recibiendo insulina intravenosa (IV). El régimen subcutáneo (SC) preferido es el bolo-basal: RTD: 80% de los requerimientos/día insulina intravenosa (IV) previa. La insulina intravenosa (IV) puede interrumpirse cuando: Los requerimientos de insulina intravenosa (IV) sean <1U/h. La Glucosa sea <120mg/dL en dos determinaciones consecutivas. El paciente es capaz de comer sólidos sin dificultad. ADA, AACE

21 Transición de insulina IV a SC Para evitar descompensaciones hiperglucémicas es necesario mantener la perfusión IV de insulina al menos durante 2 horas después de la 1ª dosis de insulina rápida SC o hasta 2-4 horas de la 1ª dosis de insulina basal (NPH, Levemir o glargina)

22 Cálculo de la dosis en la Transición de insulina IV a SC: como? A partir de los requerimientos de insulina previos al ingreso del paciente Si tenía un control aceptable A partir del peso Si no recibía insulina previamente Lo ideal: a partir de una estimación de los requerimientos de insulina IV de las ultimas 6-8 h.

23 La transferencia al alta 23 Dependerá en gran parte de los niveles de HbA1c!

24 Consideraciones al alta El tratamiento previo a la hospitalización 2. El control metabólico previo a la hospitalización: medir HbA1c al ingreso 3. El perfil del paciente: edad, tipo de diabetes, apoyo 4. HbA1c al ingreso <8% 1. Mantener tratamiento previo al ingreso + ajustes si necesarios 5. HbA1c>8% 1. Modificar el tratamiento según los algoritmos 2. Hasta revisión se puede mantener la pauta insulinica al alta reduciendo un 20% la dosis de insulina

25 Anciana hospitalizada por astenia y mal control de su diabetes mellitus

26 Mujer de 83 años y antecedentes de: Hipertensión desde hace 30 años, en tratamiento actual con indapamida y perindopril. Control por su MAP. AIT de territorio ACM dcha diez años antes, Diagnosticada de DM tipo 2 hace 6 años, en tratamiento con metformina mg al día y HbA1C de 8,5% dos meses antes.

27 Hb 9,1 g/dl VCM 74 HCM 31. En una endoscopia urgente se mostraron erosiones múltiples alguna con signo de sangrado reciente. Creat 2,4 mg/dl, FGM 29 ml ; Albuminuria 850 mg/dl.

28 En los análisis a su ingreso: Glucemia 252 mg/dl HbA1C 8,3% Peso 80 kg Se transfundió

29 Se decidió continuar con metformina y añadir Insulina glargina 12U- 12U

30 Se trata de una anciana y con insuficiencia renal por lo que para el tratamiento de su DM Debe tenerse en cuenta que: La vida media de la insulina y de los antidiabéticos orales se prolonga a medida que disminuye el aclaramiento de creatinina Como consecuencia se acumulan y producen efectos tóxicos Si están indicados deben pautarse de acuerdo al aclaramiento La insulina también debe pautarse de acuerdo al aclaramiento La complicación más frecuente es la hipoglucemia

31 INSULINA EN ANCIANOS Un control metabólico estricto en estos pacientes supone un riesgo elevado de hipoglucemias. Los análogos de insulina de acción prolongada, se adaptan mejor a las necesidades basales fisiológicas y disminuyen el riesgo de hipoglucemias.

32 Finalmente se optó por suspender metformina, administrar insulina basal 15 U antes del desayuno y el perfil glucemias del 2º día mostró: ; por lo que utilizaría como pauta Al alta?

33 Varón de 68 años, diabético en tratamiento con metformina que acudió a urgencias por presentar disnea de mínimos esfuerzos de dos días de evolución

34 En urgencias TA 150/85 mmhg Taquiarritmia a 150 lpm, crepitantes basales y ligero edema pretibial ECG fibrilación auricular a 160 lpm y criterios de hipertrofia de VI El peso 89 Kg para talla de 173 cm.

35 Análisis en urgencias P02 69 mmhg Glucemia 212 mg/dl Cr 1.3 mg/dl Na 145 meq/l K 3,4 meq/l

36 En relación con el tratamiento de la hiperglucemia?

37 qué sucedió? Se aplicó una pauta de insulina regular s.c según glucemia cada 6 horas: < UI UI UI > UI

38 qué alternativa hubiera programado? Suspender metformina y pauta bolo-basal: Glargina y Apidra Peso

39 qué sucedió? Peso Glargina Glulisina

40 Con evolución satisfactoria ICC y FARVR - En 24 horas se encuentra asintomático

41 El perfil glucemico al 2º día De Co Me Ce Propuesta

42 El perfil glucemico al 5º día; tras 12U basal y prandial De Co Me Ce La creat 1,0 mg/dl y la HbA1 es de 7,2% Actitud ALTA

43 Características de la diabetes esteroidea Predominio de la hiperglucemia post sobre la preprandial. Predominio de hiperglucemia vespertina sobre la matutina. Mínima elevación de la glucemia basal. Rara la cetosis, a pesar de franca hiperglucemia.

44 Cribado de la diabetes esteroidea 44 La glucemia postprandial después de la comida y la preprandial de la cena son los mejores indicadores de la hiperglucemia inducida por corticoides: Conclusión: si usas corticoides al menos determina la glucemia capilar antes de la cena los 2-3 primeros dias. ADA recomienda perfiles diarios

45 Características de la diabetes esteroidea II 45 Corticoides de acción intermedia, ej prednisona, 1. Apenas elevan glucemia en ayunas pero producen hiperglucemia postprandial exagerada después de comer y por tanto hiperglucemias por la tarde y noche. 2. Si se usan dos o más veces al día la hiperglucemia dura las 24 h, pero es de predominio postprandial Corticoides de acción prolongada, ej dexametasona, efecto hiperglucemiante prolongado y la hiperglucemia dura las 24 h, con menor riesgo de hipoglucemias nocturnas. Rev Clin Esp 2010;210:

46 Tratamiento En los demás casos y en pacientes hospitalizados siempre la insulinización: Si la hiperglucemia es más leve (<200 mg/dl): En pacientes sin historia previa de diabetes Análogos de insulina prandial en los puntos necesarios del día En pacientes con diagnóstico previo de diabetes: Terapia bolo-basal 70-80% insulina prandial 20-30% insulina basal Pauta correctora Si la hiperglucemia es mayor (>200 mg/dl): Perfusión (i.v.) de insulina Nos indicará los requerimiento/día de insulina. Si no es posible insulina (i.v.): Régimen bolo-basal. Requerimientos: muy difíciles de calcular (RTD >0.8 U/Kg) 70-80% insulina prandial 20-30% insulina basal Pauta correctora

47 47 Mujer de 69 años que acude a urgencias por dolor y debilidad de cinturas

48 Antecedentes 48 DM tipo 2 diagnosticada 10 años antes - Tratamiento: Metformina mg y glibenclamida 15 mg

49 En una revisión en consulta dos meses antes: 49 Peso 87 Kg Talla de 166 cm HbA1 de 7.3% Crea: 1,3 mg/dl

50 En urgencias Dolor y debilidad en cinturas sobretodo escapular con CPK normal, VSG de 81 y gluc 138 mg/dl. Ingresa con sospecha de polimialgia reumática. 50

51 En hospitalización. Ecografía vascular temporal normal bilateral Diagnóstico de sospecha de polimialgia reumática. SE INICIA TRATAMIENTO CON 24 MG DE 6 METIL- PREDNISOLONA 51

52 87 Kg HbA1: 7,4 % Perfil de los dos dias siguientes tras corticoides: 52 De Co Me Ce

53 SE ADMINISTRÓ 12 U DE LEVEMIR por la mañana y de RÁPIDA 53 De Co Post Ce Post Modificaciones que indicaría: A. Aumentar la basal y aumento rápida de comida y cena B. Pasar a metformina y repaglinida C. Mantener la basal y aumento rápida en comida y cena D. Aumentar rápida desayuno, comida y cena

54 Control de la hiperglucemia en el paciente en ayunas

55 Situaciones de ayunas. Cirugía mayor. Cirugía menor ambulatoria. Pruebas diagnósticas. Descompensaciones agudas. Traslados. Intolerancia o inapetencia digestiva.

56 Diabetes tipo 1 ó tipo 2 con insulina Siempre requiere un aporte basal de insulina. En caso de bolo basal: Administrar su insulina basal a la misma dosis o reduciendo un 20-30%: Si el ayuno es mayor o el paciente está muy hiperglucémico: Es preferible una perfusión GIK o en línea separada y suspender sólo después de iniciar su insulina basal habitual.

57 Control de la hiperglucemia en nutrición artificial

58 Nutrición Enteral Continua El control glucémico puede lograrse con análogos de insulina lenta (SC):Asegurar el aporte 24 horas. Levemir/Glargina: Diabetes previa: ¾ de la dosis total, RTD. Pacientes sin Insulina previa: 0,4U/Kg. Corregir con insulina subcutánea (SC) suplementada. Incrementar o reducir paulatinamente el aporte basal de insulina.

59 Nutrición Enteral Intermitente Aporte nutricional en 12 horas, nocturno. Habitualmente insulina NPH. Diabetes previa: Requerimientos previos con 2/3 de insulina lenta en noche, resto en el día. Insulina correctora.

60 Caso Varón de 61 años, que acudió a urgencias por presentar disnea de mínimos esfuerzos, tos y expectoración de 7 días de evolución.

61 Antecedentes personales Tabaquismo con criterios de EPOC severo en tratamiento con ipratropio y corticoides inhalados. En los últimos dos años dos ingresos por reagudización grave Cuatro años antes presentó un síndrome coronario agudo. Actualmente en tratamiento con clopidogrel y atorvastatina

62 Desde hacía tres años había sido diagnosticado de Diabetes Mellitus tipo 2 en tratamiento actual con: Metformina mg Glibenclamida 10 mg.

63 En urgencias TA 130/85 mmhg taquipneico Hipoventilación y roncus El peso 76 Kg para talla de 177 cm.

64 Análisis en urgencias p02 52 mmhg pco2 45mmHg Hb 16,4 g/dl Glucemia 201 mg/dl Cr 1.1 mg/dl

65 Recibió tratamiento con Oxígeno, beta 2 inhalados y 60 mg de 6-metil prednisolona y la glucemia de la noche fue de 168 mg/dl En relación con el tratamiento de la hiperglucemia, recomendaría?

66 tratamiento de la hiperglucemia? A. Bomba de insulina B. Escala subcutánea de insulina C. Pauta bolo-basal D. ADO y escala correctora insulina

67 qué sucedió? La HbA1C fue de 7,9% Se suspendieron ADOS. Se aplicó una pauta de insulina BOLO-BASAL CON DOSIS TOTAL DE INSULINA por Kg de PESO: 1. 0,5 2. 0, ,7

68 Se suspendieron ADOS y Para un peso de 76U, se calculó un total de 32 U insulina y se programó una pauta bolo-basal: teniendo en cuenta el perfil siguiente 143 2O0 264

69 Recomendaría: 143 2O BASAL 10 Y RAPIDA RAPIDA Y BASAL RAPIDA