FESAL-2008, El Salvador, C.A. Anexo G

Transcripción

1 Anexo G Comparación de las poblaciones de referencia de NCHS y OMS para medir el crecimiento de la población menor de 5 años Este anexo del informe final de FESAL-2008 presenta una discusión más amplia sobre la comparación de las estimaciones que se obtuvieron utilizando, tanto la población de referencia de NCHS, como la nueva de la OMS y una explicación más profunda sobre ambas metodologías y sus criterios. Al cambiar de población de referencia era de esperar cambios en la población que se considera con malnutrición. En un estudio reciente de un grupo de investigadores(as) de CDC para la región de Darfur, Sudán en el período , los cambios e implicaciones fueron sustanciales. En el estudio de Darfur (una zona con mucho conflicto y refugiados) la prevalencia de emaciación o malnutrición aguda entre niños(as) de 6 a 59 meses, según la población de referencia nueva de la OMS, subió el 14 por ciento y la emaciación severa subió el 100 por ciento. En términos programáticos, el cambio produjo una discusión más amplia sobre el financiamiento de los programas de alimentación para la región (Impact of New WHO Growth Standards on the Prevalence of Acute Malnutrition and Operations of Feeding Programs - Darfur, Sudan, , MMWR Weekly, June 5, 2009 / 58(21): ). Por lo general se observó que la población de referencia de la OMS tiende a estimar un porcentaje mayor de niños(as) con baja Talla para la Edad y un porcentaje menor de bajo Peso para la Edad, con respecto a los que se obtienen con la población de referencia de NCHS. Al considerar las tendencias, este cambio podría sugerir un aumento en retardo en crecimiento (Talla para la Edad) que no es correcto, pues es resultado del cambio metodológico. En este anexo se presenta tablas y gráficas usando los datos de FESAL-2008 para mostrar: 1) Las diferencias en la distribución de los puntos Z según la OMS y NCHS para ilustrar la medida en que son diferentes, 2) El patrón por edad según la población de referencia de la OMS con respecto a la de NCHS y por último, 3) Las tendencias con base en las dos poblaciones de referencia. Las comparaciones internacionales entre las dos poblaciones de referencia, hechas por especialistas en la materia, indican que en general la población de referencia de NCHS se basa en una población con talla más baja que la esperada y con un leve sobrepeso. La implicación es que NCHS se basa en la población norteamericana y tiende a subestimar el problema de Talla para la Edad, o sea, retardo en crecimiento o malnutrición crónica. Con Peso para la Edad, la dirección no es tan clara: Antes de los 6 meses, los puntos Z para peso según la OMS son mayores que los de NCHS, pero entre los 6 y los 32 meses son menores y se equiparan después de los 32 meses de edad. Por lo general, las niñas y los niños de la población de referencia de NCHS tienen mayor peso que lo esperado y por lo tanto, las estimaciones según NCHS tienden a sobreestimar el bajo Peso para la Edad (de Onis, Mercedes, Cutberto Garza, Adelheid W. Onyango, y Elaine Borghi Comparison of the WHO Child Growth Standards and the CDC 2000 Growth Charts, The Journal of Nutrition. Symposium: A New 21 st - Century International Growth Standard for Infants and Young Children, p ). En las gráficas 1 y 2 se presenta la distribución de los puntos Z para los tres indicadores y en la Tabla 1 el promedio de Porcentaje Gráfica 1 Distribución porcentual de los puntos Z para los tres indicadores antropométricos (Poblaciones de referencia de la OMS y NCHS) Referente T/E OMS T/E NCHS P/T OMS P/T NCHS P/E OMS P/E NCHS a a a a a a a Puntaje Z / Desviación Estándar 3.76 a

2 los puntos Z para cada indicador, según las poblaciones de referencia de la OMS y NCHS para las y los menores de 5 años de El Salvador en En ambas gráficas, la línea negra continua representa la distribución esperada para una población normal sin problemas nutricionales. Las líneas color rojo representan la distribución de las y los niños según Talla para la Edad, las líneas color verde representan la distribución de niños(as) según Peso para la Edad, en tanto, las líneas azules representan la distribución según Peso para la Talla. En cada par de líneas de color, la línea punteada representa la distribución según la población de referencia de la OMS y la línea continua representa la de NCHS. En ambas gráficas se observa que las líneas de distribución están a la izquierda de la curva normal (línea negra continua). En el caso de la distribución de Talla para la Edad se observa que la línea roja punteada está más a la izquierda de la línea roja continua. La malnutrición y malnutrición severa se definen por el número de desviaciones estándar debajo de la mediana de la población de referencia (punto 0 en el eje de las X), siendo -2 y -3 DE, respectivamente. Si se traza una línea vertical 2 DE, se obtiene un valor de 14.5 por ciento para la proporción de niños(as) con retardo en crecimiento, según la población de referencia de NCHS y 19.2 por ciento según la nueva de OMS. Al considerar las líneas verdes se observa que la continua (NCHS) está a la izquierda de la línea verde punteada (OMS), es decir, lo contrario a lo que se observa en Talla para la Edad. Al trazar una línea vertical se nota que el 8.6 por ciento de niños(as) sufre de bajo Peso para la Edad según NCHS y el 5.5 por ciento según OMS. Ambas poblaciones de referencia indican que el 1.0 por ciento de niños(as) experimenta bajo Peso para la Talla (líneas azules). En la Gráfica 2 se presenta la misma información, pero en lugar de mostrar la distribución porcentual, se muestra la distribución acumulada. En la Tabla 2 se presenta la distribución de los puntos Z de los tres indicadores y en la Gráfica 3 el promedio de los puntos Z de Talla para la Edad y Peso para la Edad, usando ambas poblaciones de referencia. En ausencia de cualquier nivel de malnutrición se esperaría una línea recta horizontal paralela al eje de las X. Cuando existe malnutrición generalmente se espera que aumente con la edad, comenzando a bajar lentamente los promedios de los puntos Z desde la edad cero. Al observar las tendencias de Talla para la Edad (líneas verdes) se nota que el promedio de los puntos Z comienza alrededor de -0.2 para las estimaciones usando la población de referencia de NCHS y alrededor de -0.3 para las que se basan en la de OMS. Ambas bajan en forma paralela hasta llegar a los 2 años, cuando los promedios de los puntos Z que se basan en la población de referencia NCHS suben abruptamente (línea verde continua). Las tendencias para las estimaciones con base en la población de referencia de la OMS siguen oscilando alrededor de -1.2 (línea verde punteada). Al considerar las tendencias de Peso para la Edad se observa que los promedios según NCHS inician arriba del eje de las X, sugiriendo que el Peso para la Edad comienza en la cima de la población de referencia, pero bajan rápidamente, cruzándose con los promedios según la OMS entre los 6 y 7 meses, llegando a su punto más bajo de los 16 a los 17 meses. Posteriormente los promedios por edad suben y oscilan alrededor de La tendencia de los puntos Z según la OMS es más suave, bajando levemente hasta los 3 años de edad, donde se quedan oscilando entre -0.4 y El cruce de las tendencias de las dos series (poblaciones de referencia) por Peso para la Edad se presenta un poco después de los 6 meses de edad, reflejando diferencias en la curva de ambas poblaciones de referencia. El patrón de cambios abruptos en las tendencias de las estimaciones por edad, según la población de referencia de NCHS (a los 6 y a los 24 meses) no tiene explicaciones claras, sino metodológicas y puede ser Porcentaje Gráfica 2 Distribución acumulada de los puntos Z para los tres indicadores antropométricos (Poblaciones de referencia de OMS y NCHS) T/E OMS T/E NCHS P/T OMS P/T NCHS P/E OMS P/E NCHS Curva Normal < 0.25 < 0.75 < < 1.75 < 2.25 < 2.75 < 3.25 < 3.75 < Puntaje Z / Desviación Estándar 550

3 Promedio de los puntos Z Gráfica 3 Promedio de los puntos Z, por edad del(a) niño(a) a la medición y población de referencia T/E OMS T/E NCHS P/E OMS P/E NCHS Edad (meses) producto del uso de fuentes diferentes en la construcción de la población de referencia. Además, algunos(as) investigadores (as) observaron que la amplitud de las desviaciones estándar usando la población de referencia de NCHS, es mayor y lo atribuyen también al uso de datos y metodologías diferentes en la recolección de la información. Por estas razones es recomendable la transición a la población de referencia nueva de la OMS, como la más apropiada para investigaciones futuras. Al hacer una transición de la población de referencia de NCHS a la nueva, es importante evaluar las tendencias según cada una. Para FESAL-2008 se presenta las estimaciones según la población de referencia NCHS para dar seguimiento a la serie ya conocida, así como las estimaciones usando la población de referencia nueva de la OMS con los datos de FESAL-98, FESAL-2002/03 y FESAL La Tabla 3 contiene las estimaciones de los 3 indicadores de malnutrición usando la población de referencia NCHS/CDC/OMS y la Tabla del Capítulo 12 contiene las estimaciones usando la población de referencia nueva de la OMS. En la Gráfica 12.5 del mismo capítulo se combina la información de ambas tablas para el total de las y los niños de 3 a 59 de las 3 encuestas antes citadas. Al comparar las estimaciones que se obtienen con las dos poblaciones de referencia, es importante evaluar si las metodologías producen estimaciones con la misma tendencia o no. Como se observó en la Gráfica 12.5, ambos pares de indicadores que se basan en las dos poblaciones de referencia (OMS y NCHS), siguen trayectorias similares. Una evaluación más precisa indica que no son paralelas, pero sí muy similares. Como se mencionó, resultan más altas las estimaciones de retardo en crecimiento (Talla para la Edad) con base en la población de referencia de la OMS. En el casode El Salvador la estimación para FESAL-2008 fue 14.5 por ciento según NCHS y 19.2 por ciento según la población de referencia nueva de la OMS, o sea, 4.7 por ciento más alta. Para 2002/03 la diferencia fue de 5.8 y para 1998 fue 5.6 por ciento. En contraste, la estimación de bajo Peso para la Edad según la población de referencia nueva de la OMS es más baja que la de NCHS, siendo 3.4, 3.8 y 3.1 por ciento menos para las tres últimas encuestas, en el mismo orden. La estimación de bajo Peso para la Edad en 2008, según NCHS es 8.6 y 5.5 por ciento según la OMS. La comparación de las tendencias según las dos poblaciones de referencia indican que ambas captan el mismo patrón y trayectoria de malnutrición en el país: Ambas ilustran que la malnutrición continúa bajando e indican trayectorias similares. En este anexo se contempló las diferencias en las metodologías e informaciones utilizadas para construir los patrones o poblaciones de referencia que sirven para identificar la malnutrición en una población y se mostró las distribuciones de puntos Z de la población salvadoreña usando las dos poblaciones de referencia. Por último se mostró que las estimaciones con base en cada una de las dos poblaciones de referencia presentan tendencias similares. Además se presentó una evaluación de las estimaciones con base en las dos poblaciones de referencia por edad de las y los niños. El objetivo de este anexo fue brindar el contexto y conocimiento básico para entender la transición del uso de la población de referencia de NCHS/CDC/OMS, con base en una metodología de 1977 y actualizada en 2000, hacia la población de referencia nueva de la OMS de En las secciones del Capítulo 12 de este informe final sobre los diferenciales de los indicadores antropométricos, la investigación se enfocó sobre malnutrición en la población menor de 5 años de El Salvador, usando la población de referencia nueva de la OMS. 551

4 Tabla 1 Promedio de talla, peso y puntos Z, usando los indicadores de Talla para la Edad, Peso para la Talla y Peso para la Edad, comparando las poblaciones de referencia de NCHS/CDC y OMS, según edad del(a) niño(a) a la que fue medido: Niños(as) de 3 a 59 meses de edad Edad a la que fue Talla del(a) Peso del(a) T/E T/E P/T P/T P/E P/E No. de casos medido/a (meses) niño(a) Cms. niño(a) Kgs. OMS NCHS OMS NCHS OMS NCHS (No ponderado) Total (4,556) (118) (137) (156) (183) (154) (144) (141) (162) (134) (156) (176) (175) (161) (130) (146) (163) (160) (155) (162) (108) (144) (175) (159) (156) (148) (146) (134) (127) (174) (172) NOTA: T/E= Talla para la Edad, P/T= Peso para la Talla, P/E= Peso para la Edad. 552

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6 Tabla 3 Niveles de malnutrición usando los indicadores de Talla para la Edad, Peso para la Talla y Peso para la Edad, utilizando la población de referencia de NCHS/CDC/OMS, según edad del(a) niño(a): Niños(as) de 3 a 59 meses de edad (Encuestas ESANES-88, FESAL-93, FESAL-98, FESAL-2002/03 y FESAL-2008) Edad del/a niño/a (meses): NCHS/CDC/OMS Indicador* y fuente Total Talla para la Edad 1/ ESANES FESAL FESAL FESAL-2002/ FESAL Peso para la Talla 2/ ESANES FESAL FESAL FESAL-2002/ FESAL Peso para la Edad 3/ ESANES FESAL FESAL FESAL-2002/ FESAL No. de casos (No ponderado) ESANES-88 (1,875) (343) (379) (380) (397) (376) FESAL-93 (3,483) (603) (772) (709) (698) (701) FESAL-98 (6,523) (1,119) (1,476) (1,288) (1,321) (1,319) FESAL-2002/03 (4,948) (672) (993) (1,130) (1,071) (1,082) FESAL-2008 (4,366) (702) (944) (915) (904) (901) * Con valores menores de -2 desviaciones estándares abajo de la mediana de la población de referencia. Por lo tanto los porcentajes de ESANES-88 pueden variar con relación a los presentados en el respectivo informe. 1/ Retardo en crecimiento. Hasta FESAL-98, la Baja Talla para Edad también se asoció con desnutrición crónica. 2/ Emaciación. Hasta FESAL-98, el Bajo Peso para la Talla también se asoció con delgadez o desnutrición aguda. 3/ Bajo Peso para la Edad. Hasta FESAL-98, el Bajo Peso para la Edad también se asoció con desnutrición global. 554