INTRODUCCION A LA SALUD PÚBLICA COMO CAMPO DEL CONOCIMIENTO Y ESCENARIO PARA LA ACCION

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1 INTRODUCCION A LA SALUD PÚBLICA COMO CAMPO DEL CONOCIMIENTO Y ESCENARIO PARA LA ACCION AUTORES: Martín de Lellis. Carolina Interlandi. Susana Martino. Febrero de

2 INDICE 1. PROPÓSITO Y OBJETIVOS DEL MATERIAL DE LECTURA 2. LAS CONCEPCIONES CERCA DE LA SALUD Y LA ENFERMEDAD 2.1. Concepto clásico de salud 2.2. La salud y la enfermedad durante la Edad Media 2.3. La modernidad y las concepciones sobre la salud 2.4. Concepción actual sobre la salud-enfermedad 3. EL CAMPO DE LA SALUD PÚBLICA: RECORRIDO HISTÓRICO SOBRE SU SURGIMIENTO Y NOCIONES CENTRALES PARA LA COMPRENSIÓN DEL CONCEPTO Los avances en salud pública a través de los últimos tiempos El campo de la salud pública 3.3. Promoción de la salud (PS) 3.4. Prevención de la enfermedad 4. MODELOS DE CAUSALIDAD: HACIA LOS DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD 4.1. Modelo de causa simple/efecto simple 4.2. Modelo de causa múltiple/efecto simple 4.3. Modelo de causa múltiple/efecto múltiple 4.4. Determinantes Sociales de la Salud (DSS) 4.5. Procesos mediadores implicados en la determinación de la salud 4.6. Las intervenciones en salud pública 5. BIBLIOGRAFIA 2

3 1. PROPÓSITO Y OBJETIVOS DEL MATERIAL DE LECTURA El propósito central de esta ficha es el de efectuar un recorrido conceptual que introduzca la propuesta de la cátedra y sus temas principales. Los objetivos son: 1) Historizar y desarrollar las diferentes visiones acerca de los conceptos polisémicos de salud y de Salud Pública. 2) Introducir los distintos tipos de prácticas en salud pública: promoción de la salud, prevención primaria, prevención secundaria y prevención terciaria. 3) Explicar los modelos de causalidad y su evolución hasta llegar a la propuesta de los Determinantes Sociales de la Salud. 4) Desarrollar el modelo de Determinantes Sociales de la Salud desde la perspectiva de los niveles de determinación y condicionamiento formulada por Pedro Castellanos (1998). 3

4 2. LAS CONCEPCIONES ACERCA DE LA SALUD Y LA ENFERMEDAD A lo largo de la historia de la humanidad, el concepto de salud ha ido variando de acuerdo a las condiciones de vida, a las estructuras socioeconómicas, a los avances científico- tecnológicos y a las pautas culturales que identifican a los distintos grupos sociales. Por ello es que, partiendo del supuesto de que la salud debe ser considerada como una construcción social relativa, es importante hacer un breve repaso en torno a las concepciones adoptadas en cada momento histórico Concepto clásico de salud En la Edad Antigua, encontramos dos perspectivas antagónicas en relación a la salud y la enfermedad. En la era pre-hipocrática, se destaca una concepción mágico- religiosa, siendo la salud una bendición de los dioses y la enfermedad un castigo divino, por haberse alejado del camino correcto. Con Hipócrates (considerado el padre de la medicina) la salud pasa a ser un estado natural, el más preciado de los bienes, mientras que la enfermedad es un desequilibrio, una desviación de la norma. Las patologías eran pensadas como las manifestaciones de cambios internos del organismo debido a alteraciones en el medio ambiente, mientras que la curación se relacionaba con la vuelta a la naturalidad y con la readaptación al entorno. Como un cabal representante de la cultura helénica clásica, Platón relacionaba a la salud y a la enfermedad con las vicisitudes del cuerpo físico y del alma. La causa de los trastornos residía en un desorden en la organización de los cuatro elementos constitutivos del mundo material: aire, fuego, tierra y agua. Estas situaciones se plasmaban en el alma, repercutiendo en el cuerpo físico y exigiéndole al sujeto una estrategia de reorganización continua ante las tensiones que tales situaciones planteaban. Es de destacar que durante el avance de la civilización romana, también se efectuaron grandes aportes a la salud pública. Sus vastos conocimientos arquitectónicos se aplicaron a la construcción de acueductos para la dotación de aguas y para el 4

5 alejamiento de las sustancias de desecho, contribuyendo a la prevención de epidemias y la ocurrencia de muertes en las poblaciones. En otros lugares del mundo, como la India, la medicina ayurvédica señalaba, ya desde esta época, que el origen de las enfermedades no se relacionaba solo con la voluntad de los dioses, sino también con los cambios en el clima, con la adopción de hábitos relativos a la dieta, con las reglas de higiene, con los factores materiales vinculados al ambiente y con los modos de vida La salud y la enfermedad durante la Edad Media La creciente influencia de la iglesia católica en Europa ocasionó que las explicaciones sobre las enfermedades fueran asociadas directamente a la ira de Dios. Las Cruzadas y la aglomeración de personas en las ciudades, bajo condiciones sanitarias pauperizantes, produjeron grandes epidemias de infecciones, con un alto índice de mortalidad, como la viruela y el cólera. Es en esta etapa, que se generan las primeras teorías que asocian las patologías a las impurezas del aire y del ambiente, tema que será retomado en el apartado sobre modelos de causalidad. En este mismo momento histórico, en contraposición a lo que acontecía en el continente europeo, los árabes sustentaban enfoques materialistas para la explicación del proceso de salud. Desde esta perspectiva, la salud se mantenía, o se producía la enfermedad, de acuerdo al equilibrio o desequilibrio de seis principios básicos. Estos eran el aire puro, la moderación en el comer y en el beber, el descanso, el trabajo, la vigilia, el sueño, la evacuación de lo superfluo y las reacciones emocionales (Morales Calatayud, 1999) La modernidad y las concepciones sobre la salud La conceptualización de la salud como ausencia de enfermedades e invalideces comienza a cobrar relevancia en este momento histórico. Esta forma de pensar, fue difundida gracias al discurso médico hegemónico del S XIX y favorecida por la idea de que la dimensión biológica, fundamentalmente las lesiones comprobables en órganos o tejidos, eran la causa central de todos los padecimientos. Lo sano se fue invisibilizando y la salud se consideraba como tal solo cuando se perdía, ya que si se gozaba de la misma, tal como afirmaba Paul Valery las funciones vitales se realizaban 5

6 insensiblemente y con placer mientras que la enfermedad quebraba aquello que Bernard perceptivamente describía como el silencio de los órganos (citado en Canguilhem, 2004; pág.49) Esta definición de la salud, como correlato negativo de la enfermedad, ha imposibilitado, durante bastante tiempo, concebir que este constructo pudiera tener un estatuto propio. Pero Cómo podrían las ciencias de la vida trabajar con esta noción si sólo define como lo que no se tiene o como no se está?. En este mismo sentido, sería posible definir a la riqueza como la ausencia de pobreza? O a la paz como ausencia de guerra? (Salleras Sanmartí, 1990). Debido a estos planteos, y paralelamente a esta perspectiva médico-reduccionista, surgieron otras visiones que defendieron la idea de que la salud (y la enfermedad) rebasaban los límites del cuerpo físico. La subjetividad, el comportamiento individual, las relaciones sociales y la influencia de los ámbitos culturales empezaron a ser visualizados como los determinantes de los procesos salutogénicos y, también, del malestar (Parsons, 1964; Peña y Paco, 2002). Ernest Sigerist (1941) fue uno de los representantes más importantes de este último enfoque, para el cual, un individuo sano es aquel que presenta un buen equilibrio entre su cuerpo y su mente, hallándose ajustado a su entorno físico y social, y contribuyendo al bienestar de su sociedad. Para este autor, la salud no es simplemente la ausencia de enfermedad, es algo positivo, una actitud gozosa y una aceptación alegre de las responsabilidades que la vida le impone al individuo Concepción actual sobre la salud-enfermedad En 1946 se crea la Organización Mundial de la Salud (OMS). En su carta constitutiva, la salud es definida por primera vez como: El estado de completo bienestar físico, mental y social y no solo ausencia de enfermedades (pág. 1). 6

7 Esta concepción innovadora toma, en parte, los conceptos promovidos por Sigerist (1941), logrando una buena aceptación y una rápida difusión en el área de la salud pública. La salud comienza a ser concebida en términos positivos, es decir, incluyendo aspectos subjetivos ligados al bienestar, e integrando lo mental y lo social, además de lo físico. Si bien esta definición marcó un hito histórico destacable en el campo sanitario, a partir de ella, surge un interrogante central: Acaso los individuos sanos, de diversos entornos culturales y políticos, presentan siempre un completo y continuo estado de bienestar físico, mental y social? Las críticas centrales a la definición de la OMS retoman la pregunta antes planteada. Los reparos más significativos se relacionan con que se la considera como una explicación utópica y estática. Por ello, Milton Terris (1975) plantea que: La salud es un estado de bienestar físico, mental y social, con capacidad de funcionamiento, y no únicamente ausencia de malestar o dolencia (pág.41). Esta concepción ya no incluye el término completo, la salud no puede ser entendida en términos ideales o absolutos, sino que debe ser comprendida como una cuestión relativa que implica aspectos subjetivos (la sensación de cada uno de sentirse bien) y aspectos objetivos (ligados a la realización de las actividades diarias y al funcionamiento en lo social). Es fundamental, en este punto, destacar la diferencia entre la salud, pensada como un estado ideal a alcanzar y el proceso de salud, como capacidad para tomar decisiones, afrontar responsabilidades y vivir con autonomía en el ámbito concreto de la vida cotidiana. El término proceso refiere a una situación dinámica, que se modifica continuamente en función de los contextos vitales de los seres humanos, opuesto al concepto de estado, es decir, un escenario estable e inalterable de bienestar continuo. A las nociones antes trabajadas, es necesario adicionarle otras, ya que la conceptualización de la salud, requiere considerar que en algunas fases precoces o 7

8 subclínicas de ciertas enfermedades -como las distimias, los tumores, las depresiones en fases subclínicas, las úlceras en etapas precoces, algunas crisis epilépticas parciales, etc.- las personas pueden seguir manteniendo tanto la sensación de bienestar como la capacidad de realizar sus tareas cotidianas. Por lo tanto, se deberá reflexionar sobre las múltiples manifestaciones del proceso de salud-enfermedad, que pueden darse al mismo tiempo, y que reflejan tanto los aspectos positivos como los negativos del constructo. Recapitulando: Tal como hemos expuesto a través del recorrido temporal, las concepciones en torno a la salud varían en cada contexto histórico-social, por lo cual queda caracterizada como una construcción social relativa. La salud es un proceso, que depende del bienestar relativo logrado en un determinado momento histórico-social- ambiental, que asume como premisa la mutua transformación que se produce mediante la interacción permanente entre las personas y sus entornos. También, se debe aceptar que siempre existirá cierto grado de incertidumbre en la aplicación de categorías para diferenciar la salud de la enfermedad. No es posible distinguir con absoluta certeza si un organismo atraviesa un proceso cuyas manifestaciones se asocian con lo saludable, o con lo patológico, ya que la vida se expresa, al mismo tiempo, en múltiples situaciones que reflejan aspectos positivos y negativos. A su vez, la salud debe ser considerada como un conjunto de cualidades sistémicas complejas y un fenómeno multidimensional. La inexistencia de daño morfológico, la ausencia de limitaciones funcionales, un grado alto de bienestar subjetivo, el desarrollo de las potencialidades de la personalidad, la calidad del ambiente físico, un contexto familiar continente, son algunas de las variables cuyas interrelaciones deben ser entendidas, siempre en conjunto, para comprender integralmente al concepto. 8

9 Considerando los desarrollos anteriores y fundamentándose en que la salud no es un fin en sí misma, sino un medio para el logro de metas vitales, surge la definición de la Cátedra: Salud es la situación de relativo bienestar físico, psíquico, social y ambiental -el máximo posible en cada momento histórico y circunstancia sociocultural determinada-, considerando que dicha situación es producto de la interacción permanente y recíprocamente transformadora entre las personas (entidad bio-psico-socio-cultural) y sus ambientes humanos (entidad psicosociocultural, biofísico-química y económicopolítica), teniendo en cuenta que estos componentes integran a su vez el complejo sistema de la trama de la vida. 9

10 3. EL CAMPO DE LA SALUD PÚBLICA: RECORRIDO HISTÓRICO SOBRE SU SURGIMIENTO Y NOCIONES CENTRALES PARA LA COMPRENSIÓN DEL CONCEPTO 3.1. Los avances en salud pública a través de los últimos tiempos Para el desarrollo de este apartado comenzaremos destacando los hitos importantes de la historia de la salud pública, focalizándonos principalmente en lo ocurrido desde la revolución industrial a la actualidad. En la segunda mitad del siglo XVIII, con el incipiente desarrollo industrial, comenzaron a desplegarse una serie de transformaciones que impactaron sobre las condiciones de salud- enfermedad, de vida y de muerte de los seres humanos. La creciente demanda de mano de obra provocó grandes migraciones del campo a las grandes ciudades, acarreando fenómenos de desarraigo y de pauperización social. Aquellos que emigraron debieron vivir bajo situaciones de constante explotación laboral, en circunstancias habitacionales precarias, y sin ningún tipo de normas de higiene o de salubridad. Este proceso se fue acentuando a lo largo de aproximadamente un siglo, durante el cual la situación entonces existente ha sido objeto de múltiples denuncias por parte de los revolucionarios y/o reformadores sociales. Es a partir de los escritos de Marx y Engels, que comenzó a perfilarse lo que se dio en llamar la cuestión social, poniéndose de relieve las pésimas condiciones de vida de la clase obrera y su impacto diferencial sobre la salud (Castel, 2009). Las manifestaciones incipientes de la salud pública, tal como la conocemos actualmente, se remontan al comienzo del siglo XIX en Francia. La circunstancia de que los trabajadores se hallaran sometidos a riesgos comunes y concentrados espacialmente ha facilitado la formulación e implementación de estudios para mejorar su salud. El primero en realizar estos trabajos en las fábricas textiles, fue Villermé (1826), quien logro demostrar la relación entre el aumento de la mortalidad y las situaciones en las que se encontraban los obreros. En 1831, un médico inglés llamado Turner Thackrah editó el libro titulado Los efectos de las principales artes, oficios y profesiones, y del estado civil y hábitos de vida, sobre la salud y la longevidad; seguido, años más tarde, por el Informe sobre las condiciones sanitarias de la población trabajadora en Gran Bretaña, escrito por Edwin Chadwick. Este autor afirmaba que 10

11 más de la mitad de los niños de las clases obreras morían antes de llegar a los cinco años (Chadwick, 1843), mostrando estadísticamente el impacto que sobre la salud tenía el deteriorado medio urbano británico, y abogando por una intervención de los poderes públicos en el saneamiento de las ciudades. El escenario de profunda vulnerabilidad y explotación social, consecuencia del industrialismo, explica, en parte, las grandes convulsiones sociales y políticas acaecidas durante aquella época. Es en este momento cuando se produce la Revolución Francesa, a partir de la cual, el poder político de la burguesía estableció los fundamentos inalienables de los derechos humanos. La Asamblea Constituyente del Primer Gobierno Revolucionario proclamó, a través de la Declaración de los Derechos Humanos, la libertad e igualdad de los individuos y la soberanía de la Nación, dando sustento institucional a los Estados Modernos. Estos principios generales se trasladaron rápidamente al área sanitaria mediante la ampliación de los derechos específicos, y han establecido los cimientos del sistema de salud francés (Blanco Restrepo & Maya Mejía, 2005), considerado un modelo estatal de protección de la salud pública en el contexto de las sociedades desarrolladas. Los ideales galos se fueron extendiendo hacia otros países de Europa, los Estados Unidos y, algo más tardíamente, a América Latina. Es en esta fase de la salud pública que comienzan a desarrollarse los primeros trabajos enmarcados en la denominada medicina social (Rosen, 1985), cuyos epígonos plantearon, de forma contundente, que los factores sociales y la posición que el individuo ocupa en la estructura social determina la situación de salud. En un discurso Sobre la miseria de los pueblos como madre de las enfermedades del año 1790, Joan Frank afirmó que: el rico y el pobre tienen padecimientos peculiares (...) debido a que cada clase social sufre las enfermedades determinadas por su diferente modo de vivir (Rosen, 1985; pág.163). En este contexto, el patólogo Rudolf Virchow, diputado del Parlamento de Prusia, acuñó su famosa frase: La medicina es una ciencia social y la política no es más que medicina en una escala más amplia. Un ejemplo sobre la actuación de Virchow en ocasión de la fiebre tifoidea que ocurrió en 1817 en Alemania, sirve para ilustrar este nuevo modo de plantear los factores que inciden en la salud: Virchow atribuía el brote a un conjunto de factores sociales y económicos y en consecuencia esperaba poco de cualquier tratamiento médico. Proponía en cambio reformas sociales que comprendían 11

12 democracia completa y sin restricciones, educación, libertad y prosperidad. (Rosen, 1985, pág. 78). También debe señalarse, como una de las corrientes que surgen a partir de la medicina social, los estudios e intervenciones vinculados con el concepto de higiene, dirigidos a la protección y mejoramiento del medio ambiente. Para Bequerel (1883), la higiene es conceptualizada como una ciencia que versa sobre la salud con el doble objetivo de conservarla y perfeccionarla, diferenciándose en higiene privada, como aquella que trata de la salud individual, e higiene pública, como aquella que trata sobre la salud colectiva. Este movimiento basado en estudios y aplicaciones será retomado incluso por Ryle (1994), quien acuñará mucho más tarde el concepto de higiología para diferenciarla de la patología y afirmará anticipatoriamente: El estudio de las causas finales de la enfermedad va junto con el estudio de las causas de la salud, y todavía tenemos mucho que aprender sobre el sentido y la medición de la salud. Cuando la patología social y la higiología encuentren su plena justificación, podemos asistir a una reaparición de aquel antiguo orgullo en la salud como objetivo cultural, el cual ha estado en gran parte en suspenso desde los días de la antigua civilización griega (pág. 127). Pero esta no constituyó la única visión científica e ideológica vigente en esta época. Con la invención del microscopio, el área de la microbiología recibió un gran impulso, posibilitando la investigación e identificación de los agentes causantes de las patologías (ej: bacterias, microbios, virus). Estos descubrimientos (expresados por ejemplo en el hallazgo y desarrollo de vacunas), producidos hacia finales del siglo XIX, promovieron que investigadores como Pasteur, Cohn y Koch sienten las bases para los tratamientos con antibióticos y la prevención de las enfermedades infecciosas mediante las acciones de inmunización masiva destinadas a padecimientos tales como la viruela (actualmente erradicada), la poliomielitis, el tétanos, la difteria, la gripe y el sarampión. Como señala Arouca (2008), siguiendo los planteamientos de Foucault: El surgimiento de la clínica y de la anatomía patológica provoca el encuentro del cuerpo de las enfermedades con el cuerpo de los hombres, para luego pasar a discutir la causa de estas enfermedades, a partir de la toxicología y de las enfermedades contagiosas (pág. 162). 12

13 Si bien estas medidas curativas y preventivas ligadas al modelo médico fueron relevantes, diversos historiadores de la salud pública, tales como René Dubos (1989) y Thomas Mc Keown (1986), han demostrado que las grandes conquistas en la mejora de la salud de las poblaciones se han obtenido gracias a cambios acontecidos en las condiciones de vida. Entre estos logros se pueden mencionar: el incremento del nivel educacional, la mayor disponibilidad y seguridad de los alimentos, la reducción en el tamaño de las familias, la accesibilidad al agua potable, la eliminación segura de excretas, la aprobación de leyes en materia de legislación laboral, entre otros. Fueron estas grandes victorias a nivel social, y las políticas de salud orientadas a modificar los entornos y la salubridad del medio ambiente, las que indujeron variaciones en los perfiles demográficos y de morbimortalidad de las poblaciones a nivel mundial. Es a raíz de estas transformaciones, que impactaron profundamente sobre la estructura y los modos de vida de la sociedad, que emergieron procesos que representaron nuevos desafíos para la salud pública. Se pueden mencionar: el aumento de la esperanza de vida, la reducción de la natalidad, la disminución de las enfermedades transmisibles y el incremento de las enfermedades llamadas no transmisibles (o crónicas) -como ser el cáncer, la obesidad o los padecimientos cardiovasculares-. Debemos consignar por otra parte que los modos de protección social han estado siempre presentes, aunque en un primer momento fueron intensamente vinculados a las redes de apoyo de carácter informal. Tradicionalmente, es a través de ellas, que en las comunidades aseguraban protección y/o seguridad a sus miembros, ante las principales contingencias que podían amenazar la vida e integridad psicofísica. Sin embargo, finalizando el S XIX, el Estado interviene de forma más directa en la configuración de los modos de aseguramiento destinados a dar cobertura y protección a las enormes masas de trabajadores incluidas en el cada vez más desarrollado aparato productivo. A partir de ese momento, a través del sistema de seguridad social que estará directamente vinculado a la adscripción por rama laboral, se asegurará un mayor grado de protección a los trabajadores y sus familias, mediante una serie de medidas que, de no existir, ocasionarían la desaparición, o una fuerte reducción de los ingresos, por causa de enfermedad, maternidad, accidentes de trabajo, patologías laborales, desempleo, invalidez, vejez y muerte. Al mismo tiempo, el sistema de protección social también tiene como objeto ofrecer resguardo en forma de asistencia médica o asistencia social y/o pecuniaria directa a las familias con hijos. 13

14 Durante el Siglo XX, se comenzaron a crear en Europa redes de dispensarios para asistencia integral de la tuberculosis, las enfermedades venéreas y las maternoinfantiles, incorporándose la figura de la visitadora social y los fichajes familiares. El informe Dawson publicado en Inglaterra durante el año 1920 concibió y promovió los centros ambulatorios de salud, con equipos multidisciplinarlos y enfoques preventivos, que resultaron un antecedente muy relevante de las recientes formulaciones en torno a la Atención Primaria de la Salud (OPS, 1964). La profunda crisis social y económica, que sobrevino a las dos guerras mundiales, planteó la necesidad de fortalecer estrategias orientadas a garantizar los derechos básicos de los ciudadanos. Las medidas de protección social pasan a ser centrales para el desarrollo de los Estados creándose en Inglaterra, en 1948, el National Health Service (Servicio Nacional de Salud), primer sistema de salud basado en los preceptos de universalidad, solidaridad y equidad. Estas ideas trascendieron su país de origen e influyeron en la creación de otros sistemas sanitarios fundamentados en estas premisas, como por ejemplo, el sistema de salud alemán. También como parte de la reconstrucción de la estructura institucional que liga a las naciones en el orden internacional, se crean la Organización de las Naciones Unidas (ONU) y la Organización Mundial de la Salud (OMS), entidad de la ONU especializada en proponer políticas de salud a nivel mundial. Estos organismos cobraron gran relevancia y trazaron líneas estratégicas de importancia, como la Atención Primaria de la Salud, que desarrollaremos en otras unidades de la materia. En las décadas de los 60 y los 70 se afianza la creación de los sistemas de salud de carácter público, con el Estado en el rol de garante del bienestar para la población y como el principal prestador de servicios. Más allá de la retórica oficial, de tipo declarativa, que indica que la atención se debe brindar universalmente a toda la población, no siempre se ha alcanzado este objetivo. Las desigualdades sociales y la falta de accesibilidad (física, temporal y cultural) se evidencian como las cuestiones centrales que imposibilitan que la atención sanitaria llegue a la mayoría de los habitantes que integran los diversos grupos sociales. A principios de los 70, la mayoría de los países comenzaron a experimentar una escalada en los costos de la asistencia sanitaria, como consecuencia de las contantes innovaciones en las tecnológicas médicas y de una sobredemanda de asistencia individual, vinculada, en parte, al aumento de la población envejecida. Estas crecientes 14

15 dificultades provocaron un replanteo respecto de los temas de salud que debían ser abordados prioritariamente por quienes adoptaban decisiones en los diversos contextos sociales. En 1974 Lalonde, Ministro de Salud de Canadá, publica el informe Una nueva perspectiva en la salud de los canadienses, en el cual se enfatizaba que una importante proporción de las muertes prematuras, y de las incapacidades que sufrían los canadienses, eran prevenibles a través de medidas que trascendían la acción de los servicios médicos. Para este sanitarista, cuando se identificaban las causas de muerte y enfermedad, se llegaba a la conclusión de que su origen estaba en cuestiones que excedían la atención clínica de los pacientes. Es por esto que se propone, para valorar el grado de salud de las poblaciones, el modelo de campo de salud (OMS, 1996), compuesto por cuatro componentes: Biología humana Incluye todos los hechos relacionados con la salud, tanto física como mental, que se manifiestan en el organismo como consecuencia de los componentes biológicos fundamentales del ser humano y la constitución orgánica de cada individuo. Medio ambiente En un primer momento se define como todos aquellos factores que son externos al cuerpo humano y sobre los cuales la persona tiene poco o ningún control (Lalonde, 1974). Por ejemplo la contaminación ambiental o la inocuidad y la pureza de los alimentos o del agua. Con posterioridad, otros autores, como Salleras- Sanmartí (1990), incluyeron en este componente factores sociales, entre los que destacan ciertas problemáticas tales como el desempleo o la pobreza. Estilo de vida Históricamente, este componente implicaba al conjunto de decisiones que adoptaba el individuo con respecto a su salud y sobre las cuales ejercía cierto grado de control (Lalonde, 1974). Desde el punto de vista de la salud, las decisiones erróneas y los 15

16 hábitos personales perjudiciales, conllevaban riesgos que se originaban supuestamente en la conducta del propio individuo. Sin embargo, otras perspectivas más actuales (Restrepo & Málaga, 2002), destacan que es inapropiado trasladar la responsabilidad de la salud a la persona en forma exclusiva. Los patrones de conducta están relacionados con factores cognitivos y emocionales, los cuales se generan y manifiestan en contextos que recogen experiencias pasadas, situaciones culturales, políticas, económicas y del ambiente de una sociedad en particular. Organización de la atención de salud La cuarta categoría del concepto, la organización de la atención de salud, consiste en la cantidad, calidad, orden, índole y relaciones entre las personas y los recursos en la prestación de la atención de salud. Incluye la práctica de la medicina, la enfermería y la piscología, la atención dispensada en los hospitales, los hogares de ancianos, la provisión de los medicamentos, los servicios públicos comunitarios de atención de la salud, la atención de emergencias, el tratamiento dental y también otros servicios sanitarios de apoyo como, por ejemplo, la optometría y/o la quiropráctica. Como ya hemos mencionado en otros apartados, este modelo ha ocasionado un viraje en la forma de analizar los eventos de salud-enfermedad. Los esfuerzos encaminados a mejorar la salud, y la mayor parte de los gastos directos en materia de atención, se han concentrado, a lo largo de las épocas, en la organización de la atención sanitaria. Sin embargo, cuando se identifican las causas principales de enfermedad y muerte actuales, se llega a la conclusión de que los determinantes más relevantes se hallan comprendidos en los otros tres componentes del concepto, es decir, la biología humana, el medio ambiente y el estilo de vida. Por consiguiente, resultaba evidente que se gastaban grandes sumas de dinero en tratar enfermedades que, desde un principio, podrían haberse evitado (Dever, 1991). Desde esta propuesta, y con el fin de seguir reduciendo la discapacidad y las defunciones prematuras, se hace hincapié en que debía dedicarse mayor atención a los primeros tres elementos del concepto de campo de la salud, hallándose un cúmulo 16

17 importante de evidencias de que otros determinantes, como las condiciones de vida y de trabajo, resultaban crucialmente importantes para incrementar la salud de una población. A partir de este momento, surge un movimiento que se denomina como la Nueva Salud Pública que, en contraste con la salud pública tradicional que actuaba sobre los aspectos biológicos del individuo y del medio ambiente (ej: tratamiento de excretas y limpieza del sistema de alcantarillado), se ocupa de la promoción de la salud y la prevención de enfermedades mediante estrategias que apuntan a la modificación de los estilos de vida y de los entornos sociales a través de políticas públicas, el fortalecimiento de la redes sociales y la participación comunitaria. (OMS, 1996). En los finales de la década del 70, ligado a los avances que logra este enfoque, acontece un hecho de gran trascendencia, la Atención Primaria de la Salud comienza a ser adoptada como la principal estrategia para lograr la equidad y la reducción de las desigualdades en cuanto al acceso a la salud de las poblaciones. En el año 1978, la meta salud para todos en el año 2000 es fijada como objetivo mundial en la Declaración de Alma Ata sobre Atención Primaria de la Salud en la Conferencia llevada a cabo en dicha ciudad. Desde aquel momento hasta la actualidad se ha concretado un largo recorrido, y se ha logrado ampliar el alcance de la salud pública, incluyendo en este campo acciones que no guardan relación sólo con el tratamiento de las enfermedades ya instaladas, o con su prevención específica, sino que procuran también lograr una mejor salud y calidad de vida para toda la población. Es así como, en el año 1986, se firma la Carta de Ottawa, marco de referencia insoslayable para el movimiento de Promoción de la Salud. En la década de los 90 se manifiesta, en forma aguda, una crisis en los sistemas de salud y en el campo de la seguridad social, que no ha dejado de profundizarse aún más en los últimos años. Al ser cada vez mayores las brechas distributivas entre los sectores más acomodados y aquellos que captan menores recursos, el acceso equitativo a la salud para todos se obstaculiza, colocando permanentemente sobre el tapete la discusión acerca del rol del Estado como su principal garante. Esto ha conducido a que en diversos países se privaticen múltiples servicios de salud, profundizándose la diferencia entre una atención de calidad para ricos, y una atención para pobres que no cumple con estándares mínimos de calidad para responder a las necesidades de la población. 17

18 3.2. El campo de la salud pública Retomando diversas cuestiones, en este apartado se desarrollarán las ideas centrales que permitirán comprender el concepto polisémico de salud pública. Para ello debemos decir que: - La salud pública, en tanto responsabilidad colectiva, busca garantizar el derecho a la salud como una necesidad humana básica, tal como se expresa en el artículo 25 de la Declaración Universal de los Derechos Humanos (1948). Este derecho se ha incorporado progresivamente a las cartas constitucionales del mundo entero, centrándose en la dignidad de las personas. Esta Declaración tiene carácter vinculante para los Estados y se interrelaciona con otros derechos, como ser el derecho a la vivienda y a un trabajo digno. En Argentina, está garantizado por la Constitución Nacional a través del artículo 75 inciso 22, que ratifica Tratados, Pactos y Convenciones internacionales. Los derechos, en cuanto que son la cara jurídica de una necesidad, más que respeto exigen satisfacción (Fernández de Castro, 1965), por ello, es que se hace a menudo referencia a su exigibilidad de los derechos, con la finalidad de lograr su efectiva realización. La Salud pública, asimismo, es un compromiso del Estado y de la sociedad civil, que requiere de una respuesta institucional organizada. Mediante la autoridad sanitaria se debe lograr la movilización de la sociedad en general, y de los agentes sociales pertinentes, para conseguir el cumplimiento de las Funciones Esenciales en Salud Pública (FESP) definidas como el conjunto imprescindible de medidas, bajo la responsabilidad exclusiva del Estado, que resultan fundamentales para alcanzar la meta de la salud pública de mejorar, promover, proteger y recuperar la salud de la población mediante una acción colectiva (Muñoz, López-Acuña, Guerra de Macedo, Wade, Larrieu, Ubilla & Zeballos, 2000, pág. 127). Por último, cabe destacar la identificación de la salud pública como un campo de saberes y técnicas en el cual concurren diversas disciplinas científicas y marcos teóricotecnológicos. Para alcanzar el cometido de optimizar la salud, la salud pública debe involucrar un nivel específico de análisis, el poblacional (Frenk, 1994). A diferencia de la medicina o la psicología en su vertiente clínica -que operan a un nivel individual o de microgrupos como la unidad familiar -, la esencia de la salud pública consiste en adoptar una perspectiva basada en grupos o colectivos sociales. Esta propuesta de 18

19 especialización fue apoyada por la creación de escuelas de salud pública que se propagaron a nivel mundial y que le dieron legitimidad técnica a la misma. Llegados a este punto, nos hallamos en condiciones de delimitar el concepto de la salud pública, en tanto conjunto muy amplio y variado de prácticas, que buscan mejorar la salud, el bienestar y la calidad de vida de la población, mediante un mayor acceso a oportunidades y servicios sociales. Milton Terris (1992) propuso una definición de esta área de especialización técnico-científica: La salud pública es la ciencia y el arte de prevenir las dolencias y las discapacidades, prolongar la vida y fomentar la salud y la eficiencia física y mental, mediante esfuerzos organizados de la comunidad para sanear el medio ambiente, controlar las enfermedades infecciosas y no infecciosas, así como las lesiones; educar al individuo en los principios de la higiene personal, organizar los servicios para el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades y para la rehabilitación, así como desarrollar la estructura social que le asegure a cada miembro de la comunidad un nivel de vida adecuado para el mantenimiento de la salud" (pág.71). Diversos sanitaristas han intentado clasificar estas acciones. Así es cómo tanto Henry Sigerist (1941) y Leavell y Clark (1958) propusieron categorías similares que serán objeto de un ulterior desarrollo, y que se sintetizan en la promoción de la salud y la prevención específica de la enfermedad, clasificada esta última de acuerdo al momento y/o la oportunidad en la que se adopta la intervención. Por supuesto que desde el enfoque de la salud pública, previamente a toda conducta preventiva se deben adoptar prácticas diagnósticas que permitan establecer la situación actual de salud y el pronóstico que cabe esperar de no adoptar ninguna forma de intervención. Para ello, la disciplina que auxilia a la Salud Pública es la epidemiología, que será abordada en profundidad en otras unidades de la materia. 19

20 3.3. Promoción de la salud (PS) Como ya se ha mencionado, gracias a la reunión celebrada en la Ciudad de Ottawa en el año 1986, la Promoción de la Salud comenzó a cobrar relevancia internacional. Es a partir del documento final de este encuentro que se comienza a visualizar la importancia de proporcionar a los pueblos los medios necesarios para mejorar su salud y ejercer un mayor control sobre la misma. A lo largo de estos últimos 20 años se han publicado varias definiciones sobre la PS, entre las cuales se destacan las siguientes: "La PS es concebida, cada vez en mayor grado, como la suma de las acciones de la población, los servicios de salud, las autoridades sanitarias y otros sectores sociales y productivos, encaminados al desarrollo de mejores condiciones de salud individual y colectiva" (OPS/OMS, 1990, citado por Restrepo & Málaga, 2001, pág. 29). "La PS es el proceso mediante el cual los individuos y las comunidades están en condiciones de ejercer un mayor control sobre los determinantes de la salud y, de ese modo, mejorar su estado de salud. Se ha convertido en un concepto unificador para todos aquellos que admiten que, para poder fomentar la salud, es necesario cambiar tanto las condiciones de vida como la forma de vivir"(nutbeam, 1986, pág. 11). Estas conceptualizaciones coinciden y se complementan en varios puntos, principalmente en que la PS se dirige a modificar los determinantes de la salud. La estrategia ofrece la posibilidad de asumir el cambio desde una política centrada en el consumo de servicios de atención médica, hacia una política promotora de factores que permitan el acceso a la salud positiva, como un derecho básico universal. Según Restrepo y Málaga (2001) frente a la consabida crisis del concepto biomédico de salud, las acciones de PS comienzan a transformarse en una prioridad. La PS se sustenta principalmente en un paradigma holístico de la salud, que integra todas las características del "bienestar humano", conciliando dos aspectos fundamentales: la satisfacción de las llamadas "necesidades básicas" y el derecho a otras "aspiraciones" del ser humano. Es decir, que además de tener donde vivir, qué comer, dónde acudir si se está enfermo y contar con trabajo remunerado, también se necesita alcanzar otras cuestiones, tales como la paz, la justicia, una existencia digna, una buena calidad de vida, la posibilidad de crear, de innovar, de sentir placer, de tener acceso al arte y la 20

21 cultura y de llegar a una vejez sin discapacidades y con la plena posibilidad de continuar disfrutando hasta que el ciclo vital llegue a su fin. La práctica de la salud pública debe estar comprometida con la satisfacción de tales necesidades y anhelos. Es en este sentido, que se han contemplado cinco grandes ejes estratégicos para la PS: a. Construir Políticas Públicas Saludables. b. Crear los entornos favorables (ambientes físicos, sociales, económicos, políticos, culturales). c. Fortalecer la acción comunitaria. d. Desarrollar aptitudes personales (estilos de vida). e. Reorientar los servicios de salud Estos ejes son la base para conformar la agenda de los países y la operacionalización de cada una de ellas implica generalmente lograr avances en las restantes. Además, el desarrollo de acciones en cada una no es factible sin la participación de diversos sectores, instituciones, organizaciones (gubernamentales o no gubernamentales) y de los ciudadanos; y sin la genuina integración de distintas disciplinas, entre las cuales tiene un rol destacado la psicología (Saforcada, de Lellis & Mozobancyk, 2010). El último gran encuentro sobre PS, fue celebrado en Finlandia en el año 2013, centrándose en el enfoque Salud en Todas las Políticas (STP). El mismo se basa en la idea de que la salud viene determinada en gran medida por factores externos al ámbito sanitario, por lo cual, una política sanitaria eficaz debe articularse con las políticas sociales, las fiscales, aquellas relacionadas con el medio ambiente, con la educación y con la investigación. La Declaración de Helsinki, surgida de esta conferencia, hace un llamamiento a los gobiernos para que incorporen a la salud y a la equidad en sus agendas y avancen en estructuras, recursos y capacidad institucional de apoyo a la estrategia de STP. 21

22 Para concluir, realizaremos un punteo de las cuestiones centrales en relación a como concebir la PS: - La PS debe ser interdisciplinaria, es decir, que sus acciones requieren de un conjunto interrelacionado de varias disciplinas académicas -como pueden ser la sociología, la psicología, la epidemiología, la comunicación, la filosofía, la economía, la medicina social y la educación- para lograr sus objetivos. Lo primordial es que se conjuguen elementos de todas ellas, creando un campo teórico con identidad propia y con técnicas y metodologías adecuadas para contribuir al logro de una sociedad más justa y equitativa. - Las intervenciones de la PS deben desarrollarse en dos niveles; uno que abarca un ámbito "estructural", es donde se plantean las acciones para modificar los ambientes (físicos, sociales, culturales, políticos) buscando influir en las causas últimas o determinantes de las condiciones de vida/salud; y otro cuyas actividades están dirigidas a lograr cambios conductuales en los "estilos de vida". Ambas dimensiones están conectadas, porque no se pueden concebir actividades educativas dirigidas a modificar ciertos comportamientos, separadas del marco de políticas públicas saludables y de los procesos participativos de empoderamiento Prevención de la enfermedad La prevención de la enfermedad abarca las medidas destinadas no solamente a evitar su aparición, mediante la reducción y/o eliminación de los factores de riesgo, sino también a proteger a los grupos más susceptibles y/o desarrollar actividades orientadas a mitigar las consecuencias de las patologías una vez desencadenadas. Se basa en el principio de que cuanto más tempranamente se actúe a fin de evitar y/o actuar contra el curso de los trastornos, más eficientes y eficaces resultarán las medidas adoptadas. De acuerdo al momento de la intervención suele clasificarse en prevención primaria, secundaria y terciaria. Prevención primaria Alude a las acciones adoptadas sobre ciertos grupos poblacionales, con la finalidad de suprimir los factores de riesgo y/o brindar medidas de protección específica ante 22

23 enfermedades reconocidas. La meta de los programas de prevención primaria radica en llegar a la mayor cantidad posible de grupos de población que están en riesgo de sufrir un daño determinado. La prevención primaria de la enfermedad se utiliza, a veces, como término complementario de la promoción de la salud. A menudo se produce una superposición del contenido y de las estrategias, pero en este contexto, la prevención primaria de la enfermedad es la acción que considera a los individuos y las poblaciones como expuestos a factores de riesgo identificables. Ejemplos de prevención primaria son: las actividades desarrolladas con el fin de prevenir el VIH y otras enfermedades de transmisión sexual, mediante el uso de preservativos; los programas educativos para enseñar cómo se trasmite y cómo se previene el dengue. Prevención Secundaria Se refiere a aquellas acciones orientadas a lograr el diagnóstico temprano, la captación oportuna y el tratamiento adecuado para el control de la enfermedad. El objetivo es evitar su aparición o retardar su progreso y la ocurrencia de secuelas. Las medidas de screening o tamizaje están comprendidas en este nivel de prevención, siempre que las personas que manifiesten indicadores asociados a un trastorno o patología reciban atención oportuna y eficaz. Entre los ejemplos podemos mencionar el tratamiento de la hipertensión arterial en sus estadios iniciales realizando un control periódico y el seguimiento del paciente, para monitorear la evolución y detectar a tiempo posibles consecuencias (ej: ictus cerebral) relacionadas con la enfermedad de base. Prevención Terciaria Tiene como objetivo mitigar o disminuir las secuelas discapacitantes asociadas con las enfermedades y/o lesiones una vez producidas, o bien reducir y/o evitar las recaídas o complicaciones mediante medidas de rehabilitación e inclusión, que permitan al sujeto recuperar sus capacidades físicas, psíquicas y/o sociales. Se refiere a acciones relativas a un correcto diagnóstico y tratamiento; y la rehabilitación física, psicológica y social en caso de invalidez o de secuelas buscando mejorar la calidad de vida de las personas. En la prevención terciaria son fundamentales 23

24 el control y seguimiento, para lograr una efectiva adhesión al tratamiento y a las medidas de rehabilitación oportunamente adoptadas. Por ejemplo, en lo relativo a rehabilitación, se puede mencionar la realización de fisioterapia luego de retirar un yeso por fractura o luego de una cirugía reparadora sobre lesiones en la rodilla de un deportista. 4. MODELOS DE CAUSALIDAD: HACIA LOS DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD El estudio de la causalidad tiene implicancias importantes para la práctica de la salud pública. La utilización de diferentes modelos para la investigación de la causalidad en los procesos de salud-enfermedad fue variando a lo largo de las épocas, de acuerdo a los distintos paradigmas imperantes en el área sanitaria. Para comprender la complejidad que encierra el análisis del principio de causalidad en la ciencia moderna, cabe señalar que Mario Bunge (1965) incluye al menos seis tipos diferentes de principios: autodeterminación cuantitativa, interacción, determinación mecánica, determinación causal, determinación estadística, estructural teleológica y dialéctica. Sin ánimo de abordar estos subtipos, efectuaremos una breve referencia histórica a los subtipos de determinación que más se han destacado en la evolución del pensamiento en salud pública Modelo de causa simple/efecto simple Hacia fines del siglo XIX y principios del XX, las enfermedades que mantenían en vilo a la salud de las poblaciones eran las enfermedades infecciosas. En aquella época, gracias al paradigma médico hegemónico, la creencia en que un virus o una bacteria eran causa suficiente para ocasionar una enfermedad llevó a que el modelo de causa simple-efecto simple se transforme en el imperante para explicar la causación de las patologías contagiosas. Esta teoría, también llamada del germen o de la díada agente-huésped, afirmaba que existe una sola causa para cada efecto y que ambos eventos se relacionan en forma 24

25 lineal. Se asumía que las infecciones podrían erradicarse, eliminando los gérmenes que las causaban (Mac Dowell & Norland, 2001). Modelo causa simple efecto simple CAUSA EFECTO AGENTE HUESPED Sin embargo, se ha demostrado que este modelo presenta grandes limitaciones y es absolutamente insuficiente para explicar las causas de las enfermedades, tanto en el caso de las infecciosas como de las patologías no transmisibles. La perspectiva reduccionista de relacionar agentes simples con enfermedades específicas fue incapaz de brindar soluciones eficaces y eficientes a nivel poblacional. Si bien es una condición necesaria, el Bacilo de Koch no es suficiente para que se produzca la tuberculosis, ni el HIV para que se desarrolle el SIDA, ni un suceso traumático vivido por un sujeto puede llevar, de por sí, a un trastorno de estrés post traumático Modelo de causa múltiple/efecto simple Frente a los cambios en los perfiles epidemiológicos mundiales, asociados a la reducción de la mortalidad por infecciones y al aumento de las muertes y los daños producidos por l a s e n f e r m e d a d e s crónicas, se ensayó una nueva forma de interpretar la etiología de los problemas de salud. Es así como en primera instancia se recurre al modelo de causa-simple/efecto-múltiple para intentar comprender la ocurrencia de los mismos. Universalmente, los profesionales y científicos adhirieron al modelo de causa múltiple efecto simple o Modelo de tríada Ecológica donde se sugiere que más de una causa actúa, por sumatoria, para producir una enfermedad. Así, no solo un agente afecta a un huésped, sino que el ambiente también actúa en la causación de las enfermedades. Este modelo llevó a que se conceptualice la noción de factores de riesgo para enfermedades específicas. Para citar algunos ejemplos, como 25

26 factores de riesgo para la diabetes tipo 2 en adultos se pueden mencionar: la edad, el índice de masa corporal, el sedentarismo, el consumo de alimentos no saludables, los antecedentes de glucemia elevada, el historial familiar de diabetes, entre otros. En el caso de la diarrea aguda en niños, los factores de riesgo identificados son: el consumir agua y alimentos contaminados, el inadecuado manejo de excretas, el hacinamiento, el tener familiares con enfermedad diarreica, las condiciones higiénicas deficientes, el bajo nivel de comprensión materna, entre otros. Modelo de causa múltiple- efecto simple CAUSA EFECTO CAUSA AGENTE HUESPED AMBIENTE A pesar del progreso que implicó esta forma de pensar el origen de las patologías, la misma no termina de desprenderse de la linealidad simplista de la unicausalidad. El ambiente cumple sólo la función de catalizador, es decir, de facilitador para la producción de los trastornos patológicos. Además, es difícil su aplicación para la explicación de los casos en los que el comportamiento del propio sujeto asume el papel de agente causal en el desarrolló la enfermedad. 26