Capítulo 35 - HEMOPTISIS. Laura Pérez Jiménez, Elisa Minchole, Domingo Ruiz de la Cuesta DEFINICIÓN

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1 Sección Respiratorio Capítulo 35 - HEMOPTISIS Laura Pérez Jiménez, Elisa Minchole, Domingo Ruiz de la Cuesta DEFINICIÓN Definimos hemoptisis como la expulsión de sangre por la boca mediante la tos, lo que implica un origen traqueobronquial independientemente de su volumen. El término no es cuantitativo, puesto que se emplea tanto para el moco con estrías de sangre (esputo hemoptoico) como cuando se elimina sangre franca con la tos (hemoptisis franca). Supone de un 15 a un 25% de las consultas en Neumología y puede ser la manifestación inicial de gran cantidad de enfermedades. Su curso clínico es impredecible aunque la cantidad sea escasa en el inicio, pudiendo darse tanto una resolución espontánea como una evolución fatal con shock hipovolémico o asfixia. En conclusión, cualquier hemoptisis por leve que sea puede convertirse en masiva. Se ha intentado establecer un límite de sangrado para establecer el límite que supone riesgo para la vida del paciente; así clásicamente Crocco y cols definieron el concepto de hemoptisis masiva como la expulsión de 600 cc o más de sangre en 24 horas. Sin embargo otros autores como Smiddy y cols consideraron como hemoptisis masiva la expulsión de 200cc o más de sangre en 24 horas. Es esta, pues, una definición arbitraria en la que los autores no coinciden. Así, consideramos más acertado el concepto de hemoptisis amenazante, que vendrá definido por el riesgo que para la vida del paciente representa un determinado volumen de hemoptisis. Habrá que valorar pues a cada paciente de manera individual y su situación clínica particular. Los factores que determinan el carácter amenazante de una hemoptisis van a ser: -el volumen total: de la experiencia ofrecida de las series clásicas parece claro que cuanto mayor es la cantidad de sangrado mayor es la mortalidad que de ella se deriva. Aun así hay que enfatizar en que no es el único dato decisivo dado que la repercusión real de la hemorragia dependerá también de los 2 factores que a continuación se mencionan. -la velocidad de la hemorragia: la mortalidad aumenta de ma- 437

2 Manual de Urgencias Cardiopulmonares nera proporcional a la velocidad del sangrado dado el alto riesgo de asfixia por inundación del árbol traqueo-bronquial. -La situación basal del paciente: en especial su capacidad funcional respiratoria. La dificultad de expectorar un determinado volumen de contenido hemático que ha inundado el árbol traqueo-bronquial va a depender de la capacidad funcional del paciente. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Es de gran importancia diferenciar la verdadera hemoptisis de otras circunstancias en las que se expulsa sangre por la boca. Así, distinguimos: -Hemoptisis: sangre espumosa, con la tos, mezclada con esputo y frecuentemente acompañada de disnea. -Hematemesis: mezclada con alimentos, asociado a nauseas y vómitos. -Epistaxis: sangrado posterior del cavum sobre la orofaringe que provoca tos y expulsión de sangre por la boca. En la tabla siguiente se expone las diferencias principales entre hemoptisis y hematemesis. Diagnóstico diferencial entre hemoptisis y hematemesis HEMOPTISIS HEMATEMESIS Tos Color rojo brillante. Espuma Puede acompañarse de saliva Posible compromiso respiratorio (asfixia) Ph alcalino (reacción Labstix*) Descenso del hematocrito infrecuente Ausencia de melenas Náuseas y molestias abdominales Color rojo oscuro Puede acompañarse de restos alimentarios Raro compromiso respiratorio Ph ácido (reacción Labstix*) Descenso del hematocrito infrecuente Melenas frecuentes 438 VALORACIÓN INICIAL Confirmación de la hemoptisis En primer lugar comprobaremos que el origen del sangrado sea el tracto respiratorio inferior. Inicialmente realizaremos una exploración

3 HEMOPTISIS de fosas nasales faringe y laringe superior mediante rinoscopia y laringoscopia indirecta para descartar un posible origen del sangrado en la vía aérea superior. Es especialmente importante comprobar si hay sangrado posterior de fosas nasales que es una circunstancia que frecuentemente provoca sospecha de hemoptisis. ORIENTACIÓN ETIOLÓGICA Se trata de un síntoma alarmante y por ello debe intentarse una evaluación completa para aclarar la causa y planificar un tratamiento. En la Tabla siguiente se indican las etiologías posibles ordenadas por orden de frecuencia FRECUENCIA ETIOLÓGiCA FRECUENCIA ALTA FRECUENCIA MEDIA FRECUENCIA BAJA Bronquitis Aguda Bronquiectasias Carcinoma bronquial EPOC Neumonía Tuberculosis (TBC cavitada) Otras infecciones Abscesos pulmonares Malformaciones AV pulmonares Anticoagulantes orales Secuestro pulmonar (lóbulo inferior izquierdo) TEP, Infarto pulmonar Hipertensión pulmonar Cuerpos extraños intrabronquiales (primaria o secundaria) Adenomas bronquiales Traumatismos torácicos Síndrome carcinoide Valvulopatía mitral Hemosiderosis idiopática Aneurisma aórtico o pulmonar Infecciones por hongos Fallo cardiaco Quiste hidatídico Alteración de la coagulación Vasculitis Idiopática Fibrosis Quística Fibrosis bronquial Telangiectasia hemorrágica hereditaria (Rendu-Osler) Idiopática ACTITUD DIAGNÓSTICO-TERAPEUTICA HISTORIA CLÍNICA Como en toda patología médica, la anamnesis es esencial. Podremos conocer los antecedentes neumológicos, cardiovasculares, hematológicos, tóxicos. Interrogar sobre duración, volumen y extensión de la hemorragia y episodios previos. Exploración física en busca de soplos cardiacos, pulmonares y en general signos que puedan orientar la localización de la zona sangrante. Por supuesto tendremos que valorar frecuencia respiratoria, coloración de piel y mucosas y signos de shock (taquicardia, hipotensión, frialdad, sudoración). 439

4 Manual de Urgencias Cardiopulmonares 440 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Una analítica completa que incluya hemograma, estudio de la coagulación y bioquímica elemental y una radiografía de tórax, son las exploraciones iniciales que habrá que hacer en todo paciente con hemoptisis Analítica Básica -Hemograma: nos servirá de punto de referencia para evaluar la indicación de una posible transfusión y la evolución de la hemorragia. La leucocitosis y la desviación a la izquierda pueden hacer pensar en una sobreinfección bacteriana, como causa de hemoptisis en algunas enfermedades frecuentes en nuestro medio como las bronquiectasias. En tales casos, debe instaurarse el tratamiento antibiótico oportuno -Estudio de coagulación (tiempo de protrombina, tromboplastina parcial y número de plaquetas): el estudio de coagulación junto con la historia familiar, antecedente de hemorragia a otros niveles (hemartros, equimosis y púrpura), presencia de esplenomegalia, etc., son datos suficientes para sospechar una discrasia sanguínea. Si existen anomalías, intentar corregirlas con las medidas pertinentes para cada circunstancia. No olvidar que la coagulopatía más frecuente es la toma de fármacos anticoagulantes y antiagregantes. -Bioquímica general de sangre u orina: el sedimento unido a la determinación de urea y creatinina, nos puede orientar a un síndrome pulmón-riñón. -Gasometría arterial: no es absolutamente necesaria para el manejo de la hemoptisis, se debe solicitar si está disponible, para constatar si existe hipoxemia y administrar oxigenoterapia si fuera preciso. Sí que debe obtenerse en todos los casos que cursen con repercusión en forma de disnea o de inestabilidad hemodinámica. Es de especial utilidad la monitorización de la pulsioximetría. Radiografía de tórax Con frecuencia, es el eje central del examen, planteando la causa y localización de la hemoptisis. Debe ser en proyecciones postero-anterior y lateral. Aunque existen patrones o imágenes radiológicas que son sugestivas o compatibles con determinados diagnósticos, prácticamente ninguna imagen radiológica debe ser considerada por sí sola como patognomónica de una entidad concreta. Se ha de tener en cuenta que las lesiones observadas pueden ser antiguas (valorar con radiografías previas) o bien, corresponder simplemente a inundación del espacio aéreo por sangre de otro origen (valorar resolución posterior).

5 HEMOPTISIS En un 20-30% de los casos la radiografía de tórax es normal, en cuyo caso los procesos inflamatorios serán la causa más probable de la hemoptisis. No obstante, también puede estar producida por una entidad patológica subyacente potencialmente grave, por lo que debe ampliarse siempre el estudio mediante una fibro broncoscopia. En estas circunstancias se observa una incidencia baja de carcinoma broncogénico, que oscila entre 1,7-11% de las hemorragias no explicadas. CAUSAS DE HEMOPTISIS CON RADIOGRAFÍA DE TÓRAX ANORMAL ATELECTASIA Tuberculosis Carcinoma broncogénico Adenoma bronquial Bronquiectasias PATRÓN ALVEOLAR Localizado Neumonía bacteriana Tuberculosis pulmonar Tromboembolismo pulmonar Difuso Neumonía Tuberculosis Síndrome de hemorragia alveolar HILIO PATOLÓGICO Carcinoma de pulmón Tromboembolismo pulmonar Tuberculosis CAVITACIONES Tuberculosis pulmonar Carcinoma de pulmón Neumonía cavitada Cavidad con micetoma Enfermedad de Wegener Absceso pulmonar Bulla infectada NÓDULOS Y MASAS Carcinoma de pulmón Fístula arteriovenosa Enfermedad de Wegener Neumonía redonda Quiste hidiático DERRAME PLEURAL Carcinoma de pulmón Tromboembolismo pulmonar Neumonía Tuberculosis pulmonar Posibles causas de hemoptisis y radiografía de tórax normal Lesiones endobronquiales benignas Adenoma bronquial Bronquitis crónica Bronquiectasias Cuerpo extraño Tuberculosis endobronquial Telangiectasia hemorrágica hereditaria Carcinoma broncogénico Alteración vascular pulmonar Falsa hemoptisis Patología bucal Epistaxis Hematemesis Alteración de la coagulación Miscelánea Insuficiencia cardíaca congestivo Hemosiderosis pulmonar idiopática 441

6 Manual de Urgencias Cardiopulmonares VALORACION DE LA SEVERIDAD DE LA HEMOPTISIS Tras historia clínica y realización de pruebas complementarias se puede establecer alguna sospecha diagnóstica. En un servicio de urgencias debería intentar discernirse entre: -Hemoptisis leve: Mínima y radiografía de tórax normal Mínima con Rx de tórax patológica de causa ya conocida Mínima con Rx de tórax patológica desconocida -En las dos primeras, en general es adecuado dar de alta al paciente a domicilio y hacer estudio ambulatorio. En la última, dado lo impredecible de la evolución, es preferible completar estudio mediante ingreso en hospital. -Hemoptisis franca: requiere ingreso y medidas generales que a continuación se describen. -Hemoptisis masiva: el enfermo expulsa 200 ml o 600 ml en un periodo de 24 horas (según autores). Requiere medidas generales, tratamiento endoscópico y/o arteriografía. Valorar ingreso en UCI según necesidad de monitorización y respuesta a las medidas terapéuticas. TRATAMIENTO Medidas posturales Reposo en cama en posición de decúbito lateral ipsilateral al lado del sangrado. Se intenta así evitar en cierta medida la aspiración pulmonar contralateral. En este contexto y tal como hemos señalado previamente, será muchas veces imprescindible la localización endoscópica y/o angiográfica urgente y lo más selectiva posible del origen del sangrado. En su defecto, es razonable guiarse por una localización clínico radiológica de presunción a la espera de la confirmación endoscópica. El paciente no debe permanecer sentado, ya que esta postura facilita la aspiración y dificulta el drenaje al exterior con riesgo de ocupación bronquial masiva y asfixia. Es aconsejable la supresión de la fisioterapia respiratoria en aquellos casos en los que se estuviese siguiendo dicho tratamiento. Oxigenoterapia Si la hemoptisis origina insuficiencia respiratoria. Se procurará oxígeno al flujo y concentración necesarios para mantener saturaciones de O2 por encima de 90%. 442

7 HEMOPTISIS Dieta absoluta Esta medida es necesaria para la adopción de la mayoría de las modalidades diagnóstico-terapéuticas de las que disponemos. Mantener permeabilidad de la vía aérea Disponibilidad inmediata de tubo endotraqueal, equipo de aspiración y medicación adecuada para intubación en previsión de posibles emergencias. Si el paciente se muestra incapaz de evacuar la hemorragia endobronquial mediante la tos o bien se constata insuficiencia respiratoria gasométrica severa, debe procederse a intubación traqueal y ventilación mecánica. Esta maniobra debe acompañarse de examen endoscópico traqueobronquial inmediato o simultáneo a la intubación, con objeto de intentar precisar el origen del sangrado, si no ha habido previamente tiempo material para determinar la localización endoscópica o angiográfica del origen. Una vez confirmada la procedencia de la hemorragia de un determinado pulmón, puede valorarse la simple intubación bronquial selectiva contralateral al lado de la hemorragia o la utilización de alguno de tubos de doble luz de tipo Carlens, Robertshaw o Mallenkrodt. Es razonable guiarse por una localización clínico radiológica de presunción a la espera de la confirmación endoscópica. Vía venosa Se ha de instaurar una vía venosa adecuada para la administración rápida de líquidos. En general, la aparición de inestabilidad hemodinámica o la existencia de patología de base que pudiera entrañar riesgo de sobrecarga (edad avanzada, hepatopatía, insuficiencia renal o cardíaca) obligan a la implantación de una vía venosa central con control de PVC. Reserva de sangre Solicitar disponibilidad inmediata de reserva de sangre para posible transfusión. Administración de antitusígenos Es aceptable siempre y cuando no exista contraindicación formal a los mismos, como ocurre en los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica evolucionada. El mismo criterio es aplicable a la prescripción de ansiolíticos en caso de ansiedad acusada. Control de constantes Se debe controlar la presión arterial, la frecuencia cardíaca, la frecuencia respiratoria, el ECG y la diuresis como medidas de la repercusión hemodinámica del sangrado. 443

8 Manual de Urgencias Cardiopulmonares 444 Localización de la hemorragia -Vía endoscópica o mediante angiografía: no deben considerarse técnicas contrapuestas sino más bien complementarias. La elección de cada técnica dependerá de las disponibilidades en cuanto a infraestructura de cada centro y de la evaluación individualizada de cada caso. -Vía endoscópica: Fibrobroncoscopia. Cuando la hemoptisis es de suficiente cuantía como para obligar a plantearse medidas terapéuticas urgentes dirigidas a intentar detener la hemorragia. Su rentabilidad para detectar el punto sangrante es directamente proporcional a la precocidad en la realización de la exploración. En la hemoptisis amenazante es útil disponer de broncoscopios con amplio canal de aspiración (2,6 mm) así como de la posibilidad inmediata de colocar un tubo orotraqueal si fuera preciso. Diversas son las técnicas aplicables durante la realización de la endoscopia: Intubación orotraqueal del pulmón contralateral al sangrado, permitiendo así la ventilación selectiva de dicha zona Más habitual es, tras aspiración continua en la zona de sangrado, realizar lavados con suero fisiológico frío. Para intentar aumentar su efecto vasoconstrictor instila a través del broncoscopio adrenalina al 1: Otra posibilidad es el bloqueo de la luz bronquial mediante la colocación endoscópica de catéter hinchable tipo Fogarty. Colocación de tubo de doble luz tipo Carlens bajo guía endoscópica. Fotocoagulación con láser de lesiones sangrantes endobronquiales. -Angiografía La arteriografía bronquial se realiza mediante caterización arterial, normalmente vía transfemoral. Ofrece una doble vertiente, diagnóstica y terapéutica, al permitir la embolización de los vasos sangrantes. Aunque es en la circulación bronquial donde se originan la mayoría de las hemoptisis, hay que tener en cuenta la posibilidad de que el sangrado proceda de otros territorios arteriales. Tras la localización se procede a la embolización con diversos materiales, coils, esponja de fibrina o el alcohol polivinílico en forma de partículas. En los casos en que no es posible embolizar, suele deberse a que

9 HEMOPTISIS la arteriografía no localiza lesiones sangrantes o bien a que ha sido imposible cateterizar ninguna arteria bronquial a causa de su tortuosidad. En el esquema TOMA DE DECISIONES ANTE UNA HEMOPTISIS se indican gráficamente las recomendaciones en la toma de decisiones ante una hemoptisis. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Es excepcional hoy en día requerir tratamiento quirúrgico para controlar una hemoptisis en Urgencias. Sí que es más frecuente, sentar una indicación quirúrgica para tratar la patología que provocó el sangrado (micetoma o tumores sobre todo) pero ya en un segundo tiempo. No obstante, puede llegar a requerirse cirugía en casos que no respondan a las medidas tomadas para control de la hemorragia. La técnica a utilizar dependerá de la localización del sangrado y requiere que sea una hemorragia localizada en un territorio concreto ya que sangrados difusos o bilaterales no son subsidiarios de cirugía. También debe considerarse la situación cardio-respiratoria del paciente que puede llegar a contraindicar la cirugía. CASOS ESPECIALES -Micetoma: causa de hemoptisis amenazante. A pesar de tratarse de una lesión localizada el tratamiento médico no suele ser eficaz. Es el tratamiento quirúrgico el que ofrece una solución definitiva aunque las complicaciones posquirúrgicas sean relativamente frecuentes. Otra opción es la realización de embolización angiografica aunque las posibilidades de éxito son mínimas -Neoplasia maligna de pulmón: igualmente se ha observado un escaso éxito de la angiografía debido a la dificultad de localizar un territorio susceptible de embolizar. En los casos en que la tumoración sea endobronquial podría valorarse la fotocoagulación con láser. -Hemorragia pulmonar difusa: las medidas transitorias evidentemente son ineficaces. Ante la sospecha de hemorragia pulmonar difusa secundaria a vasculitis iniciar tratamiento con glucocorticoides y ciclofosfamida. 445

10 Manual de Urgencias Cardiopulmonares SANGRADO POR BOCA HEMATEMESIS HEMOPTISIS EPISTAXIS RINOSCOPIA Y LARINGOSCOPIA INDIRECTA HEMOPTISIS LEVE NO SANGRADO HEMOPTISIS MODERADA SANGRADO VIAS ALTAS EPISTAXIS HEMOPTISIS GRAVE HEMOPTISIS LEVE MODERADA GRAVE RX TORAX INGRESO* INGRESO* NORMAL domicilio y consultas PATOLÓGICA YA CONOCIDA domicilio y consultas DESCONOCIDA VALORAR INGRESO Toma de decisiones ante una hemoptisis INGRESO: Ver en texto MANEJO DIAGNÓSTICO TERAPÉUTICO DURANTE EL INGRESO. BIBLIOGRAFÍA J.Roig Cutillas, J.L. Llorente Fernández, F.J. Ortega Morales, R.Orriols Martínez, A.Segarra Medrano. Manejo de la hemoptisis amenazante. Arch Bronconeumol 1997; 33: Assessment and management of massive haemoptysis. Thorax 2003;58; F.J. Alvarez Gutiérrez, A. Segado Soriano, J. Del Rey Pérez. Conducta ante una hemoptisis VOL.7, NUMERO 3, Neumosur 446