Capítulo 98 Transferencias tendinosas en las neuropatías periféricas de la extremidad superior D. Nicole Deal, MD

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1 Capítulo 98 Transferencias tendinosas en las neuropatías periféricas de la extremidad superior D. Nicole Deal, MD I. Aspectos generales A. Las transferencias tendinosas son una opción válida para recuperar el funcionalismo tras una lesión de los nervios radial, mediano o cubital cuando la reparación quirúrgica del nervio no es posible o no ha conseguido resultados funcionales adecuados. 1. Las intervenciones de transferencias tendinosas en las extremidades superiores son posibles gracias a la sustancial redundancia de tendones en esta localización anatómica. 2. Antes de tomar en consideración una transferencia tendinosa, hay que asegurarse de que: a. Los tejidos blandos están equilibrados. b. Las articulaciones son flexibles. c. La recuperación funcional del nervio es improbable. B. Los tres principios básicos que rigen las transferencias tendinosas son: 1. La potencia del músculo receptor y la del donante deben ser equivalentes. La potencia se determina a partir del diámetro transversal del vientre del músculo (Tabla 1). 2. La excursión funcional de los músculos receptor y donante debe ser similar. Los valores promedio de la excursión funcional de los músculos son: a. Flexores y extensores de la muñeca: 33 mm. b. Extensores de los dedos y extensor largo del pulgar: 50 mm. c. Flexores de los dedos: 70 mm. La Dra. Deal o alguno de sus familiares inmediatos han sido miembros del comité directivo, propietarios o asesores de la Virginia Orthopaedic Society (Membership Committee; Annual Committee Co-chair 2012) y la American Society for Surgery of the Hand (Annual Meeting Scientific Program Committee). 3. La fase de los músculos debe ser sinérgica. Es preferible transponer tendones que funcionan en fase con el tendón receptor. Serían así transferencias tendinosas en fase: a. Extensión de la muñeca flexión de los dedos aducción del pulgar. b. Flexión de la muñeca extensión de los dedos abducción del pulgar. II. Lesiones del nervio radial A. Momento de la intervención: Las transferencias tendinosas en las lesiones del nervio radial pueden hacerse en dos momentos. Tabla 1 Potencia de los músculos del antebrazo Músculos donantes m/kg Músculos receptores m/kg Braquiorradial 1,9 Extensor largo del pulgar 0,1 Pronador redondo 1,2 Abductor largo del 0,1 pulgar Flexor radial del carpo 0,8 Extensor corto del pulgar 0,1 Flexor cubital del 2,0 Extensor común de los 1,7 carpo dedos Palmar largo 0,1 Extensor propio del índice 0,5 Flexor común superficial de los dedos Flexor común profundo de los dedos Flexor largo del pulgar 4,8 Extensor radial largo del carpo 4,5 Extensor radial corto del carpo 1,2 Extensor cubital del carpo 1,1 0,9 1,1 Datos adaptados de Ingari JV, Green DP: Radial nerve palsy, en Wolfe SW, Hotchkiss RN, Pederson WC, Kozin SH, eds: Green s Operative Hand Surgery, ed 6. Philadelphia, PA, Elsevier, 2011, pp American Academy Of Orthopaedic Surgeons Aaos Comprehensive Orthopaedic Review

2 Sección 2. El último músculo inervado por el nervio radial es el extensor propio del índice. Nervio interóseo posterior (rama profunda) Nervio radial superficial Figura 1 Nervio axilar Tríceps (cabeza larga) Tríceps (cabeza lateral) Tríceps (cabeza medial) Nervio radial Braquiorradial Extensor radial largo del carpo Extensor radial corto del carpo Supinador Extensor cubital del carpo Extensor común de los dedos Extensor propio del meñique Abductor largo del pulgar Extensor largo del pulgar Extensor corto del pulgar Extensor propio del índice Ilustración que representa el orden de inervación de los músculos por parte del nervio radial en sentido proximal a distal. 1. Transferencias precoces: se practican para que actúen a modo de férulas internas. Se hacen con poca frecuencia en las primeras semanas de la lesión y en casos en los que se ve claramente que no va a poder reconstruirse el nervio o las probabilidades de recuperación son escasas. En este período inicial se practica una única transferencia para conseguir la extensión de la muñeca, lo que potencia el movimiento de prensión. 2. Transferencias diferidas: su finalidad es recuperar la función motora cuando se considera que las probabilidades de restablecer la conducción por el nervio son escasas. Se practican tras comprobar mediante estudios neurofisiológicos la improbabilidad de la recuperación espontánea, habitualmente pasados 6-18 meses del accidente. B. Orden de inervación: el orden de inervación de los músculos por parte del nervio radial a medida que discurre por el brazo en sentido distal es una cuestión frecuente y se refleja en la Figura El primer músculo inervado por el nervio radial en el compartimento anterior del brazo es el braquiorradial. Su monitorización periódica es importante, pues la recuperación de la función de este músculo indica el rápido restablecimiento de la conducción por el nervio radial. 3. El último músculo inervado por el nervio radial analizable es el extensor largo del pulgar. C. Lesiones del nervio radial altas: Son las lesiones del nervio radial proximales al codo. Sus consecuencias funcionales son las siguientes: 1. Pérdida de la función de todos los extensores de la muñeca: extensor radial largo del carpo, extensor radial corto del carpo y extensor cubital del carpo, que provoca la caída de la muñeca y pérdida secundaria de la fuerza de prensión debido a la imposibilidad de extender la muñeca. 2. Pérdida de la extensión de los dedos: extensor común de los dedos a todos ellos, extensor propio del índice y extensor propio del meñique. 3. Pérdida de la extensión del pulgar: extensores largo y corto del pulgar. 4. Funcionalmente, el paciente no puede extender la muñeca, pierde fuerza de agarre, no puede extender las articulaciones metacarpofalángicas desde el índice hasta el meñique con la muñeca en posición neutra ni puede extender las articulaciones metacarpofalángicas del índice ni el meñique solas. Además, el paciente pierde la capacidad de extender las articulaciones metacarpofalángica e interfalángica del pulgar. D. Lesiones del nervio radial bajas: Son lesiones del nervio radial distales al codo que afectan sólo a los músculos inervados por el nervio interóseo posterior. Dan lugar a desviación radial de la muñeca durante la extensión activa debido a que la inervación del extensor radial largo del carpo está preservada y no la del extensor cubital del carpo ni la de los extensores del pulgar y de los otros dedos. E. Transferencias tendinosas en las lesiones del nervio radial: Los posibles donantes para transferencias tendinosas son los músculos inervados por los nervios mediano o cubital. 1. Transferencias tendinosas para las lesiones altas del nervio radial. a. Todas las transferencias tienen en común la del pronador redondo al extensor radial corto del carpo y la del palmar largo al extensor largo del pulgar, añadiendo otras transferencias variables al extensor común de los dedos. b. La transferencia más común en la parálisis del nervio radial es la de Brand, que permite conservar el flexor cubital del carpo. El flexor radial del carpo al extensor común de los dedos. El pronador redondo al extensor radial corto del carpo. El palmar largo al extensor largo del pulgar desviado Aaos Comprehensive Orthopaedic Review American Academy Of Orthopaedic Surgeons

3 Capítulo 98: Transferencias tendinosas en las neuropatías periféricas de la extremidad superior 2. Transferencias tendinosas para las lesiones bajas del nervio radial: en las lesiones del nervio radial bajas no son necesarias transferencias tendinosas para la extensión de la muñeca, porque está conservada la función del extensor radial largo del carpo. Las transferencias para la extensión del pulgar y de los demás dedos se practican como se describe para las lesiones altas. III. Lesiones del nervio mediano A. La forma de presentación de las lesiones del nervio mediano varía según el nivel de la lesión. Las lesiones altas provocan disfunción de los flexores de los dedos y de los flexores y oponente del pulgar, mientras que en las lesiones del nervio mediano bajas se pierde sobre todo la oposición del pulgar. Además, las lesiones del nervio mediano altas causan pérdida de la sensibilidad en la palma de la mano y en los dedos inervados por el mismo, mientras que en las lesiones bajas la sensibilidad de la palma está conservada. B. Lesiones del nervio mediano altas: Todos los músculos del compartimento flexor en el antebrazo son afuncionales, a excepción del flexor cubital del carpo y del flexor común profundo de los dedos para el anular y el meñique, inervados por el cubital. El objetivo de las transferencias tendinosas en las parálisis del nervio mediano altas es restablecer la flexión del índice y del pulgar y la oposición del pulgar. Es importante destacar que las transferencias tendinosas para las parálisis del nervio mediano se potencian si el paciente es capaz de extender activamente la muñeca permitiendo más potencia al movimiento de prensión. Los pacientes también tienen pérdida la sensibilidad en los dedos inervados por el nervio mediano y en la palma de la mano. En la exploración física, estos pacientes son incapaces hacer una O con el pulgar y el índice, al no poder flexionar la articulación interfalángica distal del índice usando el flexor común profundo de los dedos, ni flexionar la articulación interfalángica del pulgar usando el flexor largo del pulgar (Figura 2). Las consecuencias funcionales de las lesiones del nervio mediano altas son las siguientes: 1. Pérdida de la flexión de la articulación interfalángica del pulgar: flexor largo del pulgar. 2. Pérdida de la flexión de la articulación interfalángica distal en los dedos índice y medio: flexor común profundo de los dedos índice y medio. 3. Pérdida de la flexión de la articulación interfalángica proximal en los dedos medio, anular y meñique: pérdida funcional completa del flexor común superficial de los dedos. 4. Pérdida de la oposición del pulgar: oponente y abductor corto del pulgar. C. Lesiones del nervio mediano bajas: se pierde la oposición del pulgar y la sensibilidad en los dedos inerva- Figura 2 Fotografía en la que se representa la incapacidad de un paciente con parálisis del nervio mediano alta de hacer el signo de la O. La persona de la derecha puede hacerlo por la flexión de la articulación interfalángica del pulgar y de la articulación interfalángica distal del dedo índice al tener el nervio mediano indemne. La imposibilidad de hacer la O (izquierda) se debe a la disfunción del nervio mediano. dos por el nervio mediano pero no la de la palma de la mano (distribución del nervio palmar cutáneo). D. Transferencias tendinosas en las lesiones del nervio mediano 1. Transferencias tendinosas para las lesiones del nervio mediano altas: el objetivo principal de las transferencias tendinosas para las lesiones del nervio mediano altas es restablecer la flexión de la articulación interfalángica del pulgar y la flexión de la articulación interfalángica distal del índice. El tendón del flexor común profundo de los dedos para el dedo medio generalmente aporta el rango completo de flexión de este dedo. a. El tendón del braquiorradial es el más utilizado para restablecer la función del flexor largo del pulgar. b. El flexor común profundo de los dedos para el índice puede recuperarse suturándolo laterolateralmente a los tendones de este músculo para los dedos medio, anular y meñique en el antebrazo distal con las adecuadas tensión y cascada de los dedos. c. Pueden practicarse transferencias del extensor radial largo del carpo al flexor común profundo de los dedos para el índice en casos muy concretos. d. La oposición del pulgar está perdida en las parálisis del nervio mediano tanto altas como bajas y hay muchos tipos de transferencias tendinosas para recuperarla (véase el epígrafe III.D.2. a continuación). Es importante des American Academy Of Orthopaedic Surgeons Aaos Comprehensive Orthopaedic Review

4 Sección Figura 3 Ilustración que representa la técnica de la oponenteplastia de Camitz. El palmar largo se alarga con una tira de la aponeurosis palmar y se sutura a la inserción del abductor corto del pulgar. B. Lesiones del nervio cubital altas: Pérdida funcional del flexor cubital del carpo, del flexor común profundo de los dedos al anular y al meñique y de los músculos intrínsecos. Dada la pérdida de la flexión de las articulaciones interfalángicas distales de los dedos anular y meñique, no se aprecia agarrotamiento propiamente dicho como en las lesiones del nervio cubital bajas. La abducción del meñique está causada por la pérdida de la musculatura intrínseca, por cuya falta no se contrarresta la tracción del extensor propio del meñique inervado por el nervio radial. Esta posición en abducción del meñique se llama signo de Wartenberg. El signo de Froment es la flexión de la articulación interfalángica del pulgar durante la prensión lateral por reclutamiento del flexor largo del pulgar inervado por el mediano y la falta de la función del aductor del pulgar (Figura 4). La pérdida de la función de los músculos intrínsecos también causa la imposibilidad de cruzar los dedos (Figura 5) y dificulta la coordinación entre la flexión de las artitacar que la oposición del pulgar requiere un movimiento complejo que necesita que estén conservadas la abducción palmar y la pronación del pulgar. 2. Transferencias tendinosas para las lesiones del nervio mediano bajas: el objetivo de las transferencias tendinosas en las lesiones del nervio mediano bajas es recuperar la oposición del pulgar. El tendón donante debe corresponder a un músculo prescindible que además tenga similares fuerza y excursión que el abductor corto del pulgar y el oponente del pulgar a los que sustituirá. Estas transferencias frecuentemente requieren crear una polea para permitir un vector suficiente de tracción para la oposición. Se utilizan cuatro tipos estándar de oponenteplastias. a. Oponenteplastia con el flexor común superficial de los dedos: el tendón del flexor común superficial de los dedos (habitualmente el del anular) se diseca, se pasa alrededor del tendón del flexor cubital del carpo en el antebrazo distal y se inserta en el abductor corto del pulgar. b. Oponenteplastia con el extensor propio del índice: el extensor propio del índice se diseca en la articulación metacarpofalángica de este dedo. El tendón se pasa alrededor de la cara cubital del antebrazo y luego subcutáneamente en la muñeca y la palma y se sutura al abductor corto del pulgar. c. Transferencia del abductor propio del meñique (Huber): el abductor propio del meñique se diseca a través de una incisión en el borde cubital del meñique, se transfiere subcutáneamente a la base de la palma y se sutura a la inserción del abductor corto del pulgar. Con esta transferencia se consigue mayor masa de músculo en la palma de la mano; se usa habitualmente en niños para mejorar el aspecto estético de la palma además de recuperar la oposición del pulgar. d. Transferencia del palmar largo (Camitz): esta transferencia se usa habitualmente en las pérdidas de abducción y oposición que aparecen como complicación del síndrome del túnel carpiano grave. Antes de planear este procedimiento hay que asegurarse de que el paciente tiene palmar largo. Para ello, se indica al paciente que lleve el pulgar hasta tocar el meñique con la muñeca flexionada. Tras confirmar que el paciente tiene palmar largo, se disecan este músculo y una tira de la aponeurosis palmar y se suturan a la inserción del abductor corto del pulgar (Figura 3). No hay efecto de polea en este tipo de transferencia, y el vector de tracción no es el ideal para la oposición. Por tanto, esta transferencia es menos útil para facilitar la oposición del pulgar. IV. Lesiones del nervio cubital A. Forma de presentación: Los hallazgos clínicos en las lesiones del nervio cubital varían según si la lesión afecta al nervio en su recorrido proximal o distal. En concreto, la mano en garra en las lesiones del nervio cubital altas es menos grave que en las lesiones bajas porque en estas últimas la inervación al flexor común profundo de los dedos para el anular y el meñique está preservada, lo que da lugar a flexión de éstos sin que los músculos intrínsecos paralizados la contrarresten Aaos Comprehensive Orthopaedic Review American Academy Of Orthopaedic Surgeons

5 Capítulo 98: Transferencias tendinosas en las neuropatías periféricas de la extremidad superior Figura 4 Fotografía en la que se representa el signo de Froment, debido a la parálisis del aductor del pulgar con reclutamiento del flexor largo del pulgar en la prensión lateral (mano izquierda) por lesión del nervio cubital alta. Apréciese también el agarrotamiento de los dedos cubitales. culaciones metacarpofalángicas y la extensión de las interfalángicas proximales. La pérdida de la sensibilidad se nota en el meñique y en el borde cubital del anular. C. Lesiones del nervio cubital bajas: El agarrotamiento de los dedos anular y meñique se debe a la parálisis de los músculos intrínsecos con preservación de la inervación al flexor común profundo de los dedos para el anular y el meñique. Los dedos índice y medio no se agarrotan porque la función de los lumbricales está preservada, pues dependen del nervio mediano. D. Transferencias tendinosas en las lesiones del nervio cubital 1. Transferencias tendinosas para las lesiones del nervio cubital altas: el flexor común profundo de los dedos anular y meñique es afuncional y es posible practicar tenodesis a los dedos adya- Figura 5 Fotografía en la que se representa una parálisis del nervio cubital que provoca la incapacidad para cruzar los dedos. Apréciese también el agarrotamiento de los dedos cubitales de la mano derecha. centes índice y medio. Además, el flexor cubital del carpo está denervado, lo que reduce la fuerza de flexión de la muñeca; sin embargo, al seguir inervado el flexor radial del carpo no suelen ser necesarias transferencias tendinosas. 2. Transferencias tendinosas para las lesiones del nervio cubital bajas: los objetivos principales son restaurar la función intrínseca y la aducción del pulgar así como la abducción del índice. a. Función intrínseca: el tendón del flexor común superficial de los dedos se divide, se pasa por el canal lumbrical y se sutura a las bandas laterales dorsalmente. b. Aducción del pulgar: plastia con el extensor radial corto del carpo con transferencia al aductor del pulgar. c. Abducción del índice: deslizamiento de los tendones del abductor largo del pulgar o del extensor propio del índice; estas transferencias tendinosas no se hacen con mucha frecuencia American Academy Of Orthopaedic Surgeons Aaos Comprehensive Orthopaedic Review

6 Sección Puntos clave a recordar 1. La potencia de un músculo se determina a partir del diámetro transversal del vientre del músculo. 2. El primer músculo inervado por el nervio radial en el compartimento anterior del brazo es el braquiorradial. 3. El último músculo inervado por el nervio radial es el extensor propio del índice. 4. El último músculo inervado por el nervio radial analizable es el extensor largo del pulgar. 5. La transferencia más común en la parálisis del nervio radial es la de Brand: el flexor radial del carpo al extensor común de los dedos; el pronador redondo al extensor radial corto del carpo; el palmar largo al extensor largo del pulgar desviado. 6. Los cuatro tipos de oponenteplastia son con el palmar largo (Camitz), con el extensor propio del índice, con el abductor propio del meñique (Huber, la más frecuente en niños) y con el flexor común superficial del anular. 7. La imposibilidad de hacer el signo de la O con el pulgar y el índice indica disfunción del nervio mediano. 8. El aductor del pulgar está inervado por el nervio cubital. 9. El signo de Froment está causado por disfunción del nervio cubital. 10. El signo de Wartenberg está causado por disfunción del nervio cubital. Bibliografía Brand PW: Biomechanics of tendon transfers. Hand Clin 1988;4(2): Brand PW: Tendon transfers for median and ulnar nerve paralysis. Orthop Clin North Am 1970;1(2): Brand PW, Beach RB, Thompson DE: Relative tension and potential excursion of muscles in the forearm and hand. J Hand Surg Am 1981;6(3): Jones NF, Machado GR: Tendon transfers for radial, median, and ulnar nerve injuries: Current surgical techniques. Clin Plast Surg 2011;38(4): Ratner JA, Peljovich A, Kozin SH: Update on tendon transfers for peripheral nerve injuries. J Hand Surg Am 2010;35(8): Aaos Comprehensive Orthopaedic Review American Academy Of Orthopaedic Surgeons