Resultados del tratamiento mediante trombolisis mecánica en el ictus isquémico agudo de circulación anterior.

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1 Resultados del tratamiento mediante trombolisis mecánica en el ictus isquémico agudo de circulación anterior. Poster no.: S-1553 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Comunicación Oral Autores: M. A. Lemus Rosales, P. Mora Montoya, L. Aja Rodriguez, P. Cardona Portela, H. Quesada García, M. Á. De Miquel Miquel; Barcelona/ES Palabras clave: Isquemia / Infarto, Embolismo / Trombosis, Agudo, Trombolisis, Recanalización, Angioplastia, TC-Angiografía, Arteriografía con catéter, Vascular, Neurorradiología cerebro, Intervencionista vascular DOI: /seram2012/S-1553 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 48

2 Objetivos Revisar los resultados en nuestro centro del tratamiento realizado mediante trombolisis mecánica a pacientes con ictus isquémico agudo de circulación anterior candidatos a intervencionismo. Material y método Nuestro hospital forma parte de un CTI (Centro Terciario de Ictus) y en colaboración con los facultativos de un segundo hospital de tercer nivel da cobertura al Código Ictus durante 24 horas y 365 días al año. El paciente tiene acceso a un equipo especializado que cuenta con un neurólogo vascular y un neurorradiólogo intervencionista de guardia. En este trabajo se ha realizado una revisión retrospectiva de los pacientes tratados por ictus isquémico agudo en nuestro centro desde abril de 2010 hasta julio de 2011 (primeros 15 meses tras la puesta en marcha de las guardias de Código Ictus). Se han seleccionado aquellos casos en los que se realizó trombolisis mecánica después de la trombolisis endovenosa o como tratamiento de primera opción terapéutica en todos los ictus de circulación anterior. Se han separado los ictus de circulación posterior por sus características diferenciales. Se han recogido datos epidemiológicos de los pacientes, forma de presentación clínica incluyendo la puntuación en la National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) a su llegada al hospital, después del tratamiento endovenoso si procedía y al finalizar la técnica endovascular. También se han recogido las complicaciones durante el procedimiento, la tasa de recanalización mediante el Thrombolysis in Cerebral Ischaemia Scale (TICI) pre y post procedimiento, el desarrollo de hemorragias intraparenquimatosas sintomáticas tras el tratamiento, la puntuación NIHSS a las 24 hr y al alta y la puntuación en la escala de Rankin a los tres meses. Resultados Se trató de 36 mujeres y 42 hombres [Fig. 2 on page 4] con edades comprendidas entre los 34 y 88 años (media de 67 [Fig. 3 on page 5]). En un 56% de los casos la causa del ictus se atribuyó una etiología cardioembólica, en un 26% se encontró una condición ateroembólica subyacente y en un 18% de los pacientes la etiología fue indeterminada [Fig. 4 on page 6]. Página 2 de 48

3 La indicación del tratamiento correspondió a primera elección en 54% de los casos, mientras el 46% restante a rescate endovascular tras trombolisis endovenosa [Fig. 5 on page 7]. Un pequeño porcentaje correspondió a ictus del despertar (8,5%). La puntuación media en la escala del NIHSS antes de proceder al tratamiento endovascular fue de 16. En todos los casos se corroboró persistencia de oclusión vascular mediante angiotc realizado previamente al procedimiento. En la mayoría de los casos (73%) la oclusión afectaba de manera aislada la ACM o la terminación de la ACI (TICA), en un 9% de los casos solo existía oclusión de la ACI a nivel de su porción bulbar, y en un 18% de los casos coexistia oclusión de la ACM y ACI proximal (tandem) [Fig. 6 on page 46 ]. Todos los pacientes fueron tratados mediante trombolisis mecánica con aspiración, balón, Solitaire, Trevo o combinaciones de ellos [Fig. 7 on page 29]. Se produjeron 11 complicaciones relacionadas con el procedimiento [Fig. 8-32]: - tres casos de ACM malignas (en pacientes en los que fracasó la recanalización o la indicación del tratamiento ya que se produjo un infarto maligno a pesar de una correcta apertura vacular), - dos casos de hematoma en el lugar de la punción a nivel inguinal, y - seis hemorragias intracraniales, de las cuales cuatro se identificaron en el seguimiento y dos durante el procedimiento. De las primeras, dos casos se manifestaron como HSA, mientras que los dos casos restantes sufrieron transformación hemorrágica del tejido isquémico. De los casos de hemorragia intracranial durante el procedimiento, uno corresponde a un paciente con ruptura de la ACM y el otro a un paciente en el que se observó sangrado al iniciar el procedimiento durante la primera serie angiográfica obtenida. Se consiguió una recanalización correspondiente a TICI IIB-III en el 66% (51/77) de los casos [Fig ]. La puntuación media del NIHSS tras el procedimiento fue de 9. La mortalidad global fue del 8% (6/77). Posteriormente, en la evaluación de los pacientes a los tres meses se observó que el 40% presentaba una puntuación en la escala de Rankin modificada # de 2 y el 55% una puntuación # de 3. De los pacientes con correcta recanalización (TICI IIB- Página 3 de 48

4 III) a los 3 meses el 61% presentó buen pronóstico neurológico, mientras que en los correspondientes a un TICI 0-I sólo lo hizo el 15%. Images for this section: Fig. 1 Página 4 de 48

5 Fig. 2: PACIENTES CON ICTUS ISQUÉMICO SEGÚN SU GENERO Página 5 de 48

6 Fig. 3: PACIENTES CON ICTUS ISQUÉMICO SEGÚN EDADES. Página 6 de 48

7 Fig. 4: CAUSAS DE ICTUS EN LOS PACIENTES ESTUDIADOS Página 7 de 48

8 Fig. 5: INDICACIÓN DE TROMBECTOMÍA MECÁNICA EN LOS PACIENTES ESTUDIADOS. Página 8 de 48

9 Fig. 34: TRATAMIENTO ENDOVASCULAR POR OCLUSIÓN DE M1 EN ACM DERECHA SIN COMPLIACIONES DERIVADAS DEL PROCEDIMIENTO. PRESENTÓ TICI 0 INICIAL Y TICI 3 FINAL. TC cranial simple sin alteraciones destacables. Página 9 de 48

10 Fig. 33: (cont. Fig 31): TC cranial simple de control a las 24hrs tras la trombectomía mecánica, en el que aprecia transformación hemorrágica del territorio infartado sin desplazamiento de la línea media ni disrupción al sistema ventricular. Página 10 de 48

11 Fig. 31: TRANSFORMACIÓN HEMORRÁGICA: TC cranial sin y tras la administración de contraste endovenoso, realizado de forma urgente a un paciente mujer de 56 años sin antecedentes de interés que presenta clínica de infarto isquémico en territorio de ACM derecha. En el TC cranial simple no se observan claras alteaciones tomodensitométricos del parénquima, mientras que en las adquisiciones tras la administración de contraste se observa (en la recontrucción MIP) amputación del segmento M1-M2 de la AMC derecha. Página 11 de 48

12 Fig. 32: (cont. Fig 31): Tras la administración de trombolisis endovenosa, sin mejoría clínica, se procede a la realización de la trombectomía mecánica. En la arteriografía se observa acceso a la rama de la división inferior (segmento M2 distal) de la arteria cerebral media derecha y se despliegue de un dispositivo TrevoPro. La serie angiográfica ulterior muestra repermeabilización de la división inferior, persistiendo enlentecimiento de la arteria angular con un defecto de parenquimograma en la región parietal posterior que, por ser más distal, no se considera tributario de tratamiento endovascular. Página 12 de 48

13 Fig. 30: (cont. Fig. 29): Arteriografía en la que se identifica oclusión completa de la carótida interna que probablemente se inicia a nivel de la porción supracavernosa (TICA), pero que se localiza (también por TAC simple) predominantemente en la arteria cerebal media (M1). Se sube un microcatéter hasta la división superior de la silviana derecha y se realiza trombolisis mecánica utilizando un dispositivo Solitaire, que se despliega sobre la división superior. El control final muestra repermeabilización completa de la ACM derecha (TICI 3), con una completa reperfusión de todo su territorio. Página 13 de 48

14 Fig. 29: TRANSFORMACIÓN HEMORRÁGICA: (A) TC cranial simple de urgéncias en varón de 79 años de edad derivado de otro centro como código ictus, en el que evidencia una ACM derecha hiperdensa sin otras alteraciones destacables. (B) TC cranial simple de control a las 24hrs tras la trombectomía mecánica, en el que se observa un importante hematoma intraparenquimatoso centrado en la región ganglionar basal derecha con desviación de la línea media y obliteración del asta frontal ipsilateral del sistema ventricular. Página 14 de 48

15 Fig. 28: (cont. Fig 26): TC simple de control a las 24 hrs de la trombectomía mecánica, en la que se evidencian dos áreas córtico-subcorticales de baja densidad, una parasagial frontal derecha y otra parietal izquierda, compatibles con focos de infarto subagudo. El paciente no presentaba clínica sugestiva de un infarto en el territorio de la ACA derecha. Página 15 de 48

16 Fig. 27: (cont. Fig 26): Angiografía en la que se evidencia repermeabilización completa de la ACM izquierda. Página 16 de 48

17 Fig. 35: (cont. Fig 34): TC-perfusión en el que se observa un miss-match. Página 17 de 48

18 Fig. 36: (cont. Fig 34): recontrucciones VR (A) y MIP (B) donde se evidencia la amputación de M1 en la ACM derecha. Página 18 de 48

19 Fig. 44: (cont. Fig 42): TC cranial simple de control a las 24hrs de la trombectomía mecánica en el que se observa un foco de baja densidad en la región ganglionar basal izquierda, sugestivo de un infarto subagudo. Página 19 de 48

20 Fig. 43: (cont. Fig 42): Arteriografía con resultados al (A-E) inicio (TICI 0) y (F, G) final (TICI 3) del tratamiento endovascular. Página 20 de 48

21 Fig. 42: TRATAMIENTO ENDOVASCULAR POR OCLUSIÓN DE M1 EN ACM Y ACI IZQUIERDA, SIN COMPLIACIONES DERIVADAS DEL PROCEDIMIENTO. PRESENTÓ TICI 0 INICIAL Y TICI IIB FINAL. TC cranial simple con hiperdensidad de la ACM izquierda, sin otras alteraciones significativas. Página 21 de 48

22 Fig. 41: (cont. Fig 39): TC cranial simple de control a las 24hrs de la trombectomía mecánica en el que se observa un foco de baja densidad en la región ganglionar basal izquierda, que probablemente corresponda a un área de infarto establecido. Página 22 de 48

23 Fig. 40: (cont. Fig 39): Arteriografía con resultados al (A,B, C) inicio y (D, E) final del tratamiento endovascular. Página 23 de 48

24 Fig. 39: TRATAMIENTO ENDOVASCULAR POR OCLUSIÓN AISLADA DE ACI IZQUIERDA SIN COMPLIACIONES DERIVADAS DEL PROCEDIMIENTO. PRESENTÓ TICI 0 INICIAL Y TICI 3 FINAL. TC cranial simple sin alteraciones destacables. Página 24 de 48

25 Fig. 38: (cont. Fig 34): TC cranial simple de control a las 24hrs de la trombectomía mecánica en el que se visualiza un foco de baja densidad en la región ganglionar basal derecha, compatible con un foco de infarto en estadio subagudo. Página 25 de 48

26 Fig. 37: (cont. Fig 34): Arteriografía con resultados al (A, B) inicio (TICI 0) y (C, D) final (TICI 3) del tratamiento endovascular. Página 26 de 48

27 Fig. 26: INFARTO SILENTE EN EL TERRITORIO DE LA ACA CONTRALATERAL: Recontrucción MIP en cortes axiales de un TC obtenido tras la administración de contraste endovenoso en un varón de 74 años de edad con antecedente de AITs de repetición que presenta de forma brusca hemiplejia derecha y afasia (NIHSS de 19). Se realiza TC craneal simple que no muestra lesiones isquémicas ni sufusiones hemorrágicas intracraniales y se administra tpa iv. Al no observar mejoría clínica se realiza angio-tc que muestra amputación de la acm izquierda. Página 27 de 48

28 Fig. 25: (cont. Fig 22): TC cranial simple de control a las 24hrs tras la trombectomía mecánica en el que se objetiva pequeña sufusión hemorrágica en lecho del infarto y HSA parieto occipital izquierda. Página 28 de 48

29 Fig. 24: (cont. Fig 22): Angiografía en la que se observa acceso a la división superior de la cerebral media, en donde se despega el dispositivo TrevoPro y se realiza la trombectomía. En las adquisiciones de comprobación se demuestran (después de una única pasada del dispositivo) reperfusión completa de M1 con buena permeabilidad de las ramas de las divisiones superior e inferior (TICI 3). Página 29 de 48

30 Fig. 7: MATERIAL UTILIZADO EN LA TROMBECTOMÍA MECÁNICA DE LOS PACIENTES INCLUIDOS EN LA SERIE. Página 30 de 48

31 Fig. 8: RUPTURA DE LA ACM IZQUIERDA: TC craneal sin contraste endovenoso de urgéncias a una mujer de 46 años de edad con antecedentes de tabaquismo severo e HTA. Presenta empeoramiento progresivo de la clínica deficitaria, que se acompaña de afasia global, por lo que se decide proceder a trombectomía. Página 31 de 48

32 Fig. 9: (cont. Fig 8): Arteriografía en la que se observa una oclusión en M2 de las ramas de la división superior y la oclusión distal de la arteria angular izquierda. Se supera la oclusión con la guía y con un solitaire se abre la rama central de la división superior. Al persistir ocluidas las ramas operculares y la afasia global de la paciente, sedecide intentar trombectomía de las mismas. Al subir el microcatéter y la microguía hasta la bifurcación de la cerebral media izquierda se observa la extravasación de sangre, por lo que se ocluye la carótida interna con el balón y se inyecta glubran (0.5/0.5), pero al no ser suficiente se decide oclusión de la M1 distal con un coil. Tras revisar las imágenes se observa una irregularidad en la bifuración de la ACM izquierda que podría corresponder a un aneurisma. Página 32 de 48

33 Fig. 10: (cont. Fig 9): Se realiza un TAC craneal tras el procedimiento en el que se observa extravasación de contraste (y sangre) al espacio subaracnoideao. Página 33 de 48

34 Fig. 11: HEMORRAGIA EN LA PRIMERA SERIE DE LA ANGIOGRAFÍA: TC cranial sin contraste endovenoso de urgéncias en un hombre de 64 años derivado de otro centro como códicgo ictus. Destaca hiperdensidad de la AMC derecha sin cambios tomodensitométricos en el parénquima encefálico sugestivos de alteraciones estructurales. Página 34 de 48

35 Fig. 12: (cont. Fig. 11): TC cranial tras la administración de contraste endovenoso con reconstrucción MIP, en el que se visualiza amputación del segmento M1 de la ACM derecha con disminución en el número de ramas distales y/o fenómeno de colateralidad. Página 35 de 48

36 Fig. 13: (cont. Fig. 11): Angiografía en la que tras sobrepasar la oclusión con un microcatéter se realiza una serie inyectando 2/4 ml de contraste con una presión de 150 psi. Por los movimientos del paciente se realizan dos inyecciones diferentes, lo cual permite constatar una extravasación de contraste intraparenquimatosa correspondiendo a la región ganglionar basal derecha y en la región posterior del tercer ventrículo. Se piensa que revascularizar esta estenosis no haría más que aumentar el riesgo de hemorragia, por lo que se decide suspender el procedimiento al acordarlo con el neurólogo vascular. Página 36 de 48

37 Fig. 14: (cont. Fig 11): TC post-procedimiento angiográfico, en el que se aprecia extravasación de contraste centrado en la región ganglionar basal derecha con disrupción al sistema ventricular. Página 37 de 48

38 Fig. 15: ACM MALIGNA: TC cranial sin contraste endovenoso de urgéncias en varón de 60 años sin AMC, fumador de 1-2 paq/d y consumo enólico moderado. Dislipemia en tratamiento con estatinas y ACxFA en tratamiento frenador y antiagregante. Presenta pérdida de fuerza de inicio brusco de dos horas de evolución. Se observa hiperdensidad de la AMC derecha sin cambios tomodensitométricos en el parénquima encefálico sugestivos de alteraciones estructurales. Página 38 de 48

39 Fig. 16: (cont. Fig. 16): Angiografía en la que se demuestra oclusión total de la carótida interna cervical proximal. Tras realizar angioplastia con balón se identifica una segunda oclusión en la terminación carotidea (TICA). Tras un pase de Solitaire se repermeabiliza la división superior, la M1 y TICA. Se coloca nuevamente el microcatéter en la división inferior, y con un nuevo pase de Solitaire, se reabre esta arteria. El control final confirma la correcta repermeabilización de prácticamente total de las ramas silvianas, aunque se observan algun minimo enlentecimiento distal en ramas de la arteria angular. Página 39 de 48

40 Fig. 17: (cont. Fig 15): TC cranial sin contraste endovenoso de control a las 24hrs tras la trombectomía mecánica. Se aprecia transformación hemorrágica en la región insular derecha. Página 40 de 48

41 Fig. 18: (cont. Fig 15): TC cranial sin contraste endovenoso realizado el primer día postoperatorio de craniectomía descompresiva por infarto en territorio ACM dcha con desplazamiento de línea media. Página 41 de 48

42 Fig. 19: (cont. Fig 15): TC cranial sin contraste endovenoso de control tras colocación de drenaje intraventricular. Se aprecia gran área de encefalomalacia en el territorio de la ACm derecha y cambios postquirúrgicos por craneotomía descompresiva. Página 42 de 48

43 Fig. 20: HSA (CENTRADO EN CISURA DE SILVIO): TC cranial sin contraste endovenoso de paciente con clínica de inicio súbito consitente en afasia, HHD y hemiparesia derecha, sugestivo de ictus en el teritorio de la ACM izquierda. Presenta como antecedente de ictus por ACXFA hace 6 meses, por lo que actualmente mantiene tratamiento antiagregante. En el TC no se detectan cambios tomodensitométricos en el parénquima encefálico sugestivos de alteraciones estructurales. Página 43 de 48

44 Fig. 21: (cont. Fig. 20): TC cranial sin contraste endovenoso de control a las 24hrs tras trombectomía mecánica, en el que se evidencia sufusión hemorrágica subaracnoidea centrada en la cisura de Silvio. Página 44 de 48

45 Fig. 22: HSA (REGIÓN PARIETO-OCCIPITAL IZQUIERDA): TC cranial sin y tras la administración de contraste endovenoso, realizado de forma urgente a un paciente varón de 46 años sin antecedentes de interés que presenta clínica de infarto isquémico en territorio de ACM izquierda. En el TC cranial simple no se observan claras alteaciones tomodensitométricos del parénquima, mientras que en las adquisiciones tras la administración de contraste se observa (en la recontrucción MIP) amputación del segmento M1 de la AMC izquierda. Página 45 de 48

46 Fig. 23: (cont Fig. 22): TC-perfusión en el que se observa alteración del tiempo de tránsito medio (A) y miss-match entre el flujo sanguineo (B) y el volumen sanguineo (C). Página 46 de 48

47 Fig. 6: LOCALIZACIÓN DE LA OCLUSIÓN VASCULAR EN LOS PACIENTES CON ICTUS ESTUDIADOS. Página 47 de 48

48 Conclusiones El tratamiento endovascular de los accidentes isquémicos cerebrovasculares que afectan la circulación anterior es una técnica viable, eficaz, con una tasa alta de recanalización y resultados clínicos óptimos. Por lo tanto, se debe considerar como una opción terapéutica en pacientes que cumplen criterios clínicos y radiológicos específicos. Página 48 de 48