Mujer de 54 años con dolor en el miembro inferior izquierdo

Transcripción

1 Mujer de 54 años con dolor en el miembro inferior izquierdo Hospital Nuestra Señora del Prado. Talavera de la Reina A. Gallegos Polonio, A. Vizuete Calero, M. Vivas del Val, M. A. Vázquez Ronda, F. Árbol Linde, F. Marcos Sánchez

2 ANTECEDENTES PERSONALES. Bocio Multinodular Estados de ansiedad ocasionales

3 Comienza con dolor en muslo izquierdo, tratándose con acupuntura local, y mejoró su sintomatología. Diez días después acude al Servicio de Urgencias por dolor e hinchazón en muslo izquierdo. Rx de fémur: informada sin alteraciones. Analgesia intramuscular en ambos glúteos (asociación de cianocobalamina, dexametasona, tiamina y lidocaína)

4 Radiografía de Fémur

5 Cuatro días despúes vuelve por intensificación de la sintomatología. Refiere sentir algún escalofrío, pero no registra fiebre. Presenta tumefacción del muslo En la analítica destaca leucocitosis de 24000, CPK 475 U/l, PCR 274

6 2ª Radiografía del femur

7 Sospecha diagnóstica: fascitis necrotizante Se realizó desbridamiento amplio Se objetivó: Músculo recto externo ligeramente isquémico que mejoró tras la fasciotomía NO TEJIDO NECRÓTICO NI COLECCIONES PURULENTAS

8 Esa misma tarde Comenzó con dolor en punta de costado izquierdo En Gasometría Arterial Basal: presenta ligera hipoxemia, con datos de hiperventilación Por sospecha de TEP, se realiza angio-tac torácico, que mostró tromboembolismo en la arteria pulmonar lobar descendente derecha y derrame pleural bilateral.

9 Imagen de TAC bilateral Lesiones nodulares focales hepáticas hipodensas, sugestivas de abscesos, sin poder descartar metástasis.

10 En aquel momento, la paciente: EF: TA 100/60; FC 120; Tª 36º; Saturación 89% CYC: no ingurgitación yugular, carótidas normales AC: rítmico, sin soplos AP: murmullo vesicular conservado ABD: blando y depresible, no doloroso, no megalias, existe sensación de ocupación en flanco izquierdo, RHA + MMII: no edemas, buena coloración tras desbridamiento

11 Pruebas complementarias ECG: taquicardia sinusal a 130 lpm, sin alteración de la repolarización ni signos de hipertrofia o bloqueo Hemograma: leucocitos (87.5% neutrófilos), Hb 12g/l, Hto 35.2%, plaquetas Coagulación: APT 80.7%, fibrinógeno 1218 mg/dl. Bioquímica: creatinina 0.80mg/dl, glucosa 127mg/dl, urea 44mg/dl, K 3.9mmol/l, Na 135mmol/l, CPK 475U/l

12 Ingresa en UVI ante sospecha de sepsis por fascitis necrotizante + TEP Dolor en muslo tratado con acupuntura y tratamiento intramuscular Aparición de gas en muslo Desbridamiento sin tejido necrótico ni colecciones purulentas Desarrollo de TEP y derrame pleural Imágenes hipodensas nodulares de gran tamaño en hígado Empeoramiento clínico con criterios de sepsis ALTERNATIVAS DIAGNÓSTICAS?

13 TAC Abdómino-Pélvico Engrosamiento e irregularidad de pared de colon descendente con aumento de la densidad de la grasa locoregional y burbujas aéreas extraluminales en retroperitoneo, psoas y músculo ileopsoas izquierdo, hasta región inguinal izquierda en relación con neoplasia colónica perforada y complicada Múltiples lesiones focales hepáticas hipodensas con tenue realce tras contraste en relación con metástasis Derrame pleural bilateral

14 Adenocarcinoma de sigma perforado

15 LAPAROTOMÍA Neoplasia de colon descendente-sigma perforada a retroperitoneo con gran absceso retroperitoneal que diseca músculo psoas izquierdo y asciende a polo superior de riñón. El absceso se continúa caudalmente hasta cara posterior lateral de la musculatura de miembro inferior izquierdo Metástasis hepáticas múltiples bilobares.

16 Tratamiento quirúrgico Lavado y drenaje de retroperitoneo Hartmman. Colostomía terminal en fosa ilíaca izquierda, drenaje en retroperitoneo Se amplía la incisión de muslo y se realiza drenaje y lavado de colección purulenta en el miembro inferior izquierdo. Drenaje aspirativo en base de trayecto abdominocrural y se dejan dos drenajes en el muslo.

17 Anatomía patológica Adenocarcinoma colorrectal bien diferenciado, estenosante, perforado, que infiltra alcanzando la grasa perivisceral de forma focal. 22 ganglios linfáticos aislados sin evidencias de malignidad. Bordes de resección sin tumor. PAAF hepática para valoración del tratamiento oncológico.

18 Adenocarcinoma de sigma perforado T4 N0 M1 Absceso retroperitoneal e inguinocrural izquierdo Muchas Gracias