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1 Roche Diagnostics informa Octubre 2010 LA MEDICINA PERSONALIZADA Una nueva era para el laboratorio clínico Utilidad clínica de los marcadores angiogénicos en la preeclampsia 4 Troponina T cardíaca ultrasensible. Un paso adelante en el diagnóstico cardiológico. 45

2 Roche Diagnostics informa Octubre 2010 Utilidad clínica de los marcadores angiogénicos en la preeclampsia. 4 Nuevas perspectivas en el cribado del cáncer de cuello de útero. Importancia de la prueba de detección del virus del papiloma humano. 9 Microparticulas circulantes 17 Diseño e implantación del programa de cribado del Síndrome de Down y otras cromosomopatías en la Comunidad Autónoma Vasca 23 Incorporación del equipo Sysmex XT 4000i en la automatización de líquidos biológicos en el laboratorio y modificación del protocolo de trabajo. 32 Importancia de la carga viral plasmática de bajo nivel en la infección por virus de la inmunodeficiencia humana tipo-1 (VIh-1). 39 Troponina T cardíaca ultrasensible. Un paso adelante en el diagnóstico cardiológico. 45 E d i t a : Roche Diagnostics S.L. Av. Generalitat Sant Cugat del Vallès Tel Fax D i r e c t o r a : Maite Panadero C o m i t e d e r e d ac c i ó n : Luis de Cabo, Maribel Villarino, José Luis Salvador y José Mari Sanz R e a l iz ac i ó n : Miguel Luis Maier e - m a i l : D e p ó s i t o l e g a l : B [2] RDiOCT2010.indb 2 07/10/10 10:37

3 LA MEDICINA PERSONALIZADA Una nueva era para el laboratorio clínico La medicina personalizada es un nuevo concepto en la práctica médica que ha llegado para quedarse. Si bien no es una forma desconocida de hacer medicina por ejemplo, la medición de la glucosa en sangre o del tiempo de coagulación para adaptar las dosis terapéuticas a los pacientes en función de los datos aportados por el diagnóstico in vitro realizado supone una cierta individualización del tratamiento el actual uso de este término, su desarrollo conceptual y su aplicación práctica supone un significativo avance en la forma de diagnosticar y definir la medidas terapéuticas para ciertas patologías. Existen claras evidencias desde hace tiempo que demuestran que la eficacia de las terapias es muy irregular y que sus efectos no deseados son, a veces, dramáticos. Por ejemplo, en EE.UU. se producen anualmente más de muertes asociadas a efectos secundarios indeseables de medicamentos convencionales. En otros estudios se ha comprobado que solamente entre un 25% y un 75% de los pacientes obtienen una eficacia terapéutica adecuada cuando son tratados con fármacos de uso común, según el tipo de enfermedad. Este hecho es especialmente relevante en oncología, donde la tasa de fracaso llega hasta el 80%, lo que hace necesario un largo y arriesgado proceso de prueba y error por parte del clínico tratante hasta encontrar una respuesta terapéutica positiva. Los profesionales de la medicina, por tanto, están ansiosos por disponer de herramientas que les permitan preveer de antemano el efecto que una cierta terapia pueda tener en un paciente para así poder buscar la más efectiva y minimizar adicionalmente los riesgos asociados al uso de medicamentos. El desarrollo de nuevas tecnologías para el diagnóstico, establecidas sobre el conocimiento de las bases moleculares y genéticas de las enfermedades, tienen el potencial de convertirse en esa deseada herramienta. La abundante investigación biomédica que se está desarrollando alrededor de estos tópicos está aportando incontestable evidencia molecular y clínica sobre la bondad de estos conceptos y hace posible por primera vez el diagnóstico, la elección terapéutica adecuada y la evaluación del pronóstico médico de varias patologías, especialmente cáncer, que poco tiempo atrás presentaban formidables desafíos a los clínicos. La medicina personalizada se puede definir en este contexto como la capacidad de ajustar el tratamiento a subgrupos específicos de pacientes que comparten similitudes, ya sea a nivel genético o en la naturaleza molecular de la enfermedad. El papel del laboratorio es crucial para poder desarrollar las potencialidades medicas y asistenciales de este nuevo enfoque. El laboratorio debe dar un salto cualitativo y pasar a ser un elemento imprescindible en la medicina, proveyendo al clínico no sólo de datos valiosos sino, sobre todo, de información fundamental para poder diseñar juntos el mejor tratamiento posible para los pacientes y convertirse así en actor destacado en la práctica médica moderna. [3]

4 Roche Diagnostics informa Junio 2008 UTILIDAD CLíNICA DE LoS MARCADoRES ANGIoGéNICoS EN LA PREECLAMPSIA Ignacio Herraiz García 1, Ana Elena López Jiménez 2, Paula Isabel Gómez Arriaga 1, Alberto Galindo Izquierdo 1 1 Servicio de Obstetricia y Ginecología. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. 2 Servicio de Bioquímica Clínica. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid Introducción La preeclampsia (PE) forma parte de la triada de complicaciones más temibles del embarazo, conjuntamente con la hemorragia puerperal y las infecciones. La PE está involucrada en el 15% de las muertes maternas relacionadas con el embarazo. Estas cifras no se han visto reducidas a pesar de los importantes avances acontecidos en la última década en la medicina perinatal, e incluso aumentan en países como el nuestro a consecuencia del incremento en la edad media materna, la inmigración, la obesidad y los embarazos múltiples derivados de las técnicas de reproducción asistida (1). La PE es un trastorno hipertensivo del embarazo que se asocia a un daño vascular sistémico materno con particular afectación de los endotelios fenestrados presentes en el riñón, el hígado y el cerebro. Puesto que la PE produce una afectación generalizada del sistema circulatorio, la hipertensión es una de sus manifestaciones más frecuentes, pero no es la única. Actualmente la PE se define por consenso como la nueva aparición de hipertensión y proteinuria significativa a partir de la semana 20 de gestación, aunque se debe sospechar ante la presencia de hipertensión asociada a la alteración de cualquiera de sus órganos diana durante la segunda mitad del embarazo (2). La PE afecta a aproximadamente el 3% de las gestaciones, elevándose este porcentaje hasta el 5-10% en presencia de factores de riesgo como la nuliparidad, edad materna superior a 40 años, raza negra, embarazo múltiple, fecundación in vitro o enfermedad trombofílica. En mujeres con factores de muy alto riesgo como la hipertensión crónica, diabetes mellitus, obesidad, nefropatía o antecedente de PE en un embarazo previo, la probabilidad de padecer una PE se eleva al 10-30% (3). El espectro clínico de la PE es muy amplio. El 80-90% de los casos son de presentación tardía (más allá de la semana 34 de gestación) y cursan habitualmente como formas leves sin repercusión en el pronóstico materno y/o fetal. El 10-20% restante aparecen de forma precoz (antes de la semana 34) y se asocian con más frecuencia a complicaciones maternas (4) como la insuficiencia renal, fallo hepático, trastornos de la coagulación, hemorragia hepática, edema de pulmón, convulsiones (eclampsia) e ictus, así como con complicaciones fetales: retraso del crecimiento intrauterino y abruptio placentae. A pesar de la evidente asociación entre la precocidad en la aparición de la PE y su severidad, el curso de este síndrome resulta difícilmente predecible de forma individual (5). Aún no se dispone en la práctica clínica habitual de métodos suficientemente efectivos para su predicción, prevención ni diagnóstico precoz. Tampoco existe un tratamiento curativo, exceptuando la finalización de la gestación. Los principales dilemas en cuanto al manejo clínico se plantean en los casos precoces, cuando la terminación del embarazo actúa en detrimento del pronóstico fetal y su continuación puede poner en riesgo la salud materna. A pesar de estas limitaciones, se ha demostrado que la optimización del manejo clínico de la PE disminuye sustancialmente sus complicaciones, siendo éste su único factor pronóstico modificable (6) (tabla I). Tabla I. Principales determinantes del pronóstico materno y fetal en la preeclampsia Factores que condicionan el pronóstico Edad gestacional en el momento del diagnóstico Presencia o ausencia de criterios de severidad Presencia o ausencia de enfermedades predisponentes Calidad de la atención médica La principal dificultad que hasta el momento se ha interpuesto en la mejora del manejo clínico de la PE es el desconocimiento acerca de aspectos fundamentales relacionados con su fisiopatología. Se cree que si bien la PE se manifiesta clínicamente a partir de la segunda mitad del embarazo, su sustrato patogénico se establece durante la primera mitad y se debe a una placentación anómala. Desde hace tiempo se acepta que la presencia de la placenta es un requisito indispensable para la aparición de la PE. No así el feto, ya que la PE puede aparecer en gestaciones molares. Tampoco el útero, ya que se ha descrito la existencia de PE en gestaciones abdominales. Además, tras la expulsión de la placenta, los signos y síntomas de la PE remiten rápidamente por lo general. Los primeros cambios fisiopatológicos conocidos que conducen a la PE acontecen en la circulación úteroplacentaria y dan lugar a una insuficiencia e isquemia [4]

5 placentaria. Sin embargo, el fallo en la placentación no es suficiente para explicar el daño endotelial que origina el síndrome materno, ya que alteraciones placentarias similares se han encontrado también en casos de crecimiento intrauterino fetal restringido e incluso en embarazos de curso normal. Debe existir, por tanto, una relación entre una placentación insuficiente y la inducción de una lesión vascular materna, que podría estar mediada por factores liberados a la circulación general desde una placenta hipóxica. En resumen, la PE se concibe como un trastorno que se establece en dos fases: la primera consiste en el establecimiento de una deficiente circulación placentaria durante la mitad inicial del embarazo que condiciona un estado de hipoxia placentaria, y la segunda en la aparición de una respuesta sistémica materna durante la mitad final de la gestación (7) (figura 1). ALTERACIÓN PLACENTARIA ALTERACIÓN SISTÉMICA OBESIDAD DM DISLIPEMIA TROMBOFILIA INFECCIÓN? PREDISPOSICIÓN PLACENTA Implantación superficial Hipoxia placentartia Estrés oxidativo Disfunción endotelial PE sflt1 / PIGF Genética Ambiente Factores inmunológicos NO PE PESO LÍPIDOS NO DM MADRE FETO CIR materno (8). El propósito fundamental de esta revisión es plantear cuáles pueden ser las futuras aplicaciones clínicas derivadas del estudio de los marcadores angiogénicos involucrados en la patogenia de la PE. Papel de los marcadores angiogénicos en la fisiopatología de la preeclampsia Los estudios sobre perfiles de expresión génica, iniciados hace ya más de diez años, permitieron diferenciar algunas sustancias cuya formación se encontraba regulada al alza en tejidos placentarios de embarazos complicados con PE. De este modo, algunos grupos de investigación familiarizados con el estudio de la angiogénesis comenzaron a interrogarse acerca del aumento de la expresión en estos tejidos de la forma soluble de la proteína fms-like tyrosine kinase 1 (sflt- 1), que reconocieron como un importante factor implicado en la angiogénesis y la vasculogénesis en enfermedades oncológicas y nefrológicas. Esto dio lugar a la realización de estudios sobre sueros de gestantes que padecieron PE. En ellos se encontraron también concentraciones elevadas de sflt-1. Esta proteína actúa como un potente factor antiangiogénico endógeno antagonista de dos factores proangiogénicos conocidos como vascular endotelial growth factor (VEGF) y placental growth factor (PlGF). La sflt-1 se adhiere a los dominios de unión de PlGF y VEGF, variando la configuración de estas proteínas. Esto impide su interacción con los receptores endoteliales de superficie y por tanto induce la disfunción endotelial (9) (Figura 2). Figura 1. Teoría actualmente aceptada en relación a la patogenia de la preeclampsia. En las gestantes predispuestas se produce una implantación placentaria anómala durante la primera mitad de la gestación que impide el normal intercambio de flujo sanguíneo entre la madre y la placenta, comprometiendo el crecimiento fetal. La placenta en situación de hipoxia libera a la circulación general un exceso de factores antiangiogénicos (sflt1) y menor cantidad de factores angiogénicos (PlGF). El sistema circulatorio materno se altera de forma directamente proporcional al insulto antiangiogénico e inversamente proporcional a la capacidad de defensa de sus endotelios. Dicha capacidad defensiva se encuentra disminuida en aquellas mujeres con factores condicionantes de daño endotelial. La preeclampsia aparece en el momento en que el desequilibrio angiogénico supera las capacidades compensatorias del endotelio materno. CIR, crecimiento intrauterino restringido; sflt1, soluble fms-like tyroxin kinase 1; PlGF, placental growth factor; DM, diabetes mellitus; PE, preeclampsia. El principal avance reciente en la investigación sobre la PE consiste en el descubrimiento de la existencia de un desequilibrio en la producción y liberación a la circulación materna de factores reguladores de la angiogénesis desde las placentas en situación de isquemia. Se postula que éste es el insulto de origen placentario que ocasiona el daño vascular Figura 2. Esquema representativo del equilibrio normal entre factores angiogénicos circulantes, comparado con la disfunción endotelial inducida en la preeclampsia. Flt1, fms-like tyrosine kinase 1; PlGF, placental growth factor; VEGF, vascular endothelial growth factor; sflt1, soluble fms-like tyrosine kinase. [5]

6 Roche Diagnostics informa Octubre 2010 Actualmente se cree que la sflt-1 es un péptido involucrado de forma clave en el desarrollo de la PE. Se ha demostrado in vitro que las placentas hipóxicas expresan en mucha mayor cantidad la sflt-1. De forma interesante, se han encontrado valores aumentados de la ratio sflt-1/plgf en sueros de madres que desarrollan PE hasta cinco semanas antes de su establecimiento clínico. Dicha ratio también se encuentra aumentada en la PE injertada sobre enfermedades como la hipertensión crónica, el lupus eritematoso sistémico y la glomérulonefritis. Además, la severidad de la PE se ha correlacionado positivamente con los valores de la ratio sflt- 1/PlGF circulantes. Por último, también se ha observado que los valores de sflt-1/plgf de las mujeres que han padecido una PE se normalizan tras el parto. En modelos animales, la administración exógena de sflt-1 en ratas gestantes induce hipertensión, proteinuria y endoteliosis glomerular, que son hallazgos similares a los encontrados en la PE humana (10). Determinación analítica de los marcadores angiogénicos sflt-1 y PlGF La técnica de enzimoinmunoensayo (ELISA) manual ha sido hasta este momento el único método disponible para la cuantificación de ambos marcadores. En la actualidad, Roche ha desarrollado el primer método automatizado para ser utilizado en las plataformas Elecsys y Cobas y para el análisis de PlGF y sflt-1. Para ambos marcadores se trata de un inmunoensayo de electroquimioluminiscencia (ECLIA) de 18 minutos que utiliza dos anticuerpos monoclonales: uno biotinilado específico anti-plgf o anti-sflt-1 (anticuerpo de captura) y otro marcado con un complejo de rutenio (anticuerpo de detección). Las principales características analíticas de los métodos: linealidad, precisión total y límite de detección, resultan convenientes para los propósitos clínicos. No se ven afectados por biomoléculas clásicas como la hemólisis hasta una concentración de hemoglobina libre de 5 g/l, ictericia hasta una concentración de bilirrubina de 427,5 µmol/l (25 mg/dl) ni lipemia hasta 15,81 mmol/l (1400 mg/dl) de concentración de triglicéridos. Tampoco se han encontrado interferencias con fármacos de uso común. El suero es la muestra recomendada, recogida en tubo seco o con gel separador. Sin embargo, en nuestro laboratorio hemos obtenido valores intercambiables en tubo con presencia de anticoagulante heparina de litio. Aún no hay datos de variabilidad intraindividual que permitan conocer la variación biológica total de ambos marcadores Los valores de referencia han sido obtenidos a partir de un estudio multicéntrico europeo en el que ha participado un hospital español (Hospital Universitario 12 de octubre de Madrid) y han sido recientemente publicados (tabla II) (20). Tabla II. Valores de referencia de los factores angiogénicos Placental Growth Factor (PlGF) y soluble fms-like tyrosine kinase 1 (sflt1) obtenidos con la plataforma automatizada Elecsys system (Elecsys PIGF, human PIGF y Elecsys sflt-1, sflt-1). Percentiles del test Elecsys sfit-1 (pg/ml) Semanas de gestación parto Perc Perc Perc N (visitas) Percentiles del test Elecsys PIGF (pg/ml) Semanas de gestación parto Perc. 5 29,4 65, ,3 62,7 52,3 Perc , Perc N (visitas) Cociente entre los percentiles de los tests Elecsys sfit-1/elecsys PIGF Semanas de gestación parto Perc. 5 5,21 4,32 2,19 1,01 0,945 1,38 3,65 Perc ,7 12,6 6,09 3,80 4,03 13,3 26,2 Perc ,3 26,9 14,8 16,9 86,4 92,0 138 N (visitas) Marcadores angiogénicos en la predicción de la preeclampsia En la práctica clínica actual, no existe un método óptimo para seleccionar a aquellas gestantes con un mayor riesgo de desarrollar una PE. Las gestantes con factores conocidos de muy alto riesgo de PE son seguidas de forma más intensiva en consultas especializadas en embarazos de alto riesgo, según se recomienda en los protocolos de la Sociedad Española de Ginecología y obstetricia (11). Sin embargo, la mayoría de los casos de PE suceden en gestantes clasificadas a priori como de bajo riesgo, mientras que entre las seleccionadas como de alto riesgo, más de tres cuartas partes no llegan a padecer nunca una PE. Si se pretende mejorar la sensibilidad del cribado incluyendo a embarazadas con criterios de selección más laxos tales como la nuliparidad, la edad avanzada o la raza negra, el cribado pierde todo su sentido práctico, ya que incluiría a más de la mitad de la población de gestantes para su seguimiento intensivo, lo cual resulta inasumible para cualquier sistema de salud (12). El estudio Doppler ecográfico de las arterias uterinas maternas con el fin de valorar de forma indirecta las resistencias al flujo úteroplacentario se ha propuesto como un método para mejorar la detección de las gestantes con mayor riesgo de desarrollar una PE. Aunque es un método que alcanza una sensibilidad del 60-70% para detectar los casos de PE precoz, su empleo rutinario no se ha extendido ya que presenta un bajo valor predictivo positivo -situado alrededor del 20%- y hacen falta ecografistas [6]

7 experimentados para su medición (13). La consecución de un método de cribado para la PE más eficiente podría servir para mejorar nuestra capacidad de discriminación, de manera que se pudiesen concentrar los esfuerzos en aquellas gestantes en las que el cribado resultara positivo y disminuir la ansiedad en el grupo de embarazadas con factores de riesgo en el que resultara negativo. La inexistencia de un tratamiento efectivo disponible es la principal limitación para considerar necesario el cribado de la PE en la actualidad. Sin embargo, la correcta selección puede ser la clave para identificar a aquellas mujeres que más se puedan beneficiar de medidas profilácticas (14). Un reciente metanálisis demuestra que la administración de ácido acetilsalicílico en baja dosis ( mg/día) puede evitar aproximadamente un 10% de los casos de PE siempre que se comience a administrar durante la primera mitad del embarazo y en gestantes de alto riesgo (15). Por tanto, se cree que esta modesta acción preventiva de la aspirina podría potenciarse con la implantación de un cribado de la PE al final del primer trimestre. Aunque en esta etapa no se ha completado aún la implantación placentaria, algunos marcadores de PE ya se encuentran alterados. Uno de los marcadores que mejores resultados predictivos ha demostrado en esta edad gestacional es la PlGF. En combinación con otros marcadores bioquímicos como la proteína placentaria A asociada al embarazo (PAPP-A) y ecográficos como el estudio Doppler de las arterias uterinas ha demostrado alcanzar una sensibilidad y especificidad cercanas al 90% para la detección de la PE precoz (16). Esta estrategia de cribado resulta fácilmente implementable al cribado combinado de cromosomopatías que ya se realiza de forma rutinaria en la mayoría de centros entre las semanas 11-14, sin la necesidad de añadir nuevas pruebas. El sflt-1 no ha demostrado su eficacia en el primer trimestre, pero sí en la segunda mitad del embarazo. Entre las semanas de gestación alcanza una sensibilidad del 37-67% con una especificidad del 89-95% para la predicción de la PE precoz. Para una especificidad del 95%, la sensibilidad se eleva al 83% y 89% con el uso combinado de sflt-1+plgf y sflt-1+plgf+doppler de las arterias uterinas, respectivamente (17, 18). Por tanto, la aplicación de los nuevos marcadores angiogénicos en combinación con otros marcadores de PE ya conocidos como el estudio Doppler de las arterias uterinas ha puesto a nuestro alcance la posibilidad inimaginable hace tan solo pocos años de realizar un cribado eficiente de la PE antes de la segunda mitad del embarazo. Marcadores angiogénicos como ayuda al diagnóstico La utilidad de los marcadores angiogénicos, y en concreto de la ratio sflt-1/plgf, para el diagnóstico de la PE se muestra incluso superior a la de la predicción. Dos estudios publicados a comienzos de este año han demostrado que la ratio sflt-1/plgf tiene una sensibilidad y especificidad superior al 95% para el diagnóstico de la PE precoz una vez que ésta ya está establecida mediante criterios clínicos (19, 20). La certeza diagnóstica que aporta la elevación de la ratio sflt- 1/PlGF puede resultar de gran utilidad para el manejo de algunas situaciones clínicas. Por ejemplo, el 15-20% de los casos de síndrome de HELLP (hemólisis, elevación de transaminasas y disminución de plaquetas) y el 40% de los casos de eclampsia, cursan sin la presencia inicial de hipertensión y/o proteinuria, mientras que la ratio sflt-1/ PlGF se muestra muy elevada de forma constante en estas complicaciones graves de la PE. También ayuda a confirmar el difícil diagnóstico de PE injertada en gestantes con hipertensión y/o proteinuria previa, ya que la ratio sflt-1/ PlGF obtiene una concordancia casi perfecta con el diagnóstico clínico final (19). Por último, la ratio sflt-1/plgf también se ha mostrado de gran utilidad para realizar el diagnóstico diferencial entre la PE y la agudización de otras enfermedades que pueden simular el mismo cuadro clínico, tales como el síndrome nefrótico, la crisis lúpica, el síndrome hemolítico urémico o la púrpura trombótica trombocitopénica (21). Realizar el diagnóstico diferencial en estos casos es de vital importancia a la hora de decidir si se continúa o no con la gestación, ya que si se trata de alguno de estos diagnósticos diferenciales se puede intentar un tratamiento curativo que permita prolongar el embarazo. Por el contrario, si se trata de una complicación de la PE obliga a finalizar la gestación independientemente de la edad gestacional, ya que no existen tratamientos curativos y la situación solamente es susceptible de empeorar. Por tanto, la normalidad de la ratio sflt-1/plgf en cuadros susceptibles de ser confundidos con una PE nos puede ayudar a evitar prematuridades yatrogénicas innecesarias de los recién nacidos. La reciente automatización de los métodos para determinar la sflt-1 y la PlGF permite su rápida obtención, lo cual puede resultar de gran interés en situaciones de urgencia que requieran confirmar el diagnóstico de PE. otra posible utilidad de la ratio sflt-1/plgf es la predicción de complicaciones. En la actualidad se recomienda el manejo expectante de la PE precoz siempre que no exista una complicación que suponga un riesgo inminente para la salud de la madre y/o el feto (22). Esta actitud permite la prolongación del embarazo y la consiguiente mejora del pronóstico del recién nacido, pero siempre se ve amenazada por la posible instauración de una complicación grave de la PE que en ocasiones se presenta de forma súbita e impredecible. De hecho, en uno de cada tres casos de PE precoz fracasa esta actitud expectante y es necesario finalizar la gestación de forma inmediata. Se ha observado que la ratio sflt-1/plgf se eleva especialmente antes de la aparición de las complicaciones más graves de PE (23). Por tanto, la [7]

8 Roche Diagnostics informa Octubre 2010 monitorización de los valores de sflt-1/plgf en las mujeres que sufren casos de PE precoz podría ayudar a decidir cuánto prolongar el manejo expectante en ellas sin someterlas al riesgo de una complicación que pueda ponerlas en grave riesgo. Por último, el descubrimiento de la implicación de los factores angiogénicos en el desencadenamiento de los mecanismos patogénicos de la PE ha dado lugar a la búsqueda de tratamientos dirigidos hacia estos factores. Por el momento estos tratamientos se encuentran en fase experimental con animales, habiéndose obtenido resultados preliminares exitosos con el empleo de factores proangiogénicos recombinantes (24). Si estos tratamientos se aplican en humanos en el futuro, será imprescindible determinar previamente los marcadores angiogénicos para conocer qué gestantes son susceptibles de ser beneficiadas con su empleo (tabla III). Tabla III. Posible aplicaciones de los marcadores angiogénicos en la práctica clínica. 1. Predicción de la PE en la primera mitad del embarazo: Primer trimestre (11-14 semanas): selección de gestantes que se pueden beneficiar de medidas profilácticas como el AAS en baja dosis. Segundo trimestre (20-24 semanas): selección de gestantes que se pueden beneficiar de un seguimiento intensivo. 2. Diagnóstico precoz: el ratio sflt-1/plgf permite el diagnóstico de la PE hasta 5 semanas antes de la aparición de los signos y síntomas clínicos. 3. Diagnóstico diferencial: Casos dudosos. Casos atípicos. 4. Identificación de los casos favorables para el tratamiento conservador. 5. Selección de candidatas para futuros tratamientos preventivos y curativos. PE, preeclampsia; AAS, ácido acetilsalicílico; sflt-1, soluble fms-like tyrosine kinase1; PlGF, placental growth factor. BIBLIoGRAFíA 1. Zhang J, Meikle S, Trumble A. 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An automated method for the determination of the sflt-1/pigf ratio in the assessment of preeclampsia Am J obstet Gynecol 2010;202:161.e1-161.e Young B, Levine RJ, Salahuddin S, Qian C, Lim KH, Karumanchi SA, Rana S. The use of angiogenic biomarkers to differentiate non-hellp related thrombocytopenia from HELLP syndrome. J Matern Fetal Neonatal Med. 2010;23: Sibai BM. Diagnosis and management of gestational hypertension and preeclampsia. obstet.gynecol. 2003;102: Herraiz I, López-Jiménez EA, Puente JM, Camaño I, Arbués J, Galindo A. Uterine artery Doppler and sflt-1 / PlGF ratio as useful tools to predict severe complications after the diagnosis of preeclampsia is confirmed. Ultrasound obstet.gynecol. 2009;34: Gilbert JS, Verzwyvelt J, Colson D, Arany M, Karumanchi SA, Granger JP. Recombinant vascular endothelial growth factor 121 infusion lowers blood pressure and improves renal function in rats with placentalischemia-induced hypertension. Hypertension. 2010;55: [8]

9 NUEVAS PERSPECTIVAS EN EL CRIBADo DEL CÁNCER DE CUELLo DE ÚTERo. IMPoRTANCIA DE LA PRUEBA DE DETECCIÓN DEL VIRUS DEL PAPILoMA HUMANo. Aureli Torné Servicio de Ginecología Oncológica. Hospital Clínic. Institut d Investigadions Biomèdiques Agustí Pi i Sunyer - IDIBAPS. Departamento de Ginecología y Obstetricia. Universidad de Barcelona. Barcelona. Resumen El principal objetivo del cribado del cáncer de cuello de útero es disminuir la incidencia y mortalidad por dicha neoplasia mediante la identificación y tratamiento de sus lesiones precursoras. El cribado rutinario mediante citología cervical, introducido hace más de 50 años, ha permitido una notable reducción de dicha enfermedad entre la población cribada. Una de sus principales limitaciones es la baja sensibilidad, que se suple, en parte, por la reiteración de la prueba. La dificultad en organizar cribados centralizados aplicables a la mayor parte de la población, se ha traducido en un gran esfuerzo y costes para los países desarrollados, que con frecuencia realizan cribados oportunistas, y en la práctica ausencia de cribado en los países en desarrollo. La implicación etiopatogénica del virus del papiloma humano (VPH) en estas lesiones y la disponibilidad de técnicas para su detección ha posibilitado su introducción en la practica clínica. La prueba de detección del VPH, frente a la citología, aporta una gran sensibilidad, reproducibilidad, fácil monitorización y elevado valor predictivo negativo que permiten aumentar el intervalo de cribado. La discreta perdida de especificidad se ha minimizado indicando su determinación sólo a mujeres mayores de 30 años (a mayor edad menos incidencia de infecciones VPH transitorias). Existe una evidencia sólida para recomendar la utilización de la detección del VPH, conjuntamente con la citología, en el cribado del cáncer de cuello de útero por encima de los 30 años. Múltiples estudios exploran la eficacia y eficiencia de aplicar la detección del VPH como prueba única en el cribado primario del cáncer cervical. Existe un interés creciente en el genotipado, especialmente para la toma de decisiones en mujeres con VPH positivo y citología normal. La progresiva implementación de la vacuna frente al VPH acelerará los profundos cambios en los programas de cribado existentes. El cribado basado en la citología repetida se abandonará por ser poco eficiente. La detección del VPH en primera línea será de elección pudiéndose iniciar el cribado más tarde y con intervalos más prolongados. 1. Citología en el cribado del cáncer cervical: ventajas y limitaciones. El cáncer de cuello de útero, con unos casos nuevos anuales, constituye el segundo cáncer más frecuente entre las mujeres en todo el mundo y el primero más frecuente en la mayoría de países en desarrollo. En los países desarrollados, en los que se realiza algún sistema de prevención secundaria, esta neoplasia es la sexta o septima más frecuente pero es la segunda o tercera en importancia entre las mujeres más jóvenes (por debajo de los 45 años). Desde que se estableció el concepto de lesión precursora del cáncer de cuello de útero, la citología cervical (según técnica de Papanicolaou), ha constituido el principal método de cribado capaz de reducir significativamente tanto la incidencia como la mortalidad por dicha neoplasia entre los países en los que se ha aplicado de forma masiva y continuada. Sin embargo, en los últimos años, además de sus ventajas, también se han puesto de manifiesto sus deficiencias, especialmente su falta de sensibilidad, que obliga a reiterar la exploración para reducir el número de falsos negativos. La principales limitaciones de la citología son: 1. Naturaleza subjetiva de la prueba, que comporta errores en la interpretación. 2. Marcada variabilidad, dependiente en gran medida del medio en el que se aplique y del control de calidad que se lleve a cabo en todo el proceso (toma de muestra, procesamiento y lectura). 3. Baja reproducibilidad, que explica el amplio intervalo de sensibilidad y especificidad según el laboratorio en el que se realice. 4. Necesidad de una compleja infraestructura sanitaria para [9]

10 Roche Diagnostics informa Octubre 2010 llevar a cabo todo el cribado. A pesar del esfuerzo en introducir la prueba de forma generalizada, sólo algunos países en todo el mundo han conseguido hacerlo organizadamente y reducir drásticamente la incidencia y mortalidad por dicha neoplasia En esta misma línea, datos recientes procedentes de diferentes estudios de revisión de la literatura muestran que una citología única puede ser incapaz de detectar hasta el 40-50% de las lesiones de alto grado o invasivas confirmadas histológicamente (1, 2). Un metaanálisis que incluyó 59 series halló para la citología una elevada especificidad (90-95%) a expensas de una muy baja sensibilidad (20-35%). otro metaanálisis sobre 12 estudios metodológicamente impecables, seleccionados de entre 94 publicaciones, halló que la citología convencional presenta un intervalo de sensibilidad entre el 30% y el 87% y una especificidad entre el 86% y el 100% (2). Por último, un estudio aleatorizado ha confirmado que la sensibilidad de la citología para la detección de lesiones de alto grado (CIN 2+) es del 53% y la especificidad del 97% (3). Estas limitaciones de la citología todavía son más notables en el caso del adenocarcinoma de cuello de útero, donde el cribado citológico se ha mostrado inefectivo para reducir las tasas de incidencia y mortalidad por dicha neoplasia (4). La reciente introducción de diversos métodos de lectura automatizada de la citología persiguen un mayor rendimiento y pueden ser una opción para mejorar la eficiencia. Sin embargo, globalmente la lectura automática parece ofrecer pequeñas ventajas comparada con la citología convencional (5). 2. Detección del VPH en la prevención secundaria del cáncer de cérvix En las dos últimas décadas múltiples investigaciones clínicas, epidemiológicas y virológicas, han demostrado que todos los cánceres de cuello uterino, tanto los derivados del epitelio escamoso como del epitelio glandular, están relacionados causalmente con la infección cervical por tipos oncogénicos de VPH (6). Más concretamente, se ha demostrado que la progresión de las lesiones cervicales siempre está asociada a la infección persistente por tipos de VPH de alto riesgo oncogénico (VPH-AR). El desarrollo experimental y clínico de sistemas de detección del VPH capaces de identificar la presencia de alguno de los tipos oncogénicos ha permitido plantear su potencial beneficio en el diagnóstico de lesiones precursoras del cáncer de cérvix, especialmente CIN-2 y CIN-3. Las limitaciones de la citología como prueba de cribado junto con la evidencia de que los métodos de detección del VPH son fiables, exactos y reproducibles ha permitido evaluar su utilidad en la prevención secundaria del cáncer de cérvix (7). En la práctica clínica, la prueba para la detección de VPH-AR se ha considerado potencialmente útil en tres situaciones: 1. Cribado en combinación con la citología o como prueba única para la detección de lesiones precancerosas del cérvix. 2. Selección de mujeres con citologías que presentan alteraciones menores (ASC-US) que requieren reevaluación para diagnóstico y eventual tratamiento. 3. Seguimiento en mujeres tratadas por lesiones intraepiteliales de alto grado para predecir curación o posible recidiva. 3. Métodos de detección del VPH en la práctica clínica En condiciones ideales, una prueba de detección de VPH destinada al cribado del cáncer de cérvix debería tener una elevada sensibilidad, que permita identificar el mayor número de casos de CIN y evitar su progresión, y una elevada especificidad, que permita disminuir el sobretratamiento de lesiones de bajo grado que probablemente regresen espontáneamente. Para la validación clínica de una prueba de detección de VPH es importante tener en cuenta el concepto de sensibilidad analítica (detección de cualquier infección VPH-AR, incluso las infecciones transitorias que son clínicamente irrelevantes) y el concepto de sensibilidad clínica (detección de infecciones VPH-AR asociadas a CIN-2/3+ y por tanto clínicamente relevantes). La detección de VPH-AR en el cribado cervical sólo es útil cuando ésta se asocia a la presencia o desarrollo de CIN 2/3+ (8). Los dos métodos de detección del VPH más utilizados en la práctica clínica son la captura híbrida y la reacción en cadena de la polimerasa (PCR). CAPTURA DE HíBRIDoS II (HC-II): Método basado en la hibridación del ADN del VPH con sondas de ARN marcadas. Los híbridos ADN-ARN se detectan con un anticuerpo monoclonal específico y un sustrato quimioluminiscente, (medición semicuantitativa de la carga viral). Existen dos sondas, una para 5 tipos de VPH de bajo riesgo (VPH-BR: 6,11,42,43 y 44) y otra para 13 tipos de VPH de alto riesgo (VPH-AR: 16,18,31,33,35,39,45,5 1,52,56,58,59 y 68) (Digene HC2 High-Risk HPV DNA Test de Qiagen). El resultado se expresa en unidades relativas de luz (URL) siendo positivo a partir de 1 URL. En la práctica clínica sólo se utiliza la sonda para VPH-AR. La HC2 se ha validado en numerosos estudios clínicos y se aprobó por la FDA en el año 2000 como técnica de selección de mujeres con citología anormal y posteriormente en el año 2003 para su uso en el cribado conjuntamente con la citología (9). PCR DE CoNSENSo: Este método detecta varios genotipos de VPH en una sola [10]

11 sesión de amplificación. Los cebadores o primers empleados van dirigidos al gen L1 (una región del genoma altamente conservada) y varían en el tamaño. Los test de PCR de consenso más frecuentemente utilizadas son GP 5+/6+, PGMY09/11 y SPF10. Amplicor (Roche Molecular Diagnostics, Basilea, Suiza) es el primer Kit comercial de PCR disponible. Utiliza varios cebadores que se dirigen a un pequeño fragmento de 170 pb de los genes L1 de los 13 tipos de alto riesgo de VPH incluidos en la HC2. El pequeño tamaño del fragmento amplificado permite una buena sensibilidad analítica. cobas 4800 (Roche Molecular Diagnostics, Basilea, Suiza) es un sistema totalmente automatizado que detecta por separado los genotipos de VPH de alto riesgo (VPH AR) 16 y 18, además la detección de 12 genotipos de alto riesgo (31,33,35,39,45,51,52,56,58,59,66,68) Cervista HPV-HR es una prueba de amplificación isotérmica que utiliza la enzima cleavasa, endonucleasa que reconoce y digiere el extremo 5 de los anillamientos producidos en el ADN. GENoTIPADo: La identificación selectiva de los tipos de VPH es útil ya que la persitencia viral y el riesgo de progresión es variable incluso entre los VPH-AR. Genotipado con PCR de consenso: se basa en el marcaje de los productos de PCR con biotina durante el proceso de amplificación y posterior hibridación con sondas específicas. La última generación de Captura Híbrida permite el genotipado, utilizando primers GP5+/6+ que identifican los tipos 16, 18 y 45, con una técnica muy sensible y de fácil uso e interpretación. Genotipado con microarrays: consiste en fijar secuencias de oligonucleótidos de diferentes tipos específicos de VPH sobre una membrana de celulosa, incrustada en un cristal. Constituye un método sensible, rápido y sencillo. - Clinical Arrays HPV (Genomica, Coslada-Madrid, España), detecta los 35 tipos de VPH de alto y bajo riesgo más relevantes. - Linear Array HPV (Roche Diagnostics, Basilea, Suiza) permite la identificación de 37 genotipos de VPH de alto y bajo riesgo con control de b-globina - Biomedlab (Seul, Corea del Sur) microarrays en el que se fijan sondas de oligonucleótidos específicos y una sonda de control de beta globina se fijan a una diapositiva. - Luminex: el ADN del VPH se amplifica mediante una PCR consenso, PGMY09/11 o GP5+/6+. El genotipado se basa en la hibridación con sondas de oligonucleótidos tipo específico con bolas de poliestireno en suspensión que se tiñen con fluoróforos. - PapilloCheck (Greiner-Bio-one, Frickenhausen, Alemania) amplifica un fragmento de E1. Los microarrays genotipan simultáneamente 24 VPH-BR, AR y probable alto riesgo. 4. Detección del VPH en el cribado del cáncer de cérvix: características y aspectos diferenciales con la citología Las ventajas de la detección del VPH en el cribado fueron evidenciadas en 1995 por Cuzick et al. al observar que el 44% de los casos de CIN2+ no habían sido diagnosticados por la citología pero sí por la prueba VPH (que incluía sólo los tipos 16, 18, 31 y 33) en un estudio sobre 2009 mujeres (10). El mismo grupo publicó en 1999 el valor del cribado conjunto (citología y detección de VPH mediante HC2) en 3000 mujeres mayores de 34 años. La sensibilidad para CIN2+ fue del 95% y el VPP del 27%, concluyendo que el cribado conjunto podría suponer una mayor protección y permitir un mayor intervalo de cribado (11). Posteriormente se han publicado múltiples estudios comparativos entre citología y detección de VPH (frecuentemente realizados mediante captura híbrida). El análisis de 15 series publicadas entre 2000 y 2006 halló una sensibilidad para la detección de lesiones CIN2/3 y cáncer claramente superior para las pruebas de detección de VPH que para la citología (91,1% versus 61,3% respectivamente) (12). También se confirmó la gran dispersión de los resultados de la citología (intervalo de sensibilidad entre 18,6% y 94%) consecuencia de la gran variabilidad entre laboratorios. Por contra, los resultados de los diferentes estudios mostraron una dispersión mínima para la detección de VPH (intervalo: 84,9% - 100%), lo que confirma la elevada reproducibilidad de esta prueba. Respecto a la especificidad, la citología aventajó ligeramente a las pruebas de VPH con valores del 93,5% (intervalo: 77,8-99,5%) frente a 89,3% (intervalo: 81,8-96,5%) respectivamente. En esta misma línea, un reciente metaanálisis concluyó que, de promedio, la detección de VPH tiene una sensibilidad un 27% mayor y una especificidad un 8,4% menor que la citología (13). otro aspecto deseable para una prueba de cribado es el elevado valor predictivo negativo (VPN), o probabilidad de no tener enfermedad cuando el resultado de la prueba es negativo. Diversos estudios, en diferentes poblaciones y grupos de edad, hallaron un VPN para la detección de VPH por encima del 97% (incluso en muchos estudios el VPN fue del 99%-100%) (11, 13, 14-19). El elevado VPN de la detección de VPH tiene importantes implicaciones en el cribado ya que un resultado negativo se traduce en un riesgo insignificante de desarrollar cáncer de cérvix en los próximos 5-8 años (7). Las mujeres con una citología y una prueba de VPH negativos tienen un riesgo inferior a 1 entre 1000 de tener un CIN 2+ no detectado (20). En la tabla I se resumen los puntos clave sobre la utilidad de la prueba de detección de VPH en el cribado del cáncer cervical. [11]

12 Roche Diagnostics informa Octubre 2010 Tabla I. Prueba de detección de VPH en el cribado del cáncer cervical: aspectos clave. Existe una evidencia sólida para recomendar la utilización de la prueba de detección de VPH en el cribado del cáncer de cuello de útero en mujeres mayores de 30 años. Edad e intervalo de cribado La prueba de detección de VPH no es apropiada para el cribado de mujeres de menos de 30 años. La detección de VPH conjuntamente con la citología en mujeres de más de 30 años, no debe realizarse antes de los 3 años (cuando ambas pruebas son negativas) La detección de VPH no debe realizarse nunca en un intervalo inferior a 12 meses. El incremento del intervalo de cribado es una de las mayores ventajas de la prueba de detección de VPH. Sensibilidad Especificidad Prueba de VPH en la detección precoz de CIN 2/3. Un Test positivo es más predictivo de CIN2 + en el seguimiento posterior que una citología anormal. Prueba de VPH negativa: riesgo extremadamente bajo de tener o desarrollar CIN2+ (elevado VPN) La mayor desventaja de la prueba de detección de VPH es la falta de especificidad (más en mujeres < 30 años). Implicaciones: sobreestudio de mujeres VPH positivas, sobrediagnóstico y sobretratamiento. Se necesitan nuevos protocolos para las mujeres VPH positivas para evitar el exceso de colposcopias y el sobretratamiento de lesiones regresivas 5. Cribado cervical mediante citología y detección de VPH conjuntamente La International Agency for Research on Cancer (IARC) confirmó en 2005 que existía una evidencia suficiente sobre la utilidad de la prueba de detección de VPH en la reducción de la incidencia y mortalidad por cáncer de cérvix. Por tanto, no existen dudas sobre si dicha prueba debe o no incorporarse a los programas de cribado sino en como debe incorporarse (21). La elevada sensibilidad y VPN de la prueba de VPH en la detección de lesiones precancersosas del cérvix, claramente superior a la citología, junto con su facilidad, fiabilidad y reproducibilidad han permitido, en los últimos años, su progresiva introducción tanto en los programas de cribado organizados (poblacionales) como en los oportunistas. Todos los programas que combinan citología y detección de VPH incluyen un corte de edad, mujeres mayores de años, en las que existe una menor prevalencia de VPH-AR y una mayor incidencia de CIN3 y cáncer. Además, la combinación de ambas pruebas ha demostrado ser mejor que la utilización de cualquiera de ellas por separado. Diferentes estudios confirman que la utilización conjunta de citología y detección de VPH ofrece una sensibilidad óptima (media: 95,7%, límites: 76,3-100,0%) con un VPN del 100% sin apenas dispersión entre los estudios. Estos resultados sustentan la posibilidad de que el intervalo entre cribados pueda ser alargado con seguridad (12). Por ejemplo, un estudio halló que la incidencia acumulada de CIN3 o cáncer, cuando ambas pruebas fueron negativas, fue del 0,16% a los Primera citología 3 años después del primer coito o a los 25 años de edad (con relaciones sexuales Citología anual cada dos años de edad Repetir cada 3 años * Ambos normales > 35 años Final del cribado 65 años Ambos negativos Citología y VPH cada 5 años * Opción sujeta a disponibilidad del test de VPH. Citología y ADN-VPH Citología (-) VPH (+) Citología y VPH al año Citología (+) Protocolo de citología anormal Figura 1: Algoritmo para el cribado primario del cáncer de cuello uterino. Consenso de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO), la Sociedad Española de Citología (SEC), la Asociación Española de Patología Cervical y Colposcopia (AEPCC) y la Sociedad Española de Anatomía Patológica (SEAP). Adaptado de Puig- Tintoré et al [12]

13 45 meses y del 0,33% a los 10 años (22). Por tanto, si ambas pruebas son negativas es posible alargar con confianza y seguridad el intervalo de cribado hasta 5 o más años (23-26). Por último, antes de aplicar la prueba de detección de VPH en el cribado se deberían tener en cuenta consideraciones económicas y estudios de coste-eficacia para cada medio particular. En noviembre de 2006 la Sociedad Española de Ginecología y obstetricia (SEGo), la Sociedad Española de Citología (SEC), la Asociación Española de Patología Cervical y Colposcopia (AEPCC) y la Sociedad Española de Anatomía Patológica (SEAP) publicaron un Documento de Consenso que establece el cribado primario del cáncer de cérvix tal como se expone en la figura 1 (27). 6. Cribado cervical mediante detección VPH (como prueba única) y selección con citología. Genotipado viral. En la mayoría de los países desarrollados la detección de VPH-AR en mujeres mayores de 30 años es inferior a 10-15%. En este contexto más del 80% de las mujeres cribadas presentan citología y VPH negativos. Basándose en estos datos se ha sugerido el uso, en mujeres mayores de 30 años, de la detección de VPH como prueba única en cribado primario (11). Una objeción teórica a esta pauta radica en la baja especificidad de la prueba de VPH que puede representar un incremento de mujeres referidas para un seguimiento innecesario y potencial sobrediagnóstico y sobretratamiento con los costes asociados. Para incrementar la especificidad sin perder la sensibilidad de esta prueba se han propuesto dos opciones: 1) utilizar la citología como prueba secundaria reservándola únicamente para las mujeres VPH-positivas; 2) realizar alguno de las pruebas de detección de VPH que permita el genotipado viral. Se sabe que los tipos de VPH 16 y 18 presentan un riesgo significativamente mayor de desarrollar CIN-2+, o adenocarcinoma que el resto de virus oncogénicos. Diferentes estudios han demostrado que el VPH 16 y 18 son los dos tipos más prevalentes en el cáncer escamoso y adenocarcinoma (provocan el 70% y 80% de todos los casos, respectivamente). Concretamente, la infección persistente por el VPH 16 representa un riesgo acumulado de CIN 2+ a los 10 años del 22% y la infección persistente por VPH 18 del 17%. Por el contrario, el riesgo para el resto de tipos de VPH-AR es de 1-2% y para las mujeres VPH negativas tiende a ser de cero (28). Por todo ello, se ha propuesto que las mujeres con test VPH positivo para los tipos 16 y 18 se realicen una colposcopia inmediata o un seguimiento más intensivo (a los 6 y 12 meses) dado el elevado riesgo de CIN3. En contra, las mujeres VPH-AR positivas pero negativas para los tipos 16 y 18 pueden seguirse de manera menos intensiva (a intervalos de 1 ó 2 años) con la consiguiente reducción del número de colposcopias (29). La American Society for Cervical Pathology and Colposcopy (ASCPC) en 2009 ha publicado una modificación en sus guías clínicas que contempla el genotipado en el algoritmo diagnóstico de las mujeres con VPH positivo y citología anormal. El objetivo es seleccionar a las mujeres con infección por VPH 16 y 18 para realizar colposcopia inmediata. Por el contrario, el resto de mujeres positivas para otros VPH-AR deben realizarse un control anual con citología y detección de VPH (figura 2) (30) Recientemente se ha publicado unas recomendaciones para la práctica clínica en la prevención primaria y secundaria de los cánceres de cuello de útero y vulva, en las que también se incluye el genotipado en el algoritmo diagnóstico de las mujeres con resultado de VPH positivo y citología anormal (31). Test VPH-AR (+) / citología (-) VPH 16/18 (+) VPH 16/18 (-) Repetir test VPH-AR y citología (al año) Colposcopia Ambos (-) Cribado rutinario Citología (-) VPH (+) Colposcopia Citología (+) VPH (+/-) Conducta según guía Figura 2: Algoritmo para el cribado del cáncer de cuello uterino. Genotipado en la selección de las mujeres con test VPH-AR positivo. American Society for Cervical Pathology and Colposcopy (ASCPC, 2009). [13]

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