Prueba de Cobertura Affinity Medicare Solutions 2012

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1 Prueba de Cobertura Affinity Medicare Solutions 2012

2 1º de enero 31 de diciembre de 2012 Prueba de Cobertura: Sus beneficios de salud y servicios y Cobertura de Medicamentos Recetados de Medicare como miembro de Affinity Medicare Solutions (HMO SNP). En este folleto se presentan los detalles de su cobertura de salud y medicamentos recetados de Medicare desde el 1 de enero hasta el 31 de diciembre de 2012, y se explica cómo obtener la atención médica y los medicamentos recetados que usted necesita. Este es un documento legal importante. Consérvelo en un lugar seguro. Este plan, Affinity Medicare Solutions (HMO SNP), es ofrecido por Affinity Health Plan. (Cuando esta Prueba de Cobertura dice nosotros, nos, o nuestro, significa Affinity Health Plan. Cuando dice plan o nuestro plan quiere decir Affinity Medicare Solutions (HMO SNP).) Affinity Health Plan es un plan de salud con un contrato de Medicare. Esta información está disponible de forma gratuita en otros idiomas. Por favor comuníquese con nuestro servicio al cliente al para obtener información adicional. (Los usuarios del TTY deben llamar al ). El horario es de lunes a viernes 8am-8pm y los sábados de 9:00am a 3:00pm. Servicio al cliente tiene servicios gratuitos de intérpretes de lenguajes para los usuarios que no hablan inglés. Esta información está disponible en diferentes formatos, en letras más grandes y en grabación de audio. Si usted necesita información del plan en otro formato o idioma, por favor llame al número de Servicio de atención al Cliente arriba indicado. Los beneficios, formulario, red de farmacias, primas, y/o copagos/coaseguros pueden cambiar a partir del 1 de enero de H5991_ANOCEOCSOLNSSP_12 File & Use

3 Prueba de Cobertura para Affinity Medicare Solutions (HMO SNP) 2012 Tabla de contenido Prueba de Cobertura: Tabla de contenido Esta lista de capítulos y números de páginas es meramente su punto de partida. Si desea más ayuda para encontrar la información que necesita, vaya a la primera página de un capítulo. Al comienzo de cada capítulo encontrará una lista detallada de temas. Capítulo 1. Cómo empezar como miembro...1 Dice lo que significa estar en un plan de salud Medicare y cómo usar este folleto. Habla de los materiales que le enviaremos, su prima del plan, su tarjeta de membresía Capítulo 2. Recursos y números de teléfono importantes...14 Le dice cómo comunicarse con nuestro plan (Affinity Medicare Ultimate (HMO SNP)) y con otras organizaciones como Medicare, el Programa Estatal de Asistencia sobre Seguro de Salud (SHIP), la Organización de Mejoramiento de la Calidad, el Seguro Social, Medicaid (el programa de seguro médico del estado para personas con ingresos bajos), los programas que ayudan a las personas apagaron sus medicamentos recetados, y la Junta de Jubilación para Ferroviarios Capítulo 3. Utilización de la cobertura del plan para sus servicios médicos...30 Explica cosas importantes que debe saber para obtener su atención médica como miembro de nuestro plan Los temas incluyen cómo usar los proveedores de la red del plan y cómo obtener atención médica cuando tiene una emergencia. Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)...45 Da los detalles de los tipos de atención médica que están cubiertos y que no están cubiertos para usted como miembro de nuestro plan. Dice cuánto pagará usted por su parte del costo de su atención médica cubierta. Capítulo 5. Utilización de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D...76

4 Prueba de Cobertura para Affinity Medicare Solutions (HMO SNP) 2012 Tabla de contenido Explica las reglas que necesita seguir cuando recibe sus medicamentos de la Parte D. Dice cómo usar la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan para averiguar qué medicamentos están cubiertos. Dice qué clase de medicamentos no están cubiertos. Explica varias clases de restricciones que se aplicara la cobertura de ciertos medicamentos. Explica dónde obtener sus medicamentos recetados. Habla de los programas del plan para la seguridad de los medicamentos y la administración de las medicaciones. Capítulo 6 Lo que paga usted por sus medicamentos recetados de la Parte D...96 Etapa de Cobertura Inicial y Etapa de Cobertura Catastrófica, y como estas etapas afectada que usted paga por sus medicamentos. Capítulo 7. Pedir que el plan pague la parte que le corresponde de una cuenta que usted recibió por servicios médicos o medicamentos Dice cuándo y cómo enviarnos una cuenta cuando quiere pedirnos que le reembolsaremos su parte del costo de sus servicios a medicamentos cubiertos. Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades Explica los derechos y responsabilidades que tiene usted como miembro nuestro plan. Le dice lo que puede hacer si piensa que sus derechos no son respetados. Capítulo 9. Qué puede hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) Le dice de paso por paso lo que debe hacer si tiene problemas o preocupaciones como miembro de nuestro plan. * Explica cómo pedir decisiones de cobertura y presentar apelaciones si tiene problemas en obtener la atención médica o los medicamentos recetados que usted piensa que están cubiertos por nuestro plan. Esto incluye pedirnos hacer excepciones a las reglas o restricciones extra a su cobertura de medicamentos recetados, y pedirnos que sigamos cubriendo la atención de hospital y ciertos tipos de servicios médicos si usted considera que su cobertura termina demasiado pronto. * Explica cómo presentar una queja sobre la calidad de la atención, tiempos de espera, servicio de atención al cliente, y otras cuestiones.

5 Prueba de Cobertura para Affinity Medicare Solutions (HMO SNP) 2012 Tabla de contenido Capítulo 10. La terminación de su membresía en el plan Explica cuándo y cómo usted puede terminar su membresía en el plan. Explica situaciones en las que nuestro plan está obligado a terminar su membresía. Capítulo 11. Notificaciones legales Incluye notificaciones acerca de la ley vigente y la no discriminación. Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes Explica los términos más importantes usados en este folleto. Explica los términos más importantes usados en este folleto.

6 Prueba de Cobertura para Affinity Medicare Solutions 2012 Capítulo 1. Cómo empezar como miembro 1 Capítulo 1. Cómo empezar como miembro SECCIÓN 1 Introducción...3 Sección 1.1 Actualmente usted está inscrito en Affinity Medicare Solutions (HMO SNP), que es un plan especializado Medicare Advantage Plan (Special Needs Plan) (un plan para necesidades especiales)...3 Sección 1.2 De qué se trata el folleto titulado Prueba de Cobertura?...4 Sección 1.3 Qué le explica este Capítulo?...4 Sección 1.4 Qué ocurre si es nuevo en Affinity Medicare Solutions?...4 Sección 1.5 Información legal sobre la Prueba de Cobertura...4 SECTION 2 Qué lo hace elegible para ser un miembro del plan?...5 Sección 2.1 Sus tres requisitos de elegibilidad...5 Sección 2.2 Qué son la Parte A de Medicare y la Parte B de Medicare?...6 Sección 2.3 Que es Medicaid?...6 Sección 2.4 SECCIÓN 3 Sección 3.1 Sección 3.2 Sección 3.3 Ésta es el área de servicio para Affinity Medicare Solutions...6 Qué otros materiales recibirá de nosotros?...7 Su tarjeta de membresía en el plan Úsela para obtener toda la atención y los medicamentos cubiertos...7 El Directorio de Proveedores: su guía para todos los proveedores incluidos dentro de la red del plan...8 El Directorio de Farmacias: su guía a las farmacias de nuestra red...9 Sección 3.4 La Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan...9 Sección 3.5 SECCIÓN 4 La Explicación de Beneficios ( EOB ): Informes con un resumen de pagos realizados para sus medicamentos recetados...10 Su prima mensual para Affinity Medicare Solutions (HMO SNP)...10 Sección 4.1 Cuánto cuesta la prima de su plan?...10

7 Prueba de Cobertura para Affinity Medicare Solutions 2012 Capítulo 1. Cómo empezar como miembro 2 Sección 4.2 Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año?...11 SECTION 5 Sección 5.1 Es importante mantener su registro de membresía al día...11 Cómo contribuir a garantizar que tengamos información exacta sobre usted...11 SECCIÓN 6 Protegemos la privacidad de su información de salud personal...12 Sección 6.1 Nos aseguramos de que la información sobre su salud esté protegida...12 SECCIÓN 7 Cómo funcionan otros seguros con nuestro plan...12 Sección 7.1 Qué plan paga primero cuando usted tiene otro seguro?...12

8 Prueba de Cobertura para Affinity Medicare Solutions 2012 Capítulo 1. Cómo empezar como miembro 3 SECCIÓN 1 Sección 1.1 Introducción Actualmente usted está inscrito en Affinity Medicare Solutions (HMO SNP), que es un plan especializado Medicare Advantage Plan (Special Needs Plan) (un plan para necesidades especiales) Usted está cubierto tanto por Medicare y Medicaid o tiene Medicare y recibe asistencia del estado para pagar las primas de Medicare: Medicare es el programa de seguro médico del gobierno federal para personas mayores de 65 años de edad, algunas personas menores de 65 con discapacidades y personas con enfermedad renal en fase final (insuficiencia renal permanente). Medicaid es un programa federal y estatal conjunto que ayuda a pagar los costos médicos a personas con ingresos bajos y recursos limitados. La cobertura de Medicaid varía según el estado y el tipo de Medicaid que usted tenga. Algunas personas con Medicaid obtienen ayuda para pagar sus primas de Medicare y otros costos. Otras personas también obtienen cobertura para servicios adicionales y medicamentos que no están cubiertos por Medicare. Usted está cubierto por Medicare, y ha elegido recibir su atención médica y su cobertura de medicamentos recetados a través de nuestro plan, Affinity Medicare Solutions (HMO SNP). Hay tres tipos diferentes de planes Medicare. Affinity Medicare Solutions (HMO SNP) es un Plan Medicare Advantage especializado (un "Plan para Necesidades Especiales" de Medicare), lo cual significa que sus beneficios son para personas con necesidades especiales de atención de salud) se ha creado específicamente para personas que tienen Medicare y ya sea Medicaid o asistencia del estado para pagar las primas de Medicare. Si usted recibe asistencia de Medicaid, pagará menos por algunos de sus servicios de atencíon médica de Medicare. Si califica para Medicaid, Medicaid también le provee otros beneficios al cubrir los servicios de atención de salud, tales como medicamentos recetados, atención a largo plazo y/o servicios en el hogar o basados en la comunidad que normalmente no están cubiertos por Medicare. También recibirá Ayuda Adicional de Medicare para pagar los cosos de sus medicamentos recetados aprobados por Medicare. Affinity Medicare Solutions (HMO SNP) le ayudará a entender todos estos beneficios, de modo que usted reciba los servicios de atención de salud y asistencia para pagar que le correspondan. Affinity Medicare Solutions (HMO SNP) es dirigido por una organización sin fines de lucro. Al igual que todos los Planes Medicare Advantage, este Plan Medicare para Necesidades Especiales está aprobado por Medicare. Nos complace brindarle su cobertura de atención médica Medicare, incluida su cobertura de medicamentos recetados.

9 Prueba de Cobertura para Affinity Medicare Solutions 2012 Capítulo 1. Cómo empezar como miembro 4 Sección 1.2 De qué se trata el folleto titulado Prueba de Cobertura? En este folleto Prueba de Cobertura se le explica cómo obtener su atención médica y medicamentos recetados de Medicare a través de nuestro plan, que es un Plan Medicare Advantage. En este folleto se explican sus derechos y responsabilidades, lo que está cubierto, y lo que usted paga como miembro del plan. Este plan, Affinity Medicare Solutions (HMO SNP), es ofrecido por Affinity Health Plan. (Cuando esta Notificación Anual de Cambios dice nosotros o nuestro, se refiere a Affinity Health Plan. Cuando dice plan o nuestro plan quiere decir Affinity Medicare Solutions (HMO SNP).) Las palabras "cobertura" y "servicios cubiertos" se refieren a la atención y servicios médicos y a los medicamentos recetados que usted tiene a su disposición como miembro de Affinity Medicare. Sección 1.3 Qué le explica este Capítulo? Consulte el Capítulo 1 de esta Prueba de Cobertura para informarse de: Qué lo hace elegible para ser un miembro del plan? Cuál es su área de servicio del plan? Qué materiales recibirá de nosotros? Cuál es su prima del plan y cómo puede pagarla? Cómo puede mantener actualizada la información de su registro de membresía? Sección 1.4 Qué ocurre si es nuevo en Affinity Medicare Solutions? Si usted es un miembro nuevo, entonces es importante que se entere de cómo opera el plan cuáles son las reglas y qué servicios están disponibles para usted. Lo alentamos a reservarse un tiempo para examinar este folleto de Prueba de Cobertura. Si se siente confundido o preocupado o tiene una pregunta, no dude en comunicarse con el Servicio de Atención al Cliente de nuestro plan (la información de contacto está en la contratapa de este folleto). Sección 1.5 Información legal sobre la Prueba de Cobertura Forma parte de nuestro contrato con usted Esta Prueba de Cobertura forma parte de nuestro contacto con usted relacionado con la manera en que Affinity Medicare Solutions cubre su atención médica. Otras partes de este contrato

10 Prueba de Cobertura para Affinity Medicare Solutions 2012 Capítulo 1. Cómo empezar como miembro 5 incluyen su formulario de inscripción, la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario), y las notificaciones que reciba de nosotros relacionadas con cambios que puedan afectar su cobertura. Estas notificaciones a veces se llaman "anexos" o "modificaciones". El contrato está vigente durante los meses en los que usted está inscrito en Affinity Medicare Solutions entre el 1 de enero de 2011 y el 31 de diciembre de Medicare debe aprobar nuestro plan cada año Medicare (los Centros de Servicios de Medicare y Medicad) deben aprobar Affinity Medicare Solutions cada año. Usted puede seguir con la cobertura de Medicare como miembro de nuestro plan siempre y cuando nosotros decidamos seguir ofreciendo el plan para el año en cuestión y siempre que los Centros de Servicios de Medicare y Medicad renueven la aprobación del plan. SECCIÓN 2 Sección 2.1 Qué lo hace elegible para ser un miembro del plan? Sus tres requisitos de elegibilidad Usted es elegible para la membresía de nuestro plan siempre que: Viva dentro de nuestra área de servicio geográfica (en la siguiente Sección 2.3 se describe nuestra área de servicio) -- y -- tenga derecho a Medicare Parte A -- y -- esté inscrito en Medicare Parte B -- y -- no tenga enfermedad renal en etapa final (ESRD, por sus siglas en inglés), con excepciones limitadas, como en el caso de que usted ya sea un miembro de nuestro plan, o fue miembro de un plan diferente que ha terminado. -- y -- satisfaga los requisitos de elegibilidad especiales descritos a continuación. Requisitos de elegibilidad especiales para nuestro plan Nuestro plan tiene como fin satisfacer las necesidades de las personas que reciben ciertos beneficios de Medicaid. (Medicaid es un programa federal y estatal conjunto que ayuda a pagar los costos médicos a personas con ingresos bajos y recursos limitados.) Para ser elegible para nuestro plan usted debe ser elegible para Medicare y para los Beneficios Completos de Medicaid o la asistencia del estado para pagar las primas de Medicare..

11 Prueba de Cobertura para Affinity Medicare Solutions 2012 Capítulo 1. Cómo empezar como miembro 6 Sección 2.2 Qué son la Parte A de Medicare y la Parte B de Medicare? Cuando usted se inscribió por primera vez en Medicare, recibió información sobre la forma de obtener la Parte A de Medicare y la Parte B de Medicare. Recuerde: La Parte A de Medicare generalmente cubre servicios proporcionados por proveedores institucionales como hospitales, centros de enfermería especializada o agencias de cuidado de la salud en el hogar. La Parte B de Medicare es para la mayoría de los demás servicios médicos (como servicios de médicos y otros servicios para pacientes externos) y ciertos artículos (como equipo médico duradero y suministros). Sección 2.3 Que es Medicaid? Medicaid es un programa federal y estatal conjunto que ayuda a pagar los costos médicos a ciertas personas que tienen ingresos bajos y recursos limitados. Cada estado decide lo que se cuenta como ingresos y recursos, quién es elegible, qué servicios están cubiertos, y el costo de los servicios. Los estados también pueden decidir cómo dirigir sus programas siempre que se sigan las normas federales. Además, se ofrecen programas a través de Medicaid que ayudan a personas con Medicare a pagar sus costos, como sus primas de Medicare. Estos programas ayudan a las personas con ingresos y recursos limitados a ahorrar dinero cada año: Beneficiario Calificado de Medicare (QMB): Este programa ayuda a pagar las primas de la Parte A y la Parte B de Medicare, y otros costos compartidos (como deducibles, coseguro y copagos). Beneficiarios Específicos de Bajos Ingresos de Medicare (SLMB) y Personas que Califican (QI): Ayuda a pagar las primas de la Parte B. Personas Discapacitadas y Trabajadoras Calificadas (QDWI): Ayuda a pagar las primas de la Parte A. Sección 2.4 Ésta es el área de servicio para Affinity Medicare Solutions Aunque Medicare es un programa federal, Affinity Medicare Solutions está disponible solamente para personas que viven en el área de servicio de nuestro plan. Para seguir como miembro de

12 Prueba de Cobertura para Affinity Medicare Solutions 2012 Capítulo 1. Cómo empezar como miembro 7 nuestro plan, usted debe seguir viviendo en esta área de servicio. A continuación se describe el área de servicio. Nuestra área de servicio incluye estos condados en Nueva York: Bronx, Kings, New York: Queens y Richmond. Si planea mudarse fuera del área de servicio, comuníquese con el Servicio de Atención al Cliente. Cuando usted se muda, tendrá un Período de Inscripción Especial que le permitirá cambiarse al Medicare Original o inscribirse en un plan de salud o de medicamentos de Medicare que esté disponible en su nueva localidad. SECCIÓN 3 Sección 3.1 Qué otros materiales recibirá de nosotros? Su tarjeta de membresía en el plan Úsela para obtener toda la atención y los medicamentos cubiertos Mientras sea miembro de nuestro plan, deberá usar nuestra tarjeta de membresía toda vez que necesite los servicios cubiertos por este plan y obtener medicamentos recetados en la farmacia de la red. A continuación se presenta una tarjeta de muestra para que vea cómo es: Mientras sea miembro de nuestro plan, usted no debe usar su tarjeta Medicare roja, blanca y azul para obtener los servicios médicos cubiertos (con excepción de estudios de investigación clínica de rutina y servicios de cuidados paliativos). Conserve su tarjeta Medicare roja, blanca y azul en un lugar seguro en caso de que la necesite más adelante. Por qué esto es tan importante: Si obtiene servicios cubiertos utilizando su tarjeta Medicare roja, blanca y azul en lugar de su tarjeta Affinity Medicare Solutions de Membresía cuando es miembro del plan, es posible que usted deba pagar el costo íntegro por su cuenta. Si su tarjeta de membresía se daña, se pierde o se la roban, llame enseguida al Servicio de Atención al Cliente y le enviaremos una tarjeta nueva.

13 Prueba de Cobertura para Affinity Medicare Solutions 2012 Capítulo 1. Cómo empezar como miembro 8 Si usted recibe los beneficios completos de Medicaid, deberá mostrar siempre su tarjeta de Medicaid junto con su tarjeta de miembro de Affinity cuando acceda a los servicios médicos. Cuando usted usa ambas tarjetas, los copagos que le correspondan se facturarán a Medicaid, siempre que el servicio al que usted acceda también essté cubierto por Medicaid. Sección 3.2 El Directorio de Proveedores: su guía para todos los proveedores incluidos dentro de la red del plan Cada año en que usted sea un miembro de nuestro plan, le enviaremos ya sea un nuevo Directorio de Proveedores o una actualización depara su Directorio de Proveedores.Este directorio contiene la lista de los proveedores de nuestra red. Todos los proveedores de nuestro directorio aceptan tanto Medicare como Medicaid, salvo que se indique con un. El símbolo indica que el proveedor acepta solamente Medicare. Quiénes son los proveedores de la red? Proveedores de la red son los médicos, otros profesionales de la atención de salud, grupos médicos, hospitales y otros establecimientos de atención médica que tienen un contrato con nosotros para aceptar nuestro pago íntegro. Hemos logrado que estos proveedores se comprometan a brindar los servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan. Por qué necesita saber qué proveedores forman parte de nuestra red? Es importante saber qué proveedores forman parte de nuestra red porque, salvo excepciones limitadas, mientras usted sea miembro de nuestro plan deberá usar los proveedores de la red para obtener su atención y sus servicios médicos. Las únicas excepciones son los casos de emergencia, atención que necesite urgentemente cuando la red no esté disponible (por lo general, fuera del área), servicio de diálisis fuera del área y casos en los que Affinity Medicare Solutions autoriza el uso de proveedores fuera de la red. Vea el Capítulo 3 (Utilización de la cobertura del plan para sus servicios médicos) para más información sobre la cobertura para emergencias y servicios fuera de la red y fuera del área. Si usted tiene Medicaid, es importante saber cuál de nuestros doctores acepta Medicaid porque sólo esos doctores podrán facturar los copagos a Medicaid. Si no tiene el Directorio de Proveedores, puede obtener una copia a través del Servicio de Atención al Cliente. Puede pedir al Servicio de Atención al Cliente más información sobre los proveedores de nuestro Plan, incluidas sus calificaciones. También puede consultar el Directorio de Proveedores en o descargarlo de este sitio web. Tanto el Servicio de Atención al Cliente como el sitio web pueden darle la información más actualizada sobre los cambios relacionados con sus proveedores de la red.

14 Prueba de Cobertura para Affinity Medicare Solutions 2012 Capítulo 1. Cómo empezar como miembro 9 Sección 3.3 El Directorio de Farmacias: su guía a las farmacias de nuestra red Cada año en que usted sea un miembro de nuestro plan, le enviaremos ya sea un nuevo Directorio de Proveedores o una actualización para su Directorio de Proveedores. Este directorio contiene la lista de los proveedores de nuestra red. Cuáles son las "farmacias de la red"? Nuestro Directorio de Farmacias contiene una lista completa de las farmacias de nuestra red, es decir de todas las farmacias que se han comprometido a extender recetas cubiertas para los miembros de nuestro plan. Por qué necesita saber cuáles son las farmacias de la red? Puede usar el Directorio de Farmacias para encontrar la farmacia de la red que usted quiera usar. Esto es importante porque, con pocas excepciones, usted debe tener sus medicamentos recetados en una de las farmacias de nuestra red si desea que nuestro plan cubra (le ayude a pagar) dichos medicamentos. Si no tiene el Directorio de Farmacias, puede obtener una copia a través del Servicio de Atención al Cliente (los números de teléfono están en la tapa). En cualquier momento podrá llamar al Servicio de Atención al Cliente para obtener información al día sobre los cambios dentro de la red de farmacias. También puede encontrar esta información en nuestro sitio web en Sección 3.4 La Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan El plan tiene una Lista d emedicamentos Cubiertos (Formulario). Para decirlo rápido lo llamamos la "Lista de Medicamentos". El formulario indica qué medicamentos recetados de la Parte D están cubiertos por Affinity Medicare Solutions. Los medicamentos de la lista son seleccionados por nuestro plan con ayuda de un equipo de médicos y farmacéuticos. La lista debe satisfacer los requisitos establecidos por Medicare. Medicare ha aprobado la Lista de Medicamentos de Affinity Medicare Solutions. Además de los medicamentos cubiertos por Medicare, algunos medicamentos recetados están cubiertos para usted por sus beneficios de Medicaid. La Lista de Medicamentos le explica cómo averiguar qué medicamentos están cubiertos por Medicaid. La Lista de Medicamentos también le dice si hay reglas que restringen la cobertura para sus medicamentos. Le enviaremos una copia de la Lista de Medicamentos. Para obtener la información más completa y al día acerca de qué medicamentos están cubiertos, puede visitar el sitio web del plan

15 Prueba de Cobertura para Affinity Medicare Solutions 2012 Capítulo 1. Cómo empezar como miembro 10 ( o llamar al Servicio de Atención al Cliente (los números de teléfono aparecen en la contratapa de este folleto). Sección 3.5 La Explicación de Beneficios ( EOB ): Informes con un resumen de pagos realizados para sus medicamentos recetados Cuando usted usa su beneficio de medicamentos recetados, le enviaremos un informe para ayudarlo a entender y llevar la cuenta de los pagos de sus medicamentos recetados de la Parte D. Este informe sumario se llama Explicación de Beneficios (o la "EOB", por sus iniciales en inglés). La Explicación de Beneficios indica la cantidad total que usted ha gastado en sus medicamentos recetados y la cantidad total que nosotros hemos pagado por sus medicamentos recetados de la Parte D durante el mes. El Capítulo 6 (Lo que paga usted por sus medicamentos recetados de la Parte D) contiene más información sobre la Explicación de Beneficios y cómo puede ayudarlo a llevar la cuenta de la cobertura de sus medicamentos. La Explicación de Beneficios puede obtenerse también si se la pide. Para obtener una copia, llame al Servicio de Atención al Cliente. SECCIÓN 4 Sección 4.1 Su prima mensual para Affinity Medicare Solutions (HMO SNP) Cuánto cuesta la prima de su plan? Usted no paga una prima mensual del plan aparte para Affinity Medicare Solutions (HMO SNP). Deberá seguir pagando su prima de la Parte B de Medicare (salvo que Medicaid u otra entidad pague su prima de la Parte B. Debe permanecer inscrito en Medicare Parte B. Medicaid paga su suma de Medicare Parte B en su nombre. Muchos miembros están obligados a pagar otras primas de Medicare Como se explicó en la Sección 2 anterior, para ser elegible para nuestro plan, usted debe mantener su elegibilidad para Medicaid, así como tener derecho a Medicare Parte A y estar inscrito en Medicare Parte B. Para los miembros de Affinity Medicare Solutions (HMO SNP), Medicaid paga su prima de la Parte A (si usted no califica para esta automáticamente) y su prima de la Parte B. Su copia de Medicare y Usted2011 le informa acerca de estas primas en la Sección titulada "Los Costos de Medicare 2011". Esto explica cómo la prima de la Parte B es diferente para personas con diferentes ingresos.

16 Prueba de Cobertura para Affinity Medicare Solutions 2012 Capítulo 1. Cómo empezar como miembro 11 Todas las personas con Medicare reciben una copia de Medicare y Usted cada año en el otoño. Las personas que son nuevas en Medicare lo reciben en menos de un mes después de inscribirse. Usted también puede bajar una copia de Medicare y Usted 2011 del sitio web de Medicare ( También puede encargar un ejemplar impreso por teléfono llamando a MEDICARE ( ) las 24 horas, 7 días a la semana. Los usuarios de TTY deberán llamar al Sección 4.2 Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año? No. No se nos permite cambiar la cantidad que cobramos por la prima mensual del plan durante el año. Si la prima mensual del plan cambia para el año próximo se lo comunicaremos en septiembre y el cambio tendrá lugar el 1 de enero. SECCIÓN 5 Sección 5.1 Es importante mantener su registro de membresía al día Cómo contribuir a garantizar que tengamos información exacta sobre usted Su registro de membresía tiene información de su formulario de inscripción, incluidos su dirección y su número de teléfono. Muestra su cobertura específica del plan. Los médicos, hospitales, farmacéuticos y otros proveedores de la red del plan necesitan tener la información correcta sobre usted. Los proveedores de la red usan su registro de membresía para saber qué servicios y medicamentos están cubiertos para usted. Debido a esto, es muy importante que usted nos ayude a mantener su información actualizada. Llame al Servicio de Atención al Cliente para informarnos acerca de estos cambios: Cambios de su nombre, su dirección o su número de teléfono Cambios de cualquier otra cobertura de seguro de salud que tenga (como ser de su empleador, el empleador de su cónyuge, el seguro de indemnización por accidentes de trabajo, o Medicaid) Si tiene reclamaciones por responsabilidad civil, tales como las de accidentes automovilísticos Si ha ingresado en un asilo para ancianos Si cambia la persona designada como responsable de usted (como un cuidador) Si usted participa en un estudio de investigación clínica Si cambia alguna parte de esta información, es importante que nos lo comunique llamando al Servicio de Atención al Cliente (los números de teléfono están en la contratapa de este folleto).

17 Prueba de Cobertura para Affinity Medicare Solutions 2012 Capítulo 1. Cómo empezar como miembro 12 Lea la información que le enviamos acerca de cualquier otra cobertura de seguro que tenga. Medicare exige que recojamos información de usted acerca de toda otra cobertura de seguro médico o de medicamentos que usted tenga. Esto se debe a que debemos coordinar bajo nuestro plan cualquier otra cobertura con sus beneficios que usted tenga. Una vez por año, le enviaremos una carta que enumera otras coberturas de seguro médico o cobertura de seguro de medicamentos que conozcamos. Sírvase leer esta información cuidadosamente. Si es correcta, no necesita hacer nada. Si la información es incorrecta o tiene otra cobertura que no aparece enumerada, sírvase llamar al Servicio de Atención al Cliente (los números de teléfono están en la contratapa de este folleto). SECCIÓN 6 Sección 6.1 Protegemos la privacidad de su información de salud personal Nos aseguramos de que la información sobre su salud esté protegida Existen leyes federales y estatales que protegen la privacidad de sus registros médicos y la información de salud personal. Nosotros protegemos la información de su salud personal de conformidad con estas leyes. Para obtener más información sobre la manera en que protegemos su información de salud personal, consulte el Capítulo 8, Sección 1.4 de este folleto. SECCIÓN 7 Sección 7.1 Cómo funcionan otros seguros con nuestro plan Qué plan paga primero cuando usted tiene otro seguro? Cuando usted tiene otro seguro (como el seguro médico patronal de grupo), existen reglas establecidas por Medicare que deciden si nuestro plan o su otro seguro paga primero. El seguro que paga primero se llama el "pagador primario y paga hasta los límites de su cobertura. Segundo, llamado del "pagador secundario", sólo paga si quedaron costos no cubiertos por la cobertura primaria. Es posible que el pagador secundario no pague todos los costos descubiertos. Estas reglas se aplican para los seguros de planes de salud de grupo patronales o sindicales: Si usted tiene cobertura para jubilado, Medicare paga primero.

18 Prueba de Cobertura para Affinity Medicare Solutions 2012 Capítulo 1. Cómo empezar como miembro 13 Si su cobertura del plan de salud del grupo se basa en su empleo o el de un miembro de su familia toma tiempo el primero dependerá de su edad, el tamaño de la empresa de su empleador, y si usted tiene Medicare debido a su edad, discapacidad, o enfermedad renal en fase final (ESRD): o Si usted es menor de 65 años de edad y está discapacitado y usted o el miembro de su familia todavía está trabajando, su plan paga primero si el empleador tiene 100 o más empleados o al menos uno de los empleadores en un plan de empleadores múltiples tiene más de 100 empleados. o Si usted es menor de 65 años de edad y está discapacitado y usted o el miembro de su familia todavía está trabajando, su plan paga primero si el empleador tiene 100 o más empleados o al menos uno de los empleadores en un plan de empleadores múltiples tiene más de 100 empleados. Si usted tiene Medicare debido a la enfermedad renal, su plan de salud del grupo pagará primero durante los primeros 30 meses después de que usted sea elegible para Medicare. Estos tipos de cobertura generalmente pagan primero por servicios relacionados con cada tipo: Seguros sin culpabilidad (incluido el seguro del automóvil) Seguro de responsabilidad civil (incluido el seguro del automóvil) Beneficios por "pulmón negro" Indemnización por accidente de trabajo Medicaid y TRICARE nunca pagan primero por servicios cubiertos por Medicare. Pagan solamente después de que hayan pagado Medicare, los planes de salud de grupo patronales, y/o Medigap. Si ustedes tiene otro seguro, dígase lo a su médico, hospital y farmacia. Si tiene otras preguntas acerca de quién paga primero, o si necesita actualizar la información de su otro seguro, llame al Servicio de Atención al Cliente (los números de teléfono se encuentran en la contratapa de este folleto). Es posible que necesite dar su número de identidad de miembro del plan a sus otros aseguradores (una vez que haya confirmado la identidad de estos) para que sus facturas se paguen correctamente y puntualmente.

19 Prueba de Cobertura para Affinity Medicare Solutions(HMO SNP) 2012 Capítulo 2: Recursos y números de teléfono importantes 14 Capítulo 2. Recursos y números de teléfono importantes SECCIÓN 1 SECCIÓN 2 SECCIÓN 3 SECCIÓN 4 Contactos con Affinity Medicare Solutions (HMO SNP)(cómo puede contactarnos, incluido cómo comunicarse con el Servicio de Atención al Cliente del plan)...15 Medicare (cómo obtener ayuda e información del programa federal Medicare)...22 Programa Estatal de Asistencia sobre Seguro de Salud (ayuda gratuita, información y respuestas a sus preguntas sobre Medicare)...23 Organización de Mejoramiento de la Calidad (pagado por Medicare para vigilar la calidad de la atención que reciben las personas con Medicare)...24 SECCIÓN 5 Seguro Social...25 SECCIÓN 6 SECCIÓN 7 Medicaid (programa federal y estatal conjunto que ayuda a pagar los costos médicos a personas con ingresos bajos y recursos limitados)...26 Información sobre programas que ayudan a pagar medicamentos recetados...27 SECCIÓN 8 Cómo contactar a la Junta de Jubilación para Ferroviarios...29

20 Prueba de Cobertura para Affinity Medicare Solutions(HMO SNP) 2012 Capítulo 2: Recursos y números de teléfono importantes 15 SECCIÓN 1 Contactos con Affinity Medicare Solutions (HMO SNP) (cómo puede contactarnos, incluido cómo comunicarse con el Servicio de Atención al Cliente del plan) Cómo contactar al Servicio de Atención al Cliente de nuestro plan Para obtener asistencia con las reclamaciones, la facturación o las preguntas sobre la tarjeta de membresía, llame o escriba al Servicio al Cliente de Affinity Medicare Solutions (HMO SNP) Tendremos mucho gusto en ayudarle. Servicio al Cliente LLAME Las llamadas a este número son gratuitas. Atendemos de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. y los sábados de 9:00 a.m. a 3:00 p.m. Puede llamarnos después de horas de oficina y dejarnos un mensaje. Le responderemos en el plazo de un día laboral. El Servicio de Atención al Cliente también tiene servicios gratuitos de intérpretes a disposición de las personas que no hablan inglés. TTY Para usar este número es necesario tener un equipo telefónico especial y se limita solamente a personas que tengan dificultades para oír o hablar. Las llamadas a este número son gratuitas. Atendemos de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. y los sábados de 9:00 a.m. a 3:00 p.m. Puede llamarnos después de horas de oficina y dejarnos un mensaje. Le responderemos en el plazo de un día laboral. FAX ESCRIBA Affinity Health Plan Customer Service/Medicare 2500 Halsey Street SITIO WEB Bronx, NY