Detección y caracterización de las lesiones focales en hígado graso

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1 Detección y caracterización de las lesiones focales en hígado graso Poster no.: S-1225 Congreso: SERAM 2014 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: A. Etxeberria del Campo, M. Esnaola Albizu, A. Agote Jemein, 2 3 A. Astiazaran Rodriguez, M. Poch Zatarain, J. M. Alustiza Echeverria ; Donostia/ES, Donostia-San Sebastian/ES, San Sebastian/ES Palabras clave: Abdomen, Hígado, Ultrasonidos, TC-Alta resolución, RM DOI: /seram2014/S-1225 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 38

2 Objetivo docente Conocer las limitaciones en la detección y caracterización de las lesiones focales en hígado graso en las diferentes técnicas de imagen. Revisión del tema El hígado graso se define como la acumulación macrovesicular de grasa en más del 5% de los hepatocitos. La enfermedad del hígado graso no alcohólico (EHGNA), presenta una prevalencia del 34% en la población adulta, del 10% en niños de entre 2 y 19 años y de más del 90% en personas con el Síndrome Metabólico. La detección y caracterización de las lesiones focales en el hígado puede estar dificultada por la presencia de depósito graso; por ello es importante que el radiólogo esté familiarizado con las diferentes formas de presentación de las lesiones focales en hígado graso. Revisaremos las diferencias en el diagnóstico de las lesiones hepáticas más frecuentes mediante las diferentes pruebas de diagnóstico por imagen (ecografía, TC y RM): Hemangioma Hiperplasia nodular focal Adenoma Hepatocarcinoma Colangiocarcinoma Metástasis hepáticas IMAGEN DEL HÍGADO ESTEATÓSICO En ecografía el acúmulo de grasa en hígado se presenta como un aumento de la ecogenicidad, en TC como una disminución de la densidad y en la RM se manifestará con una disminucion de la intensidad de señal en secuencias con supresion grasa. Éste acúmulo de grasa lo podemos encontrar de diferentes formas (Fig. 1 on page 11): Página 2 de 38

3 Difusa Geográfica Segmentaria Focal Pobremente definida DETECCIÓN DE LAS LESIONES FOCALES Según la técnica de imagen. ECOGRAFÍA: En general, la mayoría de las lesiones focales en hígado graso se presentan como lesiones hipoecogénicas salvo aquellas habitualmente hiperecogénicas en hígado sano, que pueden ser isoecogénicas, con lo que la detección estaría dificultada. La detección de las lesiones pequeñas y profundas puede ser difícil si el hígado es muy graso ya que esto disminuye la transmisión de la señal. HÍGADO SIN ESTEATOSIS ESTEATOSIS HEPÁTICA Isoecogénicas o hipoecogénicas Hipoecogénicas Hiperecogénicas Hipoecogénicas o isoecogénicas Diferencia de la imagen por ecografía en hígado sano y graso TC El depósito graso disminuye los valores de atenuación del parénquima hepático, por lo que las lesiones habitualmente hiper o isodensas en hígado sano, se verán hiperdensas en hígado graso. Sin embargo, las lesiones habitualmente hipodensas en hígado sin esteatosis las veremos isodensas en el hígado graso, dificultando así su diagnóstico. Por ello, será imprescindible la realización de estudios multifásicos con la administración de contraste intravenoso (CIV) para la detección de lesiones focales en hígado graso. HÍGADO SIN ESTEATOSIS ESTEATOSIS HEPÁTICA Hiperdensas o isodensas Hiperdensas Página 3 de 38

4 Hipodensas Isodensas Diferencia de la imagen de las lesiones focales por TC RM La detección de las lesiones focales habitualmente no se ve alterada por la presencia de esteatosis. Por ello será la técnica más adecuada para la valoración de lesiones focales en hígado graso. Las lesiones presentarán mayor intensidad de señal que el parénquima adyacente con depósito graso, en las secuencias de supresión grasa. No obstante la caracterización de aquellas lesiones con componente graso puede estar comprometida si el estudio dinámico se realiza sobre secuencias con supresión grasa; ya que el posible realce vascular puede quedar enmascarado por la disminución de la intensidad de señal de la grasa. CARACTERIZACIÓN DE LAS LESIONES La caracterización de las lesiones focales en hígado graso debe estar basada en los datos clínicos, analíticos y radiológicos. La caracterización en las pruebas de imagen dependerá de: - La apariencia de la lesión en el estudio basal. - Comportamento en estudios dinámicos. Los criterios clásicos utilizados para la caracterización de las lesiones focales en hígado no graso no podrán ser aplicados en el hígado graso. A continuación revisaremos el diagnóstico de las lesiones hepáticas más comunes mediante las diferentes técnicas de imagen. HEMANGIOMA Página 4 de 38

5 En ecografía, en el hígado no graso, los hemangiomas se suelen ver hiperecogénicos o isoecogénicos respecto al parénquima hepático (Fig. 2 on page 12 y Fig. 3 on page 12). Debido a que la grasa la vemos hiperecogénica, la detección de los hemangiomas hiperecogénicos se verá dificultada en el hígado graso. Sin embargo será más fácil el diagnóstico de aquellos hemangiomas isoecogénicos en hígado sano, ya que los veremos hipoecogénicos (Fig. 4 on page 13). HÍGADO SANO HÍGADO GRASO Hiperecogénicos Isoecogénicos Isoecogénicos Hipoecogénicos Diferencias del hemangioma en ecografía La ecografía con contraste puede contribuir a la correcta caracterización ya que permitirá detectar el patrón vascular típico de los hemangiomas con captación periférica en fase arterial, llenado centrípeto progresivo en fase portal y llenado completo en fase venosa tardía (Fig. 5 on page 14). En las imágenes obtenidas por TC sin CIV, los hemangiomas habitualmente son de baja densidad y bien definidos en hígado no graso ( Fig. 6 on page 15 ). El depósito graso disminuye la densidad del parénquima hepático y mejorará la visualización de los hemangiomas en fase venosa tardía ( Fig. 7 on page 16 ). HÍGADO NO GRASO HÍGADO GRASO ESTUDIO SIN CIV Hipodenso Isodenso ESTUDIO DINÁMICO Patrón típico Patrón típico, mejor visualización en fase venosa Hemangioma en TC En la RM, si el hemangioma presenta el patrón vascular típico de captación el los estudios dinámicos, el diagnóstico no se verá afectado. Página 5 de 38

6 HIPERPLASIA NODULAR FOCAL (HNF): Mediante la ecografía, la HNF la veremos isoecogénica o ligeramente hipoecogénica en el hígado no graso. Puede pasar desapercibida, sobre todo si es pequeña, a no ser que sea grande y produzca efecto masa (Fig. 8 on page 17). La hiperecogenicidad del hígado graso mejorará su visualización. HÍGADO NO GRASO HÍGADO GRASO Isoecogénica / ligeramente hipoecogénica HNF en ecografía Hipoecogénica El uso del contraste ecográfico facilitará su diagnóstico, ya que mostrará la típica captación con forma de "rueda de carro" debido a la disposición radial de las arterias con una cicatriz central (Fig. 9 on page 18). En el TC multifase en hígado no graso, la HNF presenta una captación precoz en fase arterial (hiperdensa), siendo isodendensa respecto al parénquima hepático en fase venosa portal y tardía (Fig. 10 on page 19). En el hígado graso, debido a la disminución de densidad del parénquima la HNF se verá hiperdensa en todas las fases, facilitando su detección. FASE ARTERIAL FASE VENOSA PORTAL FASE VENOSA TARDÍA Hiperdensa Isodensa Isodensa Hiperdensa HNF en TC Hiperdensa Hiperdensa En RM la caracterización no se verá afectada por presencia de grasa. Presentará el mismo patrón vascular que en el TC en el estudio dinámico (hiperintensa en fase arterial) y la lesión se verá hiperintensa en secuencias con supresión grasa (Fig. 11 on page 20). FASE ARTERIAL HÍGADO NO GRASO HÍGADO GRASO Hiperintensa Hiperintensa Página 6 de 38

7 SECUENCIAS DE SUPRESIÓN GRASA HNF en RM Isointensa Hiperintensa ADENOMA La imagen del adenoma variará en función de su contenido. Por ecografía, si presenta contenido graso o hemorragia reciente, en el hígado no graso se verá hiperecogénico o isoecogénico (Fig. 12 on page 21). En el hígado graso debido a la hiperecogenicidad del parénquima hepático, será isoecogénico dificultando su diagnóstico. Los adenomas que no presentan ninguno de esos componentes, se verán como lesiones hipoecogénicas tanto en hígado no graso como graso y serán más fáciles de detectarlas en hígado graso. CONTENIDO HÍGADO NO GRASO HÍGADO GRASO Graso o hemorragia reciente Hiperecogénico / isoecogénico Isoecogénico Resto de adenomas Adenoma en ecografía Hipoecogénico Hipoecogénico En el TC sin contraste intravenoso, en el hígado no graso, si la lesión presenta contenido lipídico, hemorragia antigua o necrosis se verá como lesión hipodensa, mientras que si contiene glucógeno o hemorragia reciente será hiperdensa. CONTENIDO HÍGADO NO GRASO HÍGADO GRASO Graso, hemorragia antigua Hipodenso o necrosis Isodenso Glucógeno o hemorragia reciente Adenoma en TC Hiperdenso Hiperdenso Página 7 de 38

8 Como podemos ver en la tabla, en el hígado graso, si el contenido del adenoma es graso, presenta hemorragia antigua o necrosis, la lesión puede pasar desapercibida debido al la disminución de la atenuación del parénquima hepático y los estudios dinámicos nos facilitarán el diagnóstico. Sin embargo esta disminución de los valores de atenuación del parénquima hepático facilitará el diagnóstico de los adenomas con componente de glucógeno o hemorragia reciente, ya que se verán como lesiones hiperdensas. En los estudios de TC dinámicos la lesión captará contraste en fase arterial y en fase venosa portal (Fig. 13 on page 22). En RM las secuencias de supresión grasa facilitan el diagnóstico de adenomas pequeños en hígado graso. En el estudio dinámico presentan realce en fase arterial ( Fig. 14 on page 23 y Fig. 15 on page 24) La caracterización de los adenomas con contendio graso, tanto en hígado esteatósico como no esteatósico, puede estar dificultada si el estudio dinámico con contraste se realiza con técnica de supresión grasa. Ya que la disminución de intensidad de señal debido al contenido graso puede enmascarar el realce en fase arterial, dando lugar a una lectura equívoca de lesión hipovascular en fase arterial. Por ello es conveniente realizar estudos dinámicos sobre secuencias sin supresión grasa, si hay alta sospecha de adenomas con contenido lipídico. CARCINOMA HEPATOCELULAR (CHC): El hepatocarcinoma suele tener un comportamiento hipoecogénico tanto en hígado sano como en hígado graso mediante la ecografía, por lo tanto se verán mejor en el hígado graso ( Fig. 16 on page 25, Fig. 17 on page 26 y Fig. 18 on page 27). HÍGADO NO GRASO HÍGADO GRASO Hipoecogénico CHC en ecografía Hipoecogénico En hígado no graso en el TC sin contraste intravenoso, la mayoría suelen verse como lesiones hipodenss (una minoría como isodensas). En el estudio dinámico presentan el patrón vascular típico de realce en fase arterial (hiperdensos), con lavado en fase venosa portal y/o tardía ( Fig. 19 on page 28 ). Página 8 de 38

9 En hígado graso en el TC sin contraste intravenoso la mayoría de las lesiones pasan desapercibidas ya que suelen ser isodensas. En el estudio dinámico, realza en fase arterial, sin poder demostrar hipodensidad (lavado) en fase portal/tardía. Por este motivo en el hígado graso no son útiles los criterios de diagnóstico utilizados en el hígado sano. Sin contraste Fase arterial Fase v. portal Fase v. tardía Hígado no graso Hipodenso Capta contraste Iso-hipo hipodenso Hígado graso Isodenso Capta contraste iso-hipo isodensa Diagnóstico del CHC por TC En la mayoría de los casos, en la RM, la caracterización del carcinoma hepatocelular no se verá dificulatada por la presencia de esteatosis; salvo en aquellas pequeñas lesiones con focos de grasa, si el estudio dinámico se realice con técnica de supresión grasa (como en el caso de los adenomas). En el estudio dinámico presentará el mismo patrón vascular característico (captación en fase arterial con lavado en fase portal y/o tardía) como en el TC (Fig. 20 on page 29). Fase arterial Fase venosa portal Fase venosa tardía Hígado no graso Capta contraste Iso/Lavado Lavado Hígado graso CHC en RM Capta contraste Iso/Lavado Lavado COLANGIOCARCINOMA El colangiocarcinoma suele ser hipoecógénico tanto en hígado sano como en hígado graso mediante la ecografía, por lo tanto se verán mejor en el hígado graso ( Fig. 21 on page 30 ). En TC en hígado no graso habitualmente se presenta como lesión hipodensa, con ligera captación periférica en fase arterial tras introducir el contraste intravenoso y captación centrípeta gradual con acumulación del contraste en fases tardías ( Fig. 22 on page 31 ). Página 9 de 38

10 En TC sin CIV en el hígado graso puede pasar desapercibida ya que habitualmente será una lesión isodensa. Por ello el estudio dinámico tras administración de CIV, facilitará el diagnóstico ya que tendrá el mismo comportamiento que en hígado no graso ( Fig. 23 on page 32 ). Sin CIV Fase arterial Fase venosa Hígado no graso Hipodenso Captación periférica Captación centrípeta gradual Hígado graso Isodenso Captación periférica Captación centrípeta gradual Colangiocarcinoma en TC El RM, el hígado graso no dificultará su diagnóstico ya que se verá bien tras la introducción del contraste y en las secuencias de supresión grasa. En secuencias dinámicas tras administración del contraste, presenta el mismo comportamiento que en el TC ( Fig. 24 on page 33 ). Estudio dinámico Hígado no graso Hígado graso Captación periférica precoz y central tardía Mismo patrón que en hígado no graso Colangiocarcinoma en RM METÁSTASIS: En ecografía, como la mayoría de las metástasis son hipoecogénicas, la presencia de grasa en el hígado facilita su detección. No obstante, si la esteatosis es muy severa la correcta valoración de las lesiones de localización profunda estará dificultada, por lo que las lesiones localizadas en ese lugar, al igual que las metástasis de pequeño tamaño no se verán. Hígado no graso Hígado graso Hipoecogénicas Metástasis en ecografía Hipoecogénicas Página 10 de 38

11 En TC, la mayoría de las metástasis se comportan como lesiones de baja densidad. Por lo tanto en el hígado graso, las metástasis hipovasculares serán difíciles de detectar ya que serán practicamente isodensas. Sin embargo las metástasis hipervasculares se detectarán con mayor facilidad que en el hígado no graso ( Fig. 25 on page 34, Fig. 26 on page 35 y Fig. 28 ). En general la RM y la ecografía tienen mayor sensibilidad para la detección de metástasis hipovasculares en hígado graso, por lo que serán las técnicas de elección. Hígado no graso Hígado graso Metástasis hipovascular Hipodensas Isodensas Metástasis hipervascular Metástasis en TC Hiperdensas Hiperdensas Images for this section: Página 11 de 38

12 Fig. 1: En esta imagen de ecografía se observan zonas de esteatosis hepática con morfología nodular. Fig. 2: Ecografía de paciente con hígado no graso en la que se observan hemangiomas hiperecogénicos. Página 12 de 38

13 Fig. 3: Imagen del mismo paciente con hígado no graso de la figura 2 con imagenes de hemangiomas hiperecogénicos. Página 13 de 38

14 Fig. 4: Ecografía de un paciente con esteatosis hepática que presenta imagen de hemangioma hepático. En este caso el hemangima es hipoecogénico respecto al parénquima hepático. Página 14 de 38

15 Fig. 5: Ecografía con contraste del hemangioma del paciente de la figura 4, en la que observamos captación del contraste periférica en fase arterial y con relleno en fases posteriores de forma centrípeta. Página 15 de 38

16 Fig. 6: TC de hígado no graso con hemangioma. La imagen de la izquierda corresponde a la fase arterial donde observamos una captación precoz periférica. La imagen de la derecha corresponde a la fase venosa portal donde el realce del hemangioma es completo y homogéneo. Página 16 de 38

17 Fig. 7: TC de hígado graso con hemangioma. La imagen de la izquierda corresponde a la fase arterial donde el hemangioma capta contraste de forma periférica. La imagen de la derecha corresponde a la fase venosa portal donde el hemangioma se ha teñido completamente. El componente graso en el hígado mejora la visualización del hemangioma en la fase venosa. Página 17 de 38

18 Fig. 8: Imagen de ecografía en hígado no esteatósico en la que observamos una masa homogénea e isoecogénica de 78 mm, que desplaza las venas suprahepáticas media y derecha en relación a hiperplasia nodular focal. Al ser de gran tamaño y producir efecto masa nos ayuda el diagnóstico. Página 18 de 38

19 Fig. 9: Ecografía con contraste en paciente con hígado no graso. Se observa la típica imagen en rueda de carro con la disposición radial de las arterias que componen la lesión con la cicatriz central hiperecogénica. Página 19 de 38

20 Fig. 10: Imágenes de TC en paciente con hígado no graso, donde se observan dos imágenes de hiperplasia nodular focal, hiperdensas en fase arterial e isodensas en fase venosa portal. Página 20 de 38

21 Fig. 11: Secuencias FFE T1, en fase y fuera de fase y T2. Se observa imagen de hiperplasia nodular focal en hígado no esteatósico en segmento hepático VIII con un dimámetro aproximado de 57 x 55 mm. Página 21 de 38

22 Fig. 12: Imagen de ecografía de hígado sano donde se observan múltiples lesiones hiperecogénicas, bien delimitadas, en relación a adenomas hepáticos. Página 22 de 38

23 Fig. 13: TC de un paciente con enfermedad de Von-Gierke o Glucogenosis tipo I, enfermedad metabólica de herencia autosómica recesiva poco frecuente. El 70% de estos pacientes presentan adenomas hepáticos. Este paciente presenta un hígado esteatósico con un área preservada en el lóbulo hepático izquierdo. Asimismo presenta un adenoma de gran tamaño en dicha área preservada y otro de menor tamaño en segmento hepático VI sobre hígado graso. Las dos imágenes superiores corresponden a la fase arterial y las dos inferiores a la fase venosa portal. Podemos ver que el adenoma capta contraste en ambas fases. Observamos que la diferencia de densidad entre el adenoma y el hígado es mayor en el área de hígado graso y por lo tanto más fácil el diagnóstico. Página 23 de 38

24 Fig. 14: RM adenoma: Secuencias FFE T1 en fase y fuera de fase; y estudio dinámico (THRIVE), sin CIV, arterial, portal y tardía. Corresponde al mismo paciente de la figura 13. Se evidencia una importante disminución de intensidad de señal del lóbulo hepático derecho, compatible con marcada esteatosis. Gran lesiones focal en lóbulo hepático izquierdo con realce en fase arterial que persiste en fase tardía. Página 24 de 38

25 Fig. 15: RM de adenoma. FFE T1 en fuera de fase y fase y estudio dinámico (arterial y portal) en fuera de fase y fase. Lesión focal subcapsular en segmento II, que presenta una disminución de intensidad en fuera de fase, compatible con contenido graso. Estudio dinámico realizado sobre secuencia fuera de fase, se presenta como lesión hipovascular, ya que la disminución de señal de la grasa enmascara la captación de CIV, dando lugar a un diagnóstico erróneo de lesión hipovascular. Al realizar el estudio dinámico en fase, se evidencia el realce de la lesión, permitiendo la correcta caracterización de la misma. Página 25 de 38

26 Fig. 16: Ecografía en hígado esteatósico que demuestra la presencia de un hepatocarcinoma hipoecogénico. Página 26 de 38

27 Fig. 17: Ecografía con contraste en paciente con hepatocarcinoma sobre hígado esteatósico. Se observa una captación precoz del contraste por parte de la lesión en fase arterial. Página 27 de 38

28 Fig. 18: Continuación del estudio de la figura 17, donde se muestra la fase venosa de la ecografía con contraste. En ella no podemos demostrar el lavado del contraste debido a que se trata de un hígado esteatósico. Página 28 de 38

29 Fig. 19: TC realizado en fase arterial (izquierda) y venosa portal (derecha) donde se observa la presencia de un hepatocarcinoma con patrón típico de captación precoz de CIV en fase arterial y lavado en fase venosa portal. Página 29 de 38

30 Fig. 20: RM de hepatocarcinoma. Secuencia FFE T1, en fase y fuera de fase, T2, y estudio dinámico (arterial y portal). Gran masa en lóbulo hepático izquierdo, ligeramente hiperintensa en T2,con realce en fase arterial y lavado portal, compatible con HCC. Página 30 de 38

31 Fig. 21: Imagen de ecografía en paciente con hígado graso. Se observa una lesión hipoecogénica correspondiente a un colangiocarcinoma. Página 31 de 38

32 Fig. 22: TC de hígado no graso. Las dos imágenes de arriba corresponden a la fase arterial, las dos de la mitad a la fase venosa portal y las dos de bajo a la fase venosa tardía. Se observa la captación de contraste periférica en fase arterial y llenado centrípeto posterior en fase venosa, acompañado de retracción capsular, en relación a colangiocarcinoma. Página 32 de 38

33 Fig. 23: TC de hígado graso. La imagen de la izquierda corresponde a la fase arterial del estudio donde la lesión correspondiente a un colangiocarcinoma capta contraste de forma periférica. La imagen de la derecha presenta la fase venosa portal del estudio donde se observa la captación centrípeta gradual del colangiocarcinoma. Página 33 de 38

34 Fig. 24: RM de colangiocarcinoma. FFE T1 en fase y fuera de fase. Estudio dinámico (THRIVE), sin CIV, arterial, portal y tardía. Disminución de intensidad de señal del lóbulo derecho en fuera de fase, compatible con esteatosis, que no dificulta la detección de la lesión del segmento II. En el estudio dinámico se evidencia capatación periférica en fase arterial con realce progresivo centrípeto en fases tardías. Página 34 de 38

35 Fig. 25: TC de hígado en paciente con hígado sin esteatosis. En ella observamos dos grandes lesiones hipodensas correspondientes a metástasis, Página 35 de 38

36 Fig. 26: TC de una mujer con antecedente de neoplasia de mama. Presenta un hígado no esteatósico con varias metástasis hepáticas hipodensas. Página 36 de 38

37 Fig. 27: TC de la misma paciente que en la figura 26, que tras tratamiento quimioterápico presenta un hígado esteatósico. Las metástasis hepáticas se realzan en fase arterial y se visualizan con mayor facilidad que en hígado no graso debido a la hipodensidad del parénquima hepático causado por la esteatosis. Página 37 de 38

38 Conclusiones La RM y ecografía tienen mayor sensibilidad en la detección de lesiones focales hepáticas en hígado graso respecto al TC. Los criterios diagnósticos para la caracterización de las lesiones focales hepáticas no son los mismos en hígado no graso y en hígado graso. Bibliografía Página 38 de 38