UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

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1 UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS FACULTAD DE MEDICINA HUMANA ESCUELA DE POST - GRADO Características eco-doppler y angio-tomográficas y su correlación clínica en pacientes diabéticos con enfermedad arterial periférica atendidos en el Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión, junio 2010 a mayo 2011 Trabajo de Investigación Para optar el Título de Especialista en Radiología AUTOR Edwin Hugo Urquizo Choque LIMA PERÚ

2 DEDICATORIA El presente trabajo está dedicado a mis padres quienes siempre me inculcaron todo lo bueno de la vida y a culminar todo lo que uno comienza en el largo sendero de la vida. A mis hermanos por darme su apoyo incondicional y perenne. A mis grandes maestros que me enseñaron a seguir mi vocación. A los pacientes quienes entregaron el cuidado de su salud en nuestras manos. 2

3 AGRADECIMIENTO Un agradecimiento especial a la Universidad Nacional Mayor San Marcos por intermedio de sus autoridades y representantes por darme la oportunidad de concretar el anhelo de poder realizar un postgrado en la especialidad en mención. Al Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión por albergarnos durante los tres años del entrenamiento medico que nos hicieron merecedores de poder brindar una atención adecuada al paciente. A mi familia, mis maestros y amigos 3

4 ÍNDICE Página 1. INTRODUCCION 7 2. PLANEAMIENTO DE ESTUDIO Planteamiento del problema: Formulación Antecedentes del problema Marco teórico Hipótesis Objetivos de la investigación METODOLOGÍA Tipo de estudio Diseño de investigación Universo y Población a estudiar Muestra del estudio o tamaño muestral Criterios de inclusión Criterio de exclusión Descripción de variables Tareas específicas para el logro de resultados Procesamiento y análisis de datos RESULTADOS DISCUSIÓN DE RESULTADOS HALLADOS CONCLUSIONES RECOMENDACIONES BIBLIOGRÁFIA GLOSARIO ANEXOS 68 4

5 RESUMEN OBJETIVO: Determinar cuáles son las características eco-doppler y angiotomograficos y su correlación clínica en pacientes diabéticos con Enfermedad Arterial Periférica atendidos en el Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión de junio 2010 a mayo METODO: Es un estudio de tipo descriptivo, transversal y retrospectivo. RESULTADOS: Durante el periodo de la investigación, se evaluaron 102 pacientes que cumplieron los criterios de estudio. El análisis de los resultados mostro mayor una frecuencia de pacientes del sexo femenino (56%), adulta mayor con edades entre los 61 y 70 años de edad, el factor de riesgo asociado más importante fue la hipertensión arterial, los pacientes fueron detectados en estadio clínico 4, el compromiso obstructivo afecto con más frecuencia las arterias tíbiales y pedias, con un importante compromiso difuso por placas ateromatosas fibrocálcicas, los cambios hemodinámicos de ausencia de la onda espectral y un grado severo de IBT apoyan el diagnostico eco-doppler de estadio 4, similar al diagnostico angio-tomografico, siendo adecuada la correlación del diagnostico de estadiaje clínico y los estudios no invasivos eco-doppler y angiotomografico, existiendo entre ambos estudios correlación estadísticamente significativa. CONCLUSIONES: En pacientes diabéticos con enfermedad arterial periférica en estadio clínico 4, los estudios no invasivos tuvieron una adecuada correlación, siendo significativa entre el eco-doppler y la angio-tomografia (p=0.0001). PALABRAS CLAVES: enfermedad arterial periférica, eco-doppler, angio-tomografia. 5

6 ABSTRACT OBJECTIVE: To determine the performance of doppler ultrasound and tomographic angiography and its clinical correlation in diabetic patients with peripheral arterial disease evaluated at the Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión from june 2010 to may METHOD: The study is descriptive, transversal and retrospective. RESULTS: During the period of investigation, we evaluated 102 patients met in the study criteria. The analysis of the results showed more frecuency of female patients (56%), elderly with ages between 61 and 70 years old, the risk factor most important was the arterial hypertension, the patients was detected in clinical stage 4, the commitment obstructive more frequently affected tibials and pedias arteries, with a diffuse significant commitment by fybrocalcium atheromatous plaques, hemodinamyc changes as a lost of spectral wave pattern and a low degree of IBT support Doppler diagnosis of stage 4, which is similar to angiotomografico diagnosis, then adequate correlation of clinical staging diagnosis of Doppler ultrasound and tomographic angiography, exist between both studies statistically significant correlation. CONCLUSIONS: In diabetic patients diabetic patients with peripheral arterial disease in clinical stage 4, the non invasive studies had have an adequate correlation, then significant between doppler ultrasound and tomographic angiography (p=0.0001). KEY WORDS: peripheral arterial disease, doppler ultrasound, tomographic angiography. 6

7 1. INTRODUCCION En el año 400 a.c., Hipócrates describió el concepto de oclusión arterial para referirse a los episodios de adormecimiento y anestesia en los miembros pélvicos. En 1951 Fisher encontró la relación entre la obstrucción de las arterias y la isquemia vascular; afirmó que la trombosis en las arterias constituyen una importante causa de accidentes cerebrovasculares y de obstrucción arterial aguda de los miembros pélvicos. 1 La enfermedad arterial periférica (EAP) engloba todas aquellas entidades nosológicas que son resultado de la alteracion del flujo sanguíneo en las arterias, excluyendo los vasos coronarios e intracraneales. 2 La Isquemia de miembros inferiores está causada en un alto porcentaje de los casos por aterosclerosis, enfermedad vascular que se caracteriza por un engrosamiento subintimal en parches (placas de ateroma) de las arterias, que pueden reducir u obstruir el flujo sanguíneo. En la población anciana la EAP como manifestación de aterosclerosis sistémica, tiene importancia, ya que más de la mitad de los pacientes tendrán afectación coronaria y/o cerebrovascular, y su riesgo de mortalidad por cualquier causa es tres veces superior a los pacientes sin EAP. 3 La enfermedad vascular que afecta al cerebro, corazón, riñones y extremidades es la principal causa de morbimortalidad en Estados Unidos, países occidentales y América latina. La EAP es una de las primeras causas de muerte a nivel mundial, siendo causa de úlceras, trastornos infecciosos y amputaciones de los miembros inferiores. 4 La insuficiencia arterial aguda es la patología invalidante más frecuente en la población adulta, constituyendo causa importante de incapacidad. La incidencia racial varía en los distintos países, es mayor en la población negra, siendo menor en los hispanos. 5 En estudios internacionales la prevalencia del 10% se incrementa con la edad al 32%. 2 Existen factores de riesgo de primer orden, dentro de lo que encontramos: tabaquismo, dislipidemia, diabetes, hipertensión, edad mayor a 50 años, sexo masculino, obesidad, 7

8 postmenopausia, los cuales predisponen a la aparición de la insuficiencia arterial, caracterizada por una disminución del flujo sanguíneo a un determinado territorio del organismo, debido a la estenosis súbita o crónica de la arteria que lo irriga ocasionando hipoperfusión, hipoxemia y necrosis, si no es restablecida la circulación. 1,5 La diabetes es un factor de riesgo independiente para la enfermedad vascular, existe evidencia de una relación directa entre los niveles de glicemia y el riesgo de enfermedad vascular. 6 Las consecuencias de la diabetes mellitus (DM) están determinados por anomalías metabólicas caracterizadas por la hiperglicemia ocasionada por alteraciones en la secreción de la insulina, o por defectos en su acción o ambos. En el ámbito vascular la hiperglicemia mantenida crónicamente establece una secuencia de fenómenos bioquímicos que se traducen en la alteración del endotelio, disfunción del músculo liso vascular, alteraciones de los elementos figurados hemáticos y de la coagulación, deficiente metabolismo lípidico, que finalmente se manifiestan como enfermedades micro y macrovasculares. Las complicaciones serán la nefropatía y la retinopatía (microvasculares) y las enfermedades vasculares de diversos territorios como corazón, cerebro y extremidades inferiores. Si a esto le agregamos otros factores de riesgo cardiovascular las tasas de evolución serán más aceleradas con aparición a edades más tempranas de estas patologías. Las enfermedades vasculares son los principales determinantes de la alteración de la calidad de vida y de los altos costos sociales y económicos de la enfermedad. Una pesquisa temprana mediante pruebas de tamizaje, adecuado control metabólico y de presión arterial, evitar el consumo de tabaco asociado a terapia antiagregante e hipolipemiante incide en el futuro de estos pacientes alterando la evolución natural y retardando la aparición de las complicaciones. Existe una relación positiva entre los niveles de colesterol total con la ateroesclerosis. El tabaquismo demuestra asociación con la lesión endotelial; proporcional a la cantidad. 7 8

9 Las manifestaciones de la insuficiencia arterial pueden presentarse con un cuadro clínico variable. A nivel de extremidades, el dolor puede ser intenso y suele iniciarse tempranamente, seguido de parestesias y más tarde pérdida de la sensibilidad en la región afectada, la región distal a la oclusión se vuelve pálida y fría. 10 El mejor test no invasivo para diagnosticar la presencia de EAP es el índice tobillo-brazo (ITB) < de 0.9. El efecto Doppler descrito por primera vez por Cristian Doppler en 1842, se refiere al cambio de frecuencia de una onda sonora con el movimiento de la fuente con respecto al receptor. 1 El Doppler es considerado como un método diagnóstico no invasivo útil para conocer el sitio de afección y permite evaluar el grado de estenosis u oclusión, identifica a los pacientes que requieren angiografía o un procedimiento quirúrgico. Puede cuantificar la severidad de una posible lesión, el Doppler color tiene una precisión del 95% para determinar si existe estenosis mayor del 50 % y en caso de oclusión total alcanza una sensibilidad del 91 al 93% y especificidad del 99%. 8. El gran avance tecnológico experimentado en los últimos años con el desarrollo de los equipos de tomografía computada multidetector (TCMD), permite nuevas modalidades diagnósticas. La angiografía por tomografía computada se ha impuesto como técnica para la evaluación de la patología vascular. 9 Está indicada en la totalidad de los estudios diagnósticos vasculares, reservando las angiografías con catéter para los procedimientos terapéuticos. Es usado en la evaluación previa al tratamiento de las arterias de los miembros inferiores (angio-tc periférica) y se está ampliando cada vez más debido a la calidad de las imágenes y su carácter no invasivo. 10 La importancia del estudio radica en conocer la utilidad de los métodos de diagnostico no invasivo como la ecografía-doppler y la angio-tc periférica usados en nuestro país, acorde a los criterios de diagnóstico clínico usados en otros países, pero con la falta de protocolos y guías de actuación adaptadas a la realidad de cada institución de salud. 9

10 2. PLANEAMIENTO DEL ESTUDIO 2.1. Planteamiento del problema. La enfermedad vascular periférica (EVP) es uno de los eventos más comunes en pacientes diabéticos siguiendo a los problemas cardiacos, y su nivel de gravedad varía desde anormalidades leves hasta grados severos de obstrucción de los vasos arteriales distales, complicados con procesos infecciosos que pueden resultar mortales; sin embargo, a pesar del gran interés por identificarlas, casi una cuarta parte de los pacientes atendidos en centros especializados son subdiagnosticados. 1 Un diagnóstico oportuno y un tratamiento eficaz de estos trastornos, puede contribuir a disminuir tanto su incidencia como los costosos tratamientos que estas requieren. 3 Una vez manifiesta la Enfermedad Arterial Periférica (EAP) una apropiada descripción del cuadro clínico en una buena historia clínica, proporciona muchas pistas sobre la causa de la enfermedad, que en su gran mayoría es de origen aterosclerótico, teniendo como una importante etiología la Diabetes Mellitus (DM). 7 Los estudios no invasivos de diagnóstico por imagen, como la Ultrasonografia Doppler (USD) o ecodoppler, la Angiografía por tomografía computada multidetector (Angio-TCMD) o angio-tomografia, la Angiografía por resonancia magnética (ARM), sirven como complemento a la evaluación clínica, sin llegar al examen de referencia de tipo invasivo que vendría a ser la Angiografía por sustracción digital (ASD). 5 Lamentablemente no todas estas pruebas están siempre al alcance de la población, por lo que en países como el nuestro, suele darse mayor peso a los estudios factibles y eficaces como el Ultrasonido Doppler por su bajo costo y accesibilidad. Siendo una de las pruebas de ayuda diagnóstica más solicitadas para descarte y confirmación de EAP 10

11 en los distintos hospitales del país, siendo superada en los últimos años por un adecuado estudio angiografico por tomografía computada que se solicita con mayor frecuencia en nuestro medio, el cual confirma y amplia los hallazgos encontrados en el examen ultrasonografico con una similitud muy cercana a la ASD, por lo que dicha combinación podría mejorar la sensibilidad y especificidad diagnóstica de la patología. Por lo mencionado nos planteamos el siguiente problema de investigación Cuáles son las características eco-doppler y angio-tomograficas y su correlación clínica en pacientes diabéticos con Enfermedad arterial periférica, atendidos en el Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión de junio 2010 a mayo 2011?, para un adecuado diagnostico, lo que llevaría a un tratamiento oportuno, siendo esta información necesaria para poder hacer una adaptación de las guías de practica clínica a la realidad diaria de nuestra institución Antecedentes del problema El estudio realizado por Marquina Aracelly et al, México (2003) del riego asociado a EAP en 91 pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DM 2), 37 hombres y 54 (59%) mujeres. El promedio de edad fue de 62.2 años (32 el mínimo y 84 el máximo). El tiempo de evolución tuvo una mediana de 8 años (de 1 a 36 años), y 51 (57.3%) refirieron el antecedente familiar de DM 2 y 10 el hábito tabáquico, se evidencio alteraciones en las extremidades inferiores secundarias a trastorno vascular periférico en la mitad de la población diabética, observándose una estrecha relación entre la edad, tiempo de evolución y la presencia de alteraciones vasculares periféricas secundarias al daño micro y macroangiopático generalizado que ocurre en el paciente diabético. 11 En el estudio de Zangronis et al, Cuba (2003) sobre la prevalencia de las EVP de miembros inferiores en pacientes con DM 2. De 83 pacientes, el 72 % presentaron EVP, el 61,7 % del sexo femenino y el 59,1 % tenían más de 60 años. Encontrándose la EAP 11

12 en el 46,3 % de pacientes, de los cuales el 67,6 % no tenían reflejado examen vascular de miembros inferiores señalándose su necesidad en pacientes con DM Zhao et al, China (1999) investigo los cambios de las arterias en las extremidades en pacientes con DM 2, en 50 pacientes con DM 2 (35 mujeres y 15 hombres, edad media de 57,5 años, el tiempo de la DM2 diagnosticada fue de 1 semana a 26 años, sin historia de hipertensión ni tabaquismo), examinándose las arterias radial, tibial anterior y dorsal del pie de todos los sujetos mediante ecografía Doppler color, 30 de los 50 pacientes tenían síntomas en las extremidades (adormecimiento, sensación de frío y dolor). La exploración reveló una pared arterial engrosada, irregular y rígida; con presencia de placas ateroscleróticas en 14 pacientes, y significativa reducción del lumen vascular (P<0,05), indicando que la lesión vascular habría empeorado junto con el desarrollo de los síntomas. En el doppler espectral la mayoría de los pacientes muestra un solo pico de onda (P <0,05). Siendo la ecografía Doppler útil en la evaluación de la lesión arterial de las extremidades en etapas tempranas de la EAP en pacientes con DM Elgzyri et al, en el hospital universitario Mallmo en Suecia (2008) al evaluar el valor de la eco-doppler arterial, en la localización y la severidad de la enfermedad arterial, en 166 pacientes diabéticos con EAP severa (con o sin úlcera en el pie) y con un seguimiento de dos años, en base a los hallazgos ecográficos recomendó que 55 pacientes (33%) sean sometidos a una angioplastia (angioplastia transluminal percutánea [PTA]); 64 pacientes (39%) a angiografía diagnóstica (con resultados ecográficos no concluyentes) y 47 pacientes (28 %) a tratamiento médico. El estudio angiografíco coincidió en el 81% de los 55 pacientes que pasaron a angioplastia; y de los 64 pacientes, el 40% fueron a angioplastia, 18% a cirugía y 42% a angiografía diagnóstica, demostrando la gran utilidad de la ecografía en determinar la necesidad y el tipo de intervención vascular invasiva en pacientes con pie diabético isquémico

13 Hinrogami et al, en un estudio en el centro Maimonides de Brooklyn (EEUU) 2008, utilizo la arteriografía dúplex (DA) para la evaluación de las arterias de las extremidades inferiores en pacientes sometidos a revascularización de la extremidad inferior, al estudiar las fortalezas y debilidades de la DA, debido a los riesgos, las deficiencias y los costos de la arteriografía contrastada (DSA), se evaluaron los segmentos arteriales a partir de la mitad distal de la aorta abdominal hasta las arterias pedias, en modo B, Doppler color, de potencia y espectros de velocidad, en 906 pacientes, de edades entre años (media de 73 años). El 50% de los pacientes eran diabéticos, cuya clínica fue: pérdida de tejido (409), dolor en reposo (221), claudicación (310), la isquemia aguda (74), los hallazgos mostraron que en el 90% de los pacientes examinados, la DA es capaz de obtener la información necesaria para planificar revascularización, siendo la calcificación severa de vasos tibiales la causa más común de un examen incompleto de DA, entre los factores asociados con mayor necesidad de obtener la DSA se incluye la DM (p <.001), calcificación infrapoplíteas (p <.001), la edad avanzada (p =.01) y la amenaza para las extremidades de isquemia (p <.001). Obteniéndose imágenes adicionales a la DA solo en 102 casos. 15 Brooks et al, en el centro de diabetes del hospital Alfred Royal Prince, Australia (2001) realizo un estudio sobre la medición de la presión arterial en el tobillo y en el pie como un método sencillo para la evaluación del flujo sanguíneo de los miembros inferiores, que resultaba difícil en los pacientes diabéticos por la extensa calcificación de las paredes arteriales, tanto el indice tobillo-brazo (ITB) y el índice de dedo-brazo (TBI) se midieron por ultrasonido Doppler, en 174 pacientes con DM2. Demostrando una buena concordancia entre dichas pruebas cuando ITB es bajo o normal (84% y 78% de acuerdo), pero no cuando ITB es elevado (>1,3, debido a la calcificación) donde las mediciones de la presión del dedo del pie (TBI) fueron superiores

14 Schertler et al, (2005) al evaluar la exactitud diagnóstica de la angiografía por tomografía computada (TC) de 16 filas de detectores, comparado con la angiografía por sustracción digital (DSA), evaluó 163 segmentos arteriales en 17 pacientes con enfermedad oclusiva arterial periférica (EOAP) mostrando que la visibilidad arterial fue superior con la TC, en comparación con la ASD (P< 0.008), la sensibilidad para la detección de estenosis fue del 95-97%, mientras que la especificidad (85-95%) mejoro con un grosor de corte de 0,4 mm en TC (P< 0.017). La longitud de las estenosis no difirió entre la angio-tc y las ASD. La exactitud de la detección de la estenosis fue del 88 al 96%, por lo que la angio-tc tiene una excelente exactitud diagnóstica. 17 Según Guerra del Barrio et al, en un estudio realizado en el Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo (2008) sobre valoración de la TC multidetector de 64 cortes en la patología isquémica de los miembros inferiores, se realizó angio-tcmd a 74 pacientes, 71 de los cuales presentaban claudicación en estadio IIa o mas, el 100% mostro patología vascular, de los cuales 44 pacientes recibieron tratamiento médico y 27 tratamiento no conservador; 12 tipo endovascular y 15 tratamiento quirúrgico, en los 27 se realizo arteriografías (DSA), correlacionándose la angio-tcmd y la DSA, en el análisis por segmentos: los hallazgos son coincidentes (100%) a nivel aórtico, iliaco, femoral y poplíteo; en troncos distales 23% existe algún tipo discordancia, pero la angio-tc permite ver más segmentos arteriales permeables que la DSA, pudiendo ser suficiente la realización de angiotcmd como método de control en pacientes con tratamiento conservador y que podría ser la técnica de diagnóstico inicial en pacientes con patología isquémica del territorio aorto-iliaco y de miembros inferiores. 18 El estudio de Schernthaner et al, Austria (2007) para evaluar la fiabilidad de las decisiones de tratamiento basadas en los hallazgos angiográficos TCMD en la EOAP, un total de 58 pacientes con estadio IIb de EAP se sometieron a la angio-tc de la aorta 14

15 abdominal y de los miembros inferiores para la planificación del tratamiento, se indicó tratamiento endovascular en 18 pacientes, la revascularización quirúrgica en 9 y un enfoque combinado en 2; el tratamiento conservador se indico en 29 pacientes. La revascularización con éxito como decisión inicial fue confirmada, solo se corrigió un tratamiento (exactitud 97%). Los pacientes para quienes se indicó tratamiento conservador sobre la base de los hallazgos angio-tc tuvieron una media de seguimiento de 501 días sin necesidad de tratamiento de revascularización, estos resultados confirman la exactitud de la decisión tomada con angiografía CT (100%). 19 Una búsqueda sistemática en las bases de datos PubMed y Medline de la literatura Inglesa realizada para determinar la exactitud diagnóstica de la angiografía por tomografía computada multidetector (TCMD) en la enfermedad arterial periférica (EAP), en comparación con la angiografía por sustracción digital (DSA) mostro 10 estudios (19 comparaciones) que fueron incluidos en el análisis, mostrando que los índices de sensibilidad, especificidad y precisión fueron del 92%, 91% y 91%, respectivamente, en todos los niveles arteriales; siendo 92%, 94%, y 93%, en las arterias aortoilíacos; 96%, 85% y 92%, en las arterias femoropoplíteas; y 91%, 85%, y 87%, en las arterias infrapoplíteos, encontrándose una diferencia significativa en la sensibilidad de la angiografía TCMD entre el CT de 4 cortes y la TC de 16 cortes en la detección de la EAP, (P < 0.05) lo cual demostró que la angiografía TCMD tiene un alto valor diagnóstico y podría ser una alternativa fiable a la DSA en el diagnóstico de EAP. 20 En la base de datos MEDLINE, los estudios disponibles en cuanto a la valoración conjunta de la ecografia doppler y la angio-tomografia en pacientes diabéticos son escasos; y nos ayuda poco a responder nuestra pregunta de investigación. En el Perú existen escasos trabajos de investigación en referencia al tema. 15

16 2.3. Marco Teórico I.- ENFERMEDAD VASCULAR PERIFÉRICA (EVP) EPIDEMIOLOGÍA La enfermedad arterial periférica (EAP) afecta a un 15-20% de los sujetos mayores de 70 años dicha prevalencia podría ser mayor. 21 La prueba diagnóstica realizada en mayor medida para analizar a la población asintomática es el índice tobillo-brazo (ITB). En sujetos sintomáticos, el ITB < 0,9 tiene utilidad diagnostica, con una sensibilidad > 95% y una especificidad próxima al 100% en comparación con la arteriografía. 22 FACTORES DE RIESGO DE ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA. Los denominados factores de riesgo mayores han sido determinados a partir de grandes estudios epidemiológicos incluyen la diabetes, hipertensión, tabaquismo e hiperlipemia, implicados en un 80-90% de las enfermedades cardiovasculares. 22 Sexo: La prevalencia de la EAP, es mayor en varones que en mujeres, con grados de afectación más severa (isquemia crítica), sobre todo en la población más joven, ya que en edades muy avanzadas es similar. Edad: Es el principal marcador de riesgo de EAP. Se estima que la prevalencia de claudicación intermitente en el grupo de años es del 35%. Sin embargo, en la población 10 años mayor (70-75 años), podría alcanzar un 70%. 21 Tabaco: En algunos estudios se ha encontrado una asociación fuerte entre el abuso de tabaco y la EAP. Además, los fumadores más severos no sólo tienen un mayor riesgo de EAP, sino que presentan las formas graves de isquemia crítica

17 Diabetes: La diabetes es un factor de riesgo no sólo cualitativo, sino cuantitativo, ya que por cada aumento del 1% de la hemoglobina glucosilada se produce un incremento del 25% en el riesgo de EAP. 23 La afectación de vasos distales de las extremidades es típica sumado a la microangiopatía y la neuropatía, condicionan un riesgo de amputación hasta 10 veces superior al de los pacientes no diabéticos. 6,7 Hipertensión: Su importancia es inferior a la diabetes o el tabaquismo. No obstante, el riesgo de EAP es el doble en los pacientes hipertensos. Dislipemia: Varios estudios demostraron que la elevación del colesterol total y el unido a lipoproteínas de baja densidad (cldl); y el descenso del unido a lipoproteínas de alta densidad (chdl) se asocian con una mayor mortalidad cardiovascular. 7 De acuerdo con las recomendaciones de la ACC/AHA 21,22 y de la TASC II 24, los pacientes en alto riesgo de EAP y tributarios de criba diagnóstica, son: a) edad > 70 años b) edad entre 50 y 69 años, con historia de tabaquismo o diabetes mellitus c) edad entre 40 y 49 años con DM y otro factor de riesgo de arteriosclerosis d) síntomas compatibles con claudicación al esfuerzo o dolor isquémico en reposo e) pulsos anormales en las extremidades inferiores f) enfermedad arteriosclerotica en otros territorios (coronaria, carotidea o renal) g) pacientes con un score de Framingham entre el 10 y el 20%. FISIOPATOLOGÍA Se entiende como insuficiencia arterial periférica al conjunto de cuadros sindrómicos, agudos o crónicos, derivados de la presencia de una enfermedad arterial oclusiva, que condiciona un insuficiente flujo sanguíneo a las extremidades. El proceso patológico subyacente es la enfermedad arteriosclerótica que afecta preferentemente a la vascularización de las extremidades inferiores. 17

18 Desde el punto de vista fisiopatológico, la isquemia se clasifica en: La isquemia funcional ocurre cuando el flujo sanguíneo es normal en reposo pero insuficiente durante el ejercicio, manifestándose como claudicación intermitente. La isquemia crítica se produce cuando la reducción del flujo sanguíneo ocasiona un déficit de perfusión en reposo y se define por la presencia de dolor en reposo o lesiones tróficas en la extremidad. Así el diagnóstico preciso es fundamental, ya que hay un claro riesgo de pérdida de extremidad si no se restablece un flujo sanguíneo adecuado, mediante cirugía o terapia endovascular. 25 El grado de afectación clínica dependerá de dos factores: a.- La evolución Cronológica del proceso (agudo o crónico): Formación de la placa aterotrombotica: Según la teoría inflamatoria como respuesta al depósito de lípidos en la pared arterial, la lesión precoz, llamada estría grasa, que puede comenzar a producirse en la infancia, tendría un origen inflamatorio a partir de un daño endotelial inicial. El mecanismo por el que se desarrolla la insuficiencia arterial se basa en la presencia de estenosis arteriales que progresan hasta provocar una oclusión arterial completa. Ello se traduce en un mayor o menor grado de desarrollo de las vías colaterales de suplencia. Cuando el desajuste entre las necesidades de los tejidos periféricos y el aporte de sangre se produce de manera más o menos abrupta, estaremos ante un cuadro de origen trombótico, pero debido a que, antes de la rotura de la placa se ha neoformado circulación colateral, la clínica de la isquemia aguda es mejor tolerada. 26 b.- Localización y extensión de la enfermedad (afectación de uno o varios sectores).la manifestación clínica de la EAP dependerá del número de territorios afectados. Es frecuente que los sujetos con una vida sedentaria y afectación arterial en una única zona estén asintomáticos u oligosintomáticos, pero en individuos que 18

19 presentan enfermedad en varias localizaciones, es frecuente la isquemia crítica. Desde el punto de vista topográfico, las lesiones arteriales crónicas obliterantes se agrupan en tres sectores: aorto-ilíaco, femoro-poplíteo y tibio-peroneo o infrapopliteo CLÍNICA Y EXPLORACIÓN BÁSICA La sintomatología de los pacientes con EAP de las extremidades provocada por arteriopatía crónica se estratifica según la clasificación de Leriche-Fontaine. El dolor aparece a una distancia predecible (p. ej., al andar 200 m en llano), al realizar una determinada actividad o alcanzar un cierto nivel de esfuerzo (p. ej., al llegar al segundo piso) y desaparece a los pocos minutos de estar de nuevo en reposo. El dolor suele manifestarse como una sensación «urente», de quemazón. 27 La severidad de los síntomas se relaciona con la gravedad de la afección vascular y el pronóstico. SEVERIDAD DE LA CLAUDICACIÓN: Esta clasificación agrupa a los pacientes que presentan una EAP progresiva, en 4 estadios, y tiene valor pronóstico, útil para la indicación de tratamiento. El estadio I: se caracteriza por la ausencia de síntomas. El estadio II con presencia de claudicación intermitente. Se divide en 2 grupos. El estadio IIa: pacientes con claudicación no invalidante o a distancias largas. El estadio IIb: pacientes con claudicación a distancias cortas o invalidante para las actividades habituales. El estadio III constituye una fase de isquemia más avanzada y se caracteriza por presentar sintomatología en reposo. El síntoma predominante suele ser el dolor o parestesias e hipoestesia, habitualmente en el antepié y en los dedos del pie. El estadio IV se caracteriza por la presencia de lesiones tróficas y es debido a la reducción crítica de la presión de perfusión distal, inadecuada para mantener el trofismo 19

20 de los tejidos. Estas lesiones se localizan en las zonas más distales de la extremidad, habitualmente los dedos, aunque en ocasiones pueden presentarse en el maléolo o el talón. Suelen ser muy dolorosas, salvo en los pacientes diabéticos si hay una neuropatía asociada, y muy susceptibles a la infección. 22 Clasificaciones de la EAP: Estadio de Leriche-Fontaine y Categorias de Rutherford Fontaine Estadio Clínico Rutherford Grado Categoría Clínica I Asintomático 0 0 Asintomático IIa Claudicación leve 0 1 Claudicación leve IIb Claudicación moderada- I 2 Claudicación moderada Severa I 3 Claudicación severa III Dolor isquémico en reposo II 4 Dolor isquémico en reposo IV Ulceración o gangrena III 5 Pérdida de tejido menor III 6 Perdida de tejido mayor Grado III y/o IV Isquemia crítica. Amenaza de pérdida de extremidad ACTITUD DIAGNÓSTICA ANTE EL PACIENTE CON ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA Tras la evaluación inicial clínica y exploratoria, los pacientes con sospecha de presentar una enfermedad arterial oclusiva deben ser estudiados en un laboratorio de exploración vascular no invasiva, que permitirá cuantificar el grado de afectación funcional y la localización topográfica de las lesiones oclusivas. 27 El estudio básico consiste en la valoración del pulso y registro de presiones segmentarias en las arterias femoral, poplítea, pedia, tibial anterior y posterior. 20

21 Algunos pacientes pueden presentar un cuadro de claudicación típica a mediana-larga distancia, con una exploración y un ITB dentro de la normalidad. En estos casos es conveniente realizar una claudicometría, que consiste en la determinación del ITB tras caminar en una cinta sin fin. Una lesión oclusiva no significativa en reposo, se pone de manifiesto con una disminución del ITB con el ejercicio. La medición de las presiones debe realizarse después de que el paciente este en reposo durante 5-10 min. En individuos sanos la presión arterial sistólica (PAS) del tobillo es mmhg mayor que la PAS braquial debido a la mayor resistencia vascular periférica en las arterias del tobillo. La PAS en el tobillo es un factor predictivo de progresión de la enfermedad, mayor con valores < 30 mmhg. 28 ITB = presión arterial sistólica máxima en el tobillo / PAS máxima en el brazo. Los resultados del ITB se interpretan del siguiente modo: ITB 1-1,29: normal. - ITB : enfermedad arterial periférica leve ITB 0,60-0,80: enfermedad arterial periférica moderada. ITB 0,30-0,59: enfermedad arterial periférica severa. ITB 0-0,029: isquemia crítica u oclusión. ITB > 1,3: vaso no compresible (calcificado). En pacientes con claudicación un ITB < 0,5 tiene un riesgo dos veces superior de precisar una cirugía de revascularización o amputación mayor, frente a ITB > 0,5. 29 En general, un vaso no compresible es el que se asocia a importante calcificación arterial que origina una presión arterial falsamente elevada en las arterias del tobillo, por lo que el ITB es 1,3. Esta situación la encontramos con mayor frecuencia en ancianos con diabetes mellitus, pacientes con hemodiálisis por insuficiencia renal terminal y en pacientes en tratamiento crónico con corticoides

22 Categorías clínicas de isquemia crónica de extremidades inferiores Grado Categoría Hallazgo Clínico Criterio Objetivo 0 0 Asintomático IBT=1.0 prueba de esfuerzo normal 1 Claudicación leve ITB= p.de esfuerzo completo, <PT I 2 Claudicación moderada ITB= , síntomas entre 1 y 3 3 Claudicación severa ITB= , p de esfuerzo no completo II 4 Dolor en reposo ITB<0.3, PT<40mmHg en reposo III 5 Pérdida de tejido menor ITB<0.3, PT<60mmHg en reposo 6 Importante pérdida tisular ITB<0.3, PT<60mmHg en reposo II. ECOGRAFIA-DOPPLER O ULTRASONOGRAFIA DOPPLER (USD) Es una técnica ultrasónica que permite estudiar el flujo de los distintos vasos. Los ultrasonidos emitidos por el transductor se reflejan en los hematíes del vaso, para dirigirse de nuevo al transductor con una desviación del haz directamente proporcional a la velocidad de los hematíes (el flujo) del vaso explorado. Es un método no invasivo, rápido, que puede practicarse cuantas veces se precise sin comportar ningún riesgo para el paciente, Es una técnica ampliamente usada en el estudio de la enfermedad vascular periférica de las extremidades, siendo menos costosa y más segura, que ofrece buena fiabilidad de las características anatómicas principales para realizar una revascularización. Permite la visualización dinámica de la pared y la luz arteriales e identificar fácilmente calcificaciones y/o dilataciones. El estudio de las curvas Doppler (tipo de onda) permite conocer; la magnitud de una obstrucción arterial y su variación con el ejercicio, y la medición del flujo por velocimetría (PS) hacen posible el diagnóstico topográfico de las lesiones oclusivas, pudiéndose practicar estudios frecuentes y repetidos del curso evolutivo de la enfermedad, como aplicación pre, per y 22

23 postoperatorio. Combinando el ultrasonido con el Doppler podemos realizar el estudio del flujo, que nos permite estimar la severidad de la obstrucción con notable fiabilidad (sensibilidad 92-95%; especificidad 97-99%) 31. Entre las limitaciones de la técnica, cabe destacar la presencia de lesiones en tándem o en localizaciones que impidan un adecuado estudio (vasos tíbiales, rodilla), es excesivamente dependiente del explorador, baja fiabilidad en la valoración de los vasos infrapoplíteos y en el tiempo necesario para realizar una exploración completa. Protocolo de estudio de ecografía Doppler: Estudio de ultrasonido Doppler de ambas extremidades en equipo Voluson 730 de General Electric, con los siguientes lineamientos: Paciente en decúbito dorsal, en posición neutra, se realiza rastreo anatómico de las arterias de los miembros pélvicos con un transductor lineal de 10 MHz. Se revisa en escala de grises y posteriormente con Doppler color y se finaliza con el espectro. En escala de grises, a través de un corte longitudinal, se determina desde la arteria femoral superficial hasta la pedia, la morfología vascular que es una estructura tubular anecogénica libre de ecos; características de la pared se determinaran 3 líneas, la primera es ecogénica y es la interfase entre la luz y la íntima; la segunda, hipoecoica, corresponde a la media y la tercera, hiperecoica, es la adventicia; su superficie debe ser delgada, lisa y sin irregularidades, no debe haber separación entre la íntima; la pared mide 0.8 mm de grosor como medio normal. Se completa el estudio Doppler color; la estructura tubular se observa llena de color; la interfase con las paredes es lisa y uniforme; en ocasiones existen trombos o placas que no pueden ser detectados en escala de grises y pasarse por alto, y con el color se determina la disminución de la luz, haciendo éstos evidentes. 23

24 El espectro de la onda va a contener tiempo, frecuencia y amplitud; determina la dirección y características del flujo; las arterias presentan un componente sistólico y otro diastólico. Las arterias de los miembros pélvicos tienen un flujo de alta resistencia, muestran un rápido incremento de la velocidad durante la sístole con un pico sistólico ligeramente redondeado y una estrecha distribución de velocidades, secundaria al flujo laminar; durante la diástole presenta un flujo continuo anterógrado. La medición se realiza en el centro del vaso (volumen de muestra menor de 2 mm y ángulo inferior a 60 grados), se corrigió el ángulo en los casos en que fue necesario; los parámetros del equipo los dio automáticos, realizados a través del software de la máquina; las medidas de interés fueron la velocidad del flujo medida en cm/s con valor normal hasta 125 cm/s y el índice de resistencia con valor normal de 0.5 a Cálculo del porcentaje de estenosis: Según patrón de velocidad, Jager y col 1980 Normal: trazado trifásico con reflujo protodiastólico seguido de una pequeña onda diastólica anterograda (aspecto bifásico posible en sujetos de edad). Diámetro reducido < 25%: Ensanchamiento del espectro en el punto del obstáculo. Trazados normal en proximal y distal al punto de medida..diámetro reducido del 26 al 49%: Persistencia de la onda de reflujo. Aumento de la VSM por encima de un 30% en relación al segmento pre-estenótico. Marcada dispersión espectral. Trazados normales en proximal y distal. Diámetro reducido entre un 50 al 99%: Desaparición de la onda de reflujo (trazado monofásico). Aceleración sistólica marcada (VSM > del 100% en relación al segmento pre-estenótico; 2m/sg=60%) Trazado anormal por encima de la lesión con reducción de la velocidad del flujo. Trazado anormal en la distalidad a la lesión si la estenosis es mayor del 80%(80-99%) con onda monofásica. 24

25 Oclusión total: Ausencia de señal en el punto del obstáculo. Trazados anormales: disminuido en sector proximal. Monofásico en el sector distal. 32 Según la morfología de la onda y la VSM se clasifica en: % de estenosis VSM Relación de VSM Patrón de onda Grado Normal < 150 < 1.5 Trifásico I Asintomático < Trifásico (BE gruesa) I Lleve 50 a Bifásico y aliasing II Moderado > > 4.0 Monofásico III Severo Oclusión total Ausencia de registro de flujo por color. IV Oclusión La USD arterial de MMII representa un método diagnóstico de primera línea en la revascularización de enfermos con isquemia de MMII; su precisión diagnóstica en exploradores experimentados es similar al de la arteriografía, la clasificación del IBT por velocimetria es similar registro Doppler. III. ANGIOGRAFÍA POR TOMOGRAFÍA COMPUTADA MULTIDETECTOR (ANGIO-TCMD) La angiografía por Tomografía computada multicorte representa un avance extraordinario en la adquisición de imágenes angiogràficas para evaluación aorto-iliaco y de miembros inferiores. Es un examen no invasivo que utiliza rayos X para visualizar y valorar el flujo de sangre en los vasos arteriales en distintas partes del cuerpo, como las arterias cerebrales, pulmonares, renales o de los brazos y piernas. Es un estudio sencillo, muy sensible y específico de gran utilidad en la EAP. Se administra mediante uso de inyector automático por via endovenosa contraste yodado en bolo durante la adquisición volumétrica, que permite evaluar todas las arterias; desde el riñón hasta el pie, en unos 35 segundos. Adquiere volúmenes completos del cuerpo por ello, 25

26 obtiene imágenes multiplanares, clarificando lesiones complejas propias o adyacentes a las arterias que se estudian, ofrece excelentes imágenes tridimensionales e informa sobre las características y composición de la placa, y con una exploración muy rápida. En las desventajas se precisan dosis significativas de contraste yodado que pueden producir reacciones alérgicas o nefrotoxicidad, los resultados pueden afectarse por la presencia de calcio en las paredes de los vasos, también un menor diámetro y un menor flujo arterial disminuyen la posibilidad de obtener una imagen anatómica adecuada y diagnostica; y el paciente es expuesto a radiación. 33 Estudios recientes que comparan ATCMD y DSA en la EAPO, demuestran una identificación de las lesiones estenóticas en un 80 %, con sensibilidad y especificidad del 90%. Este examen está siendo usado como despistaje en busca de enfermedades arteriales ya que se acerca bastante a la precisión de la ASD. Protocolo de estudio de tomografía multidetector de 128 cortes: Espesor de la sección de 0,6 mm; intervalo de reconstrucción de 0,5 mm, el tiempo de rotación del gantry de 0,5 segundos, el pitch 0,9; 100 kv, la referencia de la corriente del tubo de 200 mas, rango de mas, con modulación de la corriente del tubo (Toshiba), desplazamiento de la mesa de 32 mm/seg, rango de exploración individual mm; promedio de escaneo rango de 1270 mm. El paciente previa firma del consentimiento informado, con ayuno de al menos 4 horas, ingresa al gantry en decúbito dorsal, pies primeros y fijados juntos. Longitud de la mesa ajustada a que abdomen y piernas estén en el centro del FOV Todos los pacientes reciben iopromide 370 (370 mg de yodo por mililitro) a través de una aguja de calibre colocada en una vena superficial en la fosa antecubital y se inyecta con un inyector automático de doble cabezal a una velocidad de 4mL/seg. El 26

27 volumen total del material contraste administrado se ajusta para escanear la longitud de cada paciente para establecer una duración del bolo que era equivalente a la duración de exploración. El tiempo de escaneado promedio es de unos 33 segundos, por lo tanto, se inyecta unos 130 ml de medio de contraste. También se utiliza una solución salina flush de 30 ml inyectado a la misma velocidad (4 ml/seg). El seguimiento del bolo (SURESTART: Toshiba) se utiliza para determinar el retardo entre el comienzo de la administración del material de contraste y la iniciación de exploración para cada paciente (umbral de atenuación de 180 UH dentro de una región circular de interés (ROI) de mm 2 en el lumen del aorta abdominal proximal, con un retraso adicional de 8 segundos antes del inicio de la exploración). La reconstrucción del campo de visión es de 34 cm, y el tamaño de la matriz de 512 x 512, lo que resulta en un tamaño de voxel 0,6x0,6 x 0,6 mm, con una media de 5520 imágenes axiales para cada paciente. La reconstrucción de imágenes se realiza de forma rutinaria con un algoritmo de deconvolución medio de tejidos blandos, en pacientes con lesiones fuertemente calcificadas se aplica un filtro de deconvolución medio-fuerte independiente, para reducir los artefactos de brillo (blooming) relacionados con el calcio. El conjunto de datos angiográficos CT se trasladan a una estación de trabajo dedicado (Vitrea 2) para el postprocesamiento, donde se reconstruyen las imágenes en tres dimensiones que incluyen proyecciones de máxima intensidad, imágenes volumétricas y reformaciones curvas multiplanares a lo largo del eje longitudinal de la arteria. Para cada paciente, un conjunto de 25 imágenes, generados con los tres algoritmos de reconstrucción (proyección de máxima intensidad, el volumen rendering, y reformación curva multiplanar) se preparan para su posterior evaluación. 27

28 Clasificación de la estenosis por angio-tcmd: Grado % de estenosis Grado I Leve Estenosis no significativa. Inferior al 50 % Grado II Moderado Estenosis Limítrofes. Entre el 50 % y 70 % Grado III Severo Estenosis significativas. Más del 70 % Grado IV Obstrucción, Ausencia de representación de flujo Calculo del porcentaje de estenosis: El porcentaje de estenosis se calcula como (1 -L/R) x100, donde: L= diámetro de la lesión o área y R= el diámetro o área en el sitio de referencia En los esquemas inferiores observamos: Vasos tortuosos con estenosis concéntrica superior rodeada de calcificación mural y estenosis excéntrica inferior con calcificación parcial (b). Los dos planos orientados perpendiculares al vaso indican los niveles en que se obtuvieron las imágenes de sección transversal (a). El plano curvo orientado longitudinalmente a lo largo del vaso indica el plano de corte de la imagen de la CPR. (a, c, d, e) 60 28

29 Las imágenes de proyección y la imagen de la sección transversal se utilizan para medir el diámetro de una estenosis arterial excéntrica. En a, el diámetro luminal mínimo (Da) se representa en el ángulo de proyección óptima. En b, el grado de estenosis es subestimado debido a que el diámetro luminal mínimo (Db) se representa en un ángulo de proyección óptima, por lo que es más grande que Da. En c, la imagen de sección transversal muestra la morfología de luz, haciendo el diámetro luminal mínimo fácil de medir. Relación entre la reducción de la superficie y la reducción del diámetro de la estenosis completamente concéntrica. La relación es descrita por la ecuación A - D x (2-[D/100]), donde un porcentaje de reducción de la superficie y D-porcentaje de reducción de diámetro. Los dibujos en la parte inferior ilustran un corte transversal de luces en varios porcentajes de área y el diámetro de la estenosis

30 2.4. Hipótesis Hipótesis nula Las características angio-tomográficas y eco-doppler de los pacientes diabéticos con Enfermedad arterial periférica no tienen correlación con la clínica Hipótesis Alterna Existe una alta correlación entre las características angio-tomográficas y ecodoppler de los pacientes diabéticos con Enfermedad arterial periférica y la clínica 2.5. Objetivos de la investigación Objetivo general Determinar cuáles son las características eco-doppler y angio-tomograficas y su correlación clínica en los pacientes diabéticos con Enfermedad Arterial Periférica, atendidos en el Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión, de junio 2010 a mayo Objetivos específicos Identificar las características clínicas por las cuáles se solicitó un estudio eco-doppler y angio-tomografíco en los pacientes diabéticos evaluados con sospecha de Enfermedad Arterial Periférica. Identificar las características epidemiológicas de los pacientes diabéticos evaluados con sospecha de Enfermedad Arterial Periferica. Determinar cuáles son las características ecográficas doppler más frecuentes en los pacientes diabéticos que fueron evaluados por Enfermedad Arterial Periférica 30

31 Determinar cuáles son las características angio-tomograficas más frecuentes en los pacientes que fueron evaluados por Enfermedad Arterial Periférica. Correlacionar las características ecográficas-doppler y angio-tomograficas con los hallazgos clínicos en los pacientes diabéticos con Enfermedad Arterial Periférica 3. MATERIAL Y METODOLOGÍA 3.1 Tipo de estudio. Según la clasificación de Mantel y Haenszel 34, es un estudio de tipo descriptivo Diseño de investigación Diseño transversal, retrospectivo Universo o población de estudio Todos los pacientes con diagnostico previo de diabetes y sospecha clínica de enfermedad arterial periférica a quien se le realizo un estudio eco-doppler y angiotomografico durante el periodo de junio 2010 a mayo 2011, en el Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión que sumaron un total de 102 pacientes Muestra del estudio La muestra del estudio está compuesta por todos los pacientes que cumplan los criterios de selección, que fueron 102 pacientes, por lo que no hubo la necesidad de utilizar calculo muestral alguno Criterios de inclusión - Paciente con diagnostico de diabetes y sospecha clínica de enfermedad arterial periférica a quien se haya realizado un estudio eco-doppler y angiotomografico 31

32 diagnóstico en el Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión, de junio 2010 a mayo Pacientes mayores de 18 años. 3.6 Criterios de exclusión - Paciente con diagnostico previo de diabetes y enfermedad arterial periférica a quien se haya realizado el estudio ecográfico-doppler y angio-tomografico para evaluación de seguimiento. - Paciente a quien se haya realizado un solo estudio o incompleto. - Paciente con historia clínica incompleta o ilegible. - Pacientes con problemas hemodinamicos asociados. 3.7 Descripción de variables Dependiente Características eco-doppler y angio-tomográficas en los pacientes diabéticos con Enfermedad Arterial Periférica Independientes Manifestaciones clínicas de los pacientes diabéticos con Enfermedad Arterial Periférica Intervinientes Edad Sexo Tiempo de inicio de los síntomas de EAP Tiempo de enfermedad diabética. Antecedentes de riesgo 32

33 3.8 Tareas específicas para el logro de resultados, recolección de datos. El proyecto de investigación fue sometido a su aprobación por parte del jurado calificador de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos y la Oficina de Apoyo a la Docencia e Investigación del Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión. Inicialmente, se hicieron todas las coordinaciones para contar con el apoyo de la jefatura de la Unidad de Diagnostico por Imágenes del Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión para efectos de poder acceder a los registros (libro de procedimientos: Tomografia Computada y Ecografia Doppler) e historias clínicas de todos los sujetos que cumplieron con los criterios de selección. Luego, una vez identificado los números de historia clínica de todos los sujetos de estudio se procedió al levantamiento de los datos que fueron recogidos en una ficha semi-estructurada diseñada por el investigador (Anexo 6.3) y vertidos a una base de datos electrónica para su posterior análisis por un experto en estadística y con los resultados obtenidos se procedio a la edición del presente informe final. 3.9 Procesamiento y análisis de datos. Para efecto del análisis de los datos se uso el paquete estadístico SPSS Stadistic versión 19. Previo al análisis de datos se evaluó la normalidad de las variables numéricas del estudio con el test de Kolmogorov-Smirnov considerando como paramétrica o de distribución normal si el valor de p 0.05 y no para métrica si el valor de p < Para el análisis bivariado y evaluar el grado de correlación entre las manifestaciones clínicas y los resultados del USD y ATCMD se determinaron los respectivos coeficientes de correlación, y se utilizo la prueba T, con su respectivo criterio de significancia (valor de p), considerándose un valor de p < 0.05 como estadísticamente significativo con un intervalo de confianza del 95%. 33