Dr Julio O. Bono Jefe Unidad Coronaria Sanatorio Allende Córdoba

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Catalina Pereyra Quintero
hace 7 años
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1 Dr Julio O. Bono Jefe Unidad Coronaria Sanatorio Allende Córdoba

2 Racionalidad para una Estrategia Invasiva Precoz

3 Racionalidad para una Estrategia Invasiva Update de las Guidelines AHA/ACC 2013 Una Estrategia Invasiva Precoz (EIP) en las primeras 24hs nos permite estratificar los pacientes: Identificar aquellos sin lesiones coronarias 10-20% (lisis del cóagulo, espasmo o enfermedad microvascular. Individualizar aquéllos con LMV o LT (20%) La ATC de la lesión culposa disminuye el riesgo de la hospitalización y necesidad de múltiples drogas antiisquémicas comparado con la EI Conservadora. La disponibilidad de los Inh. GP IIb/IIIa disminuyen los riesgos de la ATC en la EIP.

5 14,1% 17,9%

6 Nomogram for Risk Score for CV Death or MI at 5 years. Cox Regression

7 44,1% HR:95% CI; 0,68(0,53-0,86) High 33% HR:95% CI; 0,81(0,66-1,01) HR:95% CI; 0,80(0,63-1,02) 21,1% Intermedio 17,3% 10,2% Low 8,2%

8 TIMING de la Estrategia Invasiva Precoz?

9 Manejo y Tratamiento del SCASEST SCASEST Muy Alto Riesgo CCG derivar Centros A ASA; Ticagrelor, Prasugrel o Clopidogrel; HBPM o HNF o Fondaparinux; NTG, BB derivar Centros A Estratificar el Riesgo Riesgo Intermedio o Alto Revascularización Tratamiento Médico Centros A o B Bajo Riesgo Test de Stress

10 Pacientes de Muy Alto Riesgo INESTABILIDAD HEMODINAMICA INESTABILIDAD ISQUEMICA INESTABILIDAD ELECTRICA CCG e Intervención de URGENCIA

11 410ptes con depresión del ST o aumento de troponina estudiados dentro de las 6hs (2,4hs media) o después de 3-5días (media 86hs) de tratamiento antitrombótico. Endpoint Primario Muerte o Infarto de Miocardio 30d: 11,6% EIT vs 5,9% EIP (p=0,04) Todos recibieron Aspirina, CLopidogrel, HNF y Tirofiban Neumann FJ y col. JAMA 2003 Objetivos: Determinar si los antitrombóticos prolongados previo al CCG mejora la evolución en los SCASET comparado con la EI Precoz.

12 ISAR-COOL (Intracoronary Stenting with Antithrombotic Regimen Cooling-Off) 11,6% 5,9% Neumann FJ y col. JAMA 2003

13 ISAR-COOL (Intracoronary Stenting with Antithrombotic Regimen Cooling-Off) Pre CCG: 0,5 vs 5,3% 5,4% 5,3% Neumann FJ y col. JAMA 2003

ISAR-COOL trial (Intracoronary Stenting with Antithrombotic Regimen Cooling-Off) 410p entre 2000-2001 randomizados a CCG dentro de las 6hs de presentación (2,4hs media) EI Precoz o después de 3-5días

14 ISAR-COOL trial (Intracoronary Stenting with Antithrombotic Regimen Cooling-Off) 410p entre randomizados a CCG dentro de las 6hs de presentación (2,4hs media) EI Precoz o después de 3-5días (media 86hs) EI Tardía. 30d. sgto. Endpoint Muerte o IM grande: 11,6% EIT vs 5,9% EIP (p=0,04) Diferencias entre ambas Estrategias SOLO en el período previo a la CCG. Limitaciones: número escaso de ptes. y período prolongado de espera Neumann FJ y col. JAMA 2003;290:

15 media 50hs media 50hs media 14hs media 14hs OUTCOME PRIMARIO: Muerte, IM o Stroke OUTCOME SECUNDARIO: Muerte, IM o Isquemia Refractaria ASA, Clopidogrel, Heparina, Fondaparinux e Inh. GP IIb/III en el 23%. Metha S y col. NEJM 2009:360:2165

16 Metha S y col. NEJM 2009:360:2165

17 TIMACS trial (Timing of Intervention in ACS) End point 2º: Muerte, IM o Isquemia Refractaria : con la EIP: 12,9% vs 9,5% (RR 0,72;95% IC 0,58-0,89) (p=0,003) Incidencia de Angina Refractaria: (3,3% vs 1% entre la EIP y EIT, (p<0,001). La Isquemia Refractaria estuvo asociada con 4 veces más riesgo de IM subsiguiente. Neumann FR y col. JAMA 2003:290:1593

18 Metha S y col. NEJM 2009:360:2165

19 Incidencia de End Point 1º Isquémico de acuerdo al Score Riesgo GRACE: 21% (HR: 0,65; 95% CI: 0,48-0,89; p=0,006) 13,9% (>140) (HR: 1,12; 95% CI: 0,81-1,56; p=0,48) 7,6% 6,7% (<140) Metha S y col. NEJM 2009:360:2165

20 TIMACS trial (Timing of intervention in ACS) Conclusiones: La estrategia invasiva precoz fue superior en los pacientes con SCASST NO se obtuvo reducción significativa del Endpoint primario en toda la población. La Isquemia Refractaria como los riesgos de Muerte, Infarto y Stroke fueron disminuidos con una Estrategia Invasiva Precoz en los pacientes de Alto Riesgo GRACE (>140). Metha S y col. NEJM 2009:360:2165

21 JAMA 2009;302(9)

22 ABOARD trial (Angioplasty to Blunt the rise of troponin in ACS) Montalescot G y col. JAMA 2009;302(9) Endpoint 1º: Troponina I: EII vs EIP 2,1ng/ml (0,3-7,1ng/ml) vs 1,7ng/ml (0,3-7,2ng/ml) (P=0,70) Endpoint 2º: Muerte, IM o Revasc. Urgente 13,7% (CI 95%; 8,6%-18,8%) vs 10,2% (CI 95%; 5,7%-14,6%) (P=0,31) Sangrados Mayores no difieren entre las 2 estrategias. ASA, clopidogrel con dosis de carga 300mg o más y abciximab durante la ATC y anticoagulantes de elección

23 ABOARD trial (Angioplasty to Blunt the rise of troponin in ACS) Montalescot G y col. JAMA 2009;302(9) Conclusión: Los IM, definidos por pico de troponina, la Estrategia Intervencionista Inmediata no difieren de la Estrategia Intervencionista Diferida (21hs) para el próximo día hábil.

24 AI/NSTEMI Guidelines: 2012 Update Racionalidad Estrategia Invasiva Precoz Anderson y col. JACC 2013;61: Estos tres trabajos, tomados juntos con estudios anteriores, proporcionan el soporte para una estrategia invasiva precoz con angiografía e intervención para reducir complicaciones isquémicas en pacientes quienes son seleccionados para este manejo, particularmente para los pacientes de Alto Riesgo

25 Up to Date: Estrategias Graduación de Riesgo: Troponinas elevadas en FRISC (16), TACTICS- TIMI-18 (20,25) Infradesnivel del ST en FRISC, TACTICS-TIMI 18 y TIMI IIIB; nº y grado de depresión del ST en FRISC Edad >65años en TIMI III MUJERES en TACTICS-TIMI 18, TROPONINAS, PCR o BNP en TACTICS TIMI 18

30 Estrategia Invasiva en Diabéticos. y col. JACC 2012 Donoghue

32 AI/NSTEMI Guidelines: 2012 Update Recomendaciones Estrategia Invasiva Anderson y col. JACC 2013;61: Clase I, Se recomienda una EIP en ptes. con AI/SCASST que tienen Angina Refractaria, Inestabilidad Hemodinámica y/o Eléctrica sin comorbilidades o contraindicaciones. Evidencia B. Se recomienda en ptes inicialmente estabilizados con elevado riesgo para eventos clínicos. Evidencia A.

33 AI/NSTEMI Guidelines: 2012 Update Recomendaciones Estrategia Invasiva Anderson y col. JACC 2013;61: Clase III, evidencia C. NO se recomienda una EIP en: - pacientes con extensas comorbilidades - pacientes con Dolor Precordial con baja probabilidad de SCA - aquéllos que no consentirán revascularizarse si es necesario.

34 Manejo y Tratamiento del SCASEST SCASEST Muy Alto Riesgo CCG derivar Centros A ASA; Ticagrelor, Prasugrel o Clopidogrel; HBPM o HNF o Fondaparinux; NTG, BB derivar Centros A Estratificar el Riesgo Riesgo Intermedio o Alto Revascularización Tratamiento Médico Centros A o B Bajo Riesgo Test de Stress

35 Muchas Gracias

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