CASO CLÍNICO INTERACTIVO ASMA BRONQUIAL

Transcripción

1 CASO CLÍNICO INTERACTIVO ASMA BRONQUIAL Dr José Meseguer Arce Servicio de Alergología H.U. Virgen de la Arrixaca Murcia (España) ASMA = VARIABILIDAD FENOTIPOS Genética Ambientales Funcionales Clínica Comorbilidad Inflamación Inmunológicos Tratamiento ENFERMEDAD O SÍNDROME? 1

2 ASMA = VARIABILIDAD Difícil de definir Share y/o coexistencia con otras patologías: EPOC, Bronquiectasias, PIE, etc. Dificultades diagnósticas DIAGNÓSTICO DE ASMA No existe un Gold standard para el diagnóstico. Puede plantear dificultades sobretodo en las personas mayores por remodelado y comorbilidad. ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA MEDIDAS VARIABILIDAD FLUJO AÉREO HIPERREACTIVIDAD BRONQUIAL INESPECÍFICA ATOPIA INFLAMACIÓN 2

3 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 3

4 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE TOS CRÓNICA* Goteo nasal posterior (8-87%) Asma (20-33%) Enfermedad por reflujo G-E (10-40%) Bronquitis eosinofílica (10-13%) Bronquitis crónica y EPOC (5%) Bronquiectasias (4%) Carcinoma broncogénico (2%) IECAs Enfermedades intersticiales pulmonares Tos postinfecciosa Tos psicógena *Tras excluir hábito tabáquico 4

5 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE TOS CRÓNICA Infrecuentes Infección pulmonar oculta Enfermedades inmunológicas: arteritis de la temporal, síndrome seco Insuficiencia cardiaca izquierda Cuerpo extraño inhalado Poliposis nasal, Sinusitis, Rinolitos Otitis y diversas alteraciones conducto auditivo externo, faringe, laringe, diafragma, pleura, pericardio, esófago o estómago Neuralgia occipital Traqueobroncomalacias Patología mediastínica Obstrucción vía aérea superior Enfermedades del SNC Miopatías Síndrome de Gilles de la Tourette CASO CLÍNICO MOTIVO DE CONSULTA - Varón 32 a. -No fumador - Vive en medio urbano - Trabaja en oficina - Consulta por molestias naso-oculares, disnea y tos 5

6 ENFERMEDAD ACTUAL Desde hace bastantes años, prurito naso-ocular, estornudos, obstrucción nasal, hidrorrea y lagrimeo en primavera. Desde hace 4 a. se añaden crisis recortadas de disnea, sibilancias, tos seca y opresión torácica, al principio solo en primavera. En los últimos 2 a. los síntomas son en cualquier época: - Síntomas torácicos 1ó 2 veces/semana y a veces también por la noche. - No despertares por el asma - Disnea de esfuerzo - Cierta limitación de sus actividades DESENCADENANTES DE LOS SÍNTOMAS Síntomas nasales y bronquiales con gato en casa de su novia. Va allí casi a diario. Estos síntomas son progresivos Empeora en primavera Asintomático cuando va a la playa 6

7 EXPLORACIÓN FÍSICA Buen estado general, eupneico Rinoscopia anterior: Mucosa edematosa y pálida Auscultación CP: Normal Resto sin hallazgos relevantes TRATAMIENTO SEGUIDO Loratadina 10 mg/día y Budesonida tópica nasal, a diario en primavera y a demanda el resto del año con buena respuesta al mismo. Salbutamol a demanda. En primavera precisó asistencia urgente y siguió un ciclo de Metilprednisolona oral durante 10 días. 7

8 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Hemograma, bioquímica, Rx de tórax y espirometría basal: TODO NORMAL Citología de exudado nasal: Eosinófilos >20% IgE total: 215 UI/ml TEST CUTÁNEOS Positivos a GATO y LOLIUM. Débilmente positivas a Olivo, Plantago y Ciprés siendo negativas para resto de pólenes habituales, epitelios, ácaros y mohos de ambiente. IgE sérica (ku/l): 32.6 a GATO; 60 a GRAMÍNEAS; 12.6 a Olivo; 3.10 a Ciprés. 8

9 RESPECTO AL ESTUDIO ALERGOLÓGICO QUÉ ES CIERTO? Las p. cutáneas positivas indican inequívocamente la implicación de éstos en los síntomas. La IgE específica tiene una mayor sensibilidad que los test cutáneos. No existen falsos positivos ni negativos. Las p. cutáneas pueden verse afectadas por el tratamiento. Los resultados son inmutables a lo largo del tiempo. DIAGNÓSTICO Rino-conjuntivitis y asma alérgica por polen de gramíneas y epitelio de gato. Asma persistente leve-moderada 9

10 TRATAMIENTO INTEGRAL Educación. Procurar que el paciente se implique en el tratamiento. Medidas de evitación - Específicas: Gato, polen - Inespecíficas: Humo, irritantes Farmacológico de mantenimiento, a demanda y de exacerbaciones. Inmunoterapia. QUÉ OPCIONES TE PARECEN ADECUADAS PARA EL TRATAMIENTO? Prescribir solo un corticoide inhalado como terapia de mantenimiento. Terapia combinada (CI+β-2 agonista de larga duración o CI+Antileucotrieno o CI+Teofilina) desde el principio y adaptar dosis a los síntomas. Antileucotrieno sólo o en combinación con otros fármacos Además utilizar un agonista β-2 de acción corta a demanda. 10

11 TRATAMIENTO ESCALONADO PARA CONSEGUIR UN BUEN CONTROL DEL ASMA Budesonida o Fluticasona a dosis bajas + Formoterol o Salmeterol (no más de 100 µg/día) c/12 h diario. Terbutalina o Salbutamol inhalados a demanda hasta 4 veces/día. - Si lo precisa > 2 días/semana o no ceden los síntomas o tuviera despertares nocturnos, aumentar la dosis de CI el doble o hasta 4 ò 5 veces la dosis díaria. Si no mejora con todo lo anterior añadir ciclo de CORTICOIDES ORALES ½ -1 mg/kg/día durante 10 días. QUÉ ELEMENTOS DEBERÍAN FORMAR PARTE DE UN PLAN DE AUTOCONTROL? Síntomas de asma durante el día y la noche. Medida diaria del PEF (al menos 2 veces). Uso de agonistas β-2 de acción corta. Plan de actuación en caso de empeoramiento. Posibilidad de comunicarse con el médico. 11

12 PREGUNTAS PARA DETERMINAR EL CONTROL Ha tenido síntomas de asma durante el día o la noche? - Ha tenido pocos síntomas de asma (1 a 3 veces a la semana). Se despertó por el asma 1 noche. Ha precisado más medicación de la que tiene prescrita? - Ha utilizado Terbutalina un máximo de 3 días a la semana. Aumentó la medicación de control (CI + Agonista β-2 de acción prolongada) al doble durante 1 semana (por despertase y PEF <80%). Ha disminuido o abandonado su actividad actual (física, laboral, escolar o social)?: No Ha disminuido su PEF? - Dos días PEF matutino <80% Ha tenido algún problema por causa de la medicación?: No Clasificación según el control del asma Síntomas diurnos Limitaciónde actividades Síntomas nocturnos/despertares Necesidad de alivio/ Tratamiento de rescate Función pulmonar (PEF or FEV 1 ) Exacerbaciones Bien controlada (Todos los siguientes) Ninguno (dos o menos/semana) Ninguno Ninguno Ninguno (dos o menos/semana) Normal Ninguno Parcialmente Controlada (Cualquier medida presente en cualquier semana) Más de dos/semana Cualquiera Cualquiera Más de dos/semana < 80% predicho o mejor personal (si se conoce) Una o más/año* Mal Controlada Tres o más características de asma parcialmente controlada presentes Una en cualquier semana * Cualquier exacerbación debería provocar una revisión del tratamiento de mantenimiento para asegurar que es el adecuado. Por definición, una exacerbación en cualquier semana hace que sea una semana de asma mal controlada. La función pulmonar no es un test fiable en niños de 5 años o menos. 12

13 VISITA DE SEGUIMIENTO 3 MESES Preguntar por síntomas, limitación de actividades y uso de β-2 agonistas de acción corta (ver siguiente diapositiva). Espirometría basal: Normal Registro del PEF: Variabilidad circadiana <10% casi todos los días, excepto 2 días que fue = 15%. 13

14 VISITA DE SEGUIMIENTO 3 MESES Tratamiento: Seguir con CI a dosis bajas + β-2 agonista de acción prolongada c/12 h. y pauta ajustable o escalonada. 14