DIAGNÓSTICO DEL ASMA BRONQUIAL

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1 3 DIAGNÓSTICO DEL ASMA BRONQUIAL Carlos A. Díaz Vázquez Pediatra Centro de Salud de Moreda. Asturias APROXIMACIÓN GENERAL AL DIAGNÓSTICO DEL ASMA BRONQUIAL EN LA INFANCIA El diagnóstico de asma en la infancia resulta de la combinación de tres elementos: una historia clínica concordante (antecedentes familiares y personales), la exploración física y la exploración funcional (pruebas de función pulmonar). A estos tres aspectos resulta necesario unir, especialmente en la infancia, un diagnóstico diferencial correcto 1,2. En términos generales podemos establecer que la historia clínica y la exploración física orientan hacia un diagnóstico de asma, y es la exploración de la función pulmonar, con la espirometría forzada como técnica de elección objetivando una obstrucción bronquial reversible, la que confirma dicho diagnóstico. Dado que en edades tempranas de la vida (en general por debajo de 5-6 años) no es posible la realización de pruebas de función pulmonar (al menos de rutina), el diagnóstico en lactantes y preescolares es un diagnóstico de base clínica. El asma más frecuente en la edad pediátrica es el asma atópica 1-3. El concepto de atopia hace referencia a una tendencia personal o familiar a producir anticuerpos IgE específicos en respuesta a dosis bajas de alergenos, normalmente proteínas (sensibilización), y que sintomáticamente (alergia) se expresa como dermatitis-eccema, asma bronquial y rinoconjuntivitis 4. Es por ello que, una vez establecido el diagnóstico del asma bronquial en un niño, resulta necesario, por sus implicaciones terapéuticas y pronósticas, investigar la presencia de atopia y los posibles alergenos implicados como agentes etiológicos y desencadenantes de la enfermedad asmática (fig. 1). DIAGNÓSTICO CLÍNICO El diagnóstico clínico del asma bronquial es posible gracias a la información recogida en la historia clínica del niño y su familia y a los datos obtenidos en la exploración física. Historia clínica La historia clínica proporciona información relativa a antecedentes personales y antecedentes familiares. La tabla I muestra una Guía con los principales ítems que deben investigarse. Antecedentes personales Dentro de los antecedentes personales debe averiguarse: Qué tipo de signos y síntomas tiene. La forma de presentación de éstos. Si son coincidentes con catarro o no. La existencia de enfermedades asociadas. Signos y síntomas de asma Los principales signos y síntomas de asma son las sibilancias, la tos, la dificultad para respirar y el dolor-opresión torácica. Las sibilancias, también objetivables mediante la exploración física, suelen ser referidas por la familia o el propio niño como pitos o silbidos del pecho. Se consideran el síntoma cardinal del asma 1,2 y el signo físico más fiable, reflejando la obstrucción del flujo aéreo con una excelente especificidad (99%), aunque baja sensibilidad (15%), y buena reproducibilidad entre observadores 5,6. Es además el signo que mejor se correlaciona con la caída del FEV 1 7, del FEM 8, con la saturación de oxígeno 9 y con la respuesta positiva al test de metacolina 10. La tos es el síntoma de asma más frecuente, si bien su especificidad es muy baja dado que muchos 29

2 Programa de formación en asma infantil Historia clínica concordante y exploración física compatible con asma Función pulmonar objetivando obstrucción reversible al flujo aéreo (*) Diagnósticos diferenciales oportunos Diagnóstico Leucotrienos de Asma C4 D4 E4 Diagnóstico de la alergia en el contexto del asma (*niños pequeños, niños no colaboradores (discapacitados...) Figura 1. Aproximación general al diagnóstico del asma bronquial en la infancia. otros procesos en la infancia pueden cursar con tos 11. Puede aparecer espontáneamente o bien provocada por el ejercicio u otros desencadenantes; puede ser de predominio diurno o nocturno (muy característico) y asociarse a sibilancias o no. Existe una forma de asma con tos como síntoma exclusivo (llamada por algunos autores tos-variante de asma, pero que en sí no deja de ser asma), cuyo dato más orientador es la persistencia de tos más allá de 4 semanas en ausencia de catarro. La dificultad para respirar (disnea) es un síntoma muy frecuentemente referido por las familias que acuden a consultar, si bien siempre resulta necesario profundizar en lo que las familias (o el niño) quieren decir con esto, y en especial cuando usan expresiones como se fatiga, no puede respirar, etc. La opresión y/o dolor torácico es un síntoma poco referido por los niños, y más común en adolescentes y adultos, posiblemente debido más a la complejidad de diferenciar este síntoma del conjunto de los demás. La valoración conjunta de los síntomas que refiere la familia (y el niño) nos pueden orientar hacia el diagnóstico de asma de una forma más eficiente (valores predictivos, sensibilidad y especificidad) que analizando los síntomas por separado. Forma de presentación de los síntomas La forma más habitual de presentación de los síntomas de asma es en episodios, es decir, combinación de periodos de síntomas de asma con periodos de tiempo libres de los mismos. Estos episodios reciben diferentes nombres (crisis, exacerbaciones, ataques). La otra forma, con sintomatología más o menos continua, se corresponde con formas graves de asma, formas paucisintomáticas de asma (por ejemplo tos crónica persistente) y con cuadros presentes en algunos lactantes. En las formas persistentes siempre debe valorarse la posibilidad de factores agravantes. Edad de inicio, frecuencia y severidad de los episodios Es necesario recoger el número de episodios que el paciente ha presentado y la edad en que los ha tenido. Un único episodio de asma tiene un valor muy diferente según la edad que tenga el niño en ese momento. Así, se sabe que alrededor del 30% de los menores de 5 años presentan en algún momento un episodio de síntomas compatibles con asma. No obstante, de éstos, sólo un tercio continuará con síntomas de asma en edades posteriores de la vida 12. En esta etapa, la repetición de los episodios, dos o más, tiene una sensibilidad y una especificidad del 84% para el diagnóstico ulterior de asma 13. En edad escolar y en la adolescencia, cuando se presenta un primer episodio de asma la probabilidad de que se trate de un asma que permanecerá a lo largo de los años es mucho mayor 14,15. La gravedad de los episodios también es determinante. Los ingresos previos por asma (planta y/o UCIP) son un indicador de gravedad y orientan, en especial en edades tempranas, hacia un asma no transitoria 16. En esos casos, resulta necesario repasar con detalle los informes de alta del niño. 30

3 DIAGNÓSTICO DEL ASMA BRONQUIAL TABLA I Guía de identificación de los datos más relevantes de la historia clínica Antecedentes personales Síntomas cardinales de asma: Sibilancias Tos Dificultad para respirar Dolor-opresión torácica Forma de presentación de los síntomas: Episódica Continua Frecuencia de los síntomas Severidad de los síntomas Edad de inicio Relación con cuadros virales: Síntomas de asma en ausencia de catarro Síntomas de asma coincidentes con catarro Otros desencadenantes de los síntomas de asma Enfermedades asociadas: Dermatitis atópica - Criterios diagnósticos de Hanifin y Rajka - SCORAD de extensión Rinitis Antecedentes familiares Presencia en padres y hermanos de: Asma Dermatitis atópica Rinitis alérgica Sensibilización a neumoalergenos y/o alimentos Nota: Los datos reflejados en esta tabla ponen énfasis en los relativos al asma. Toda historia clínica debe ser completa y exhaustiva, atendiendo a todos los aspectos del niño y su familia. Relación de los síntomas con los catarros En lactantes y preescolares los cuadros catarrales son un desencadenante de primera magnitud. Cuando los síntomas de asma sólo se presentan asociados a catarros y cuadros infecciosos propios de la edad, resulta más probable la desaparición del asma en edades posteriores 14,17 ; de ahí que este dato siempre deba investigarse y recogerse en la historia clínica. Enfermedades asociadas Teniendo en cuenta lo comentado sobre la atopia, resulta importante identificar la presencia de dermatitis atópica en el niño, siendo para ello útiles la aplicación de los criterios diagnósticos de Hanifin y Rajka 18 y los de extensión como el SCORAD 19. Su descripción excede los propósitos de este capítulo. También debe investigarse la posible existencia de rinitis alérgica (rinorrea acuosa, prurito nasal, estornudos,...) y la presencia de sensibilización a alergenos, que confirmarían el diagnóstico de atopia. Recientes estudios de cohortes, como el Melbourne Asthma Study, han mostrado que la atopia en la infancia es el predictor más fuerte para la persistencia de asma en la edad adulta 16. Antecedentes familiares Los datos más relevantes de la historia familiar son la presencia de asma bronquial u otra enfermedad atópica en familiares de primer grado (padres y hermanos). Otros factores identificables en la historia clínica Existen muchos factores que han sido descritos como factores protectores, factores de riesgo o como factores precipitantes del asma, por lo que su conocimiento puede ayudar a orientar el diagnóstico, en especial en edades tempranas. Estos factores han sido tratados en el capítulo de Epidemiología. La identificación de desencadenantes de los síntomas de asma también es muy importante. Al margen de los alergernos, a los que se dedica un epígrafe completo en este capítulo, deben investigarse como posibles desencadenantes las infecciones virales (de especial relevancia en los primeros años de vida), el ejercicio físico, el tabaco, la contaminación ambiental y doméstica, las emociones y sustancias irritantes (pinturas, barnices...), entre otros. La carga de la historia clínica: el elemento diagnóstico Cuando el pediatra se enfrenta a la historia clínica de un niño que presenta síntomas de asma, le surgen habitualmente dos preguntas: la primera, si existen suficientes datos como para decir que en ese momento el niño tiene asma (pregunta diagnóstica), y si esa pregunta es positiva, la segunda de si es posible establecer que ese asma persistirá o no a lo largo de los años (pregunta pronóstica). Habitualmente ambas preguntas se entremezclan y hay una tendencia a identificar pronóstico con diagnóstico. Es, por tanto, importante diferenciar ambos, pues con independencia de que el asma prosiga o no en edades posteriores de la vida, un niño puede presentar asma en un momento determinado 31

4 Programa de formación en asma infantil y en consecuencia requerir actuaciones positivas para con su salud por parte del sistema sanitario. En los niños con síntomas de asma y colaboradores en los que se puede realizar un estudio funcional, las dudas diagnósticas que puedan surgir son pocas. El problema estriba en los lactantes y preescolares. Una ayuda en este sentido la ha prestado el Panel de Expertos, que en su actualización del 2002 plantea que un niño puede ser considerado como asmático si en el año anterior ha presentado tres o más episodios de sibilancias de al menos un día de duración y con afectación del sueño 20. Sobre la base de estos datos, se puede establecer una aproximación al diagnóstico precoz del asma, es decir, cuándo podemos hablar ya de asma bronquial en un niño, tal y como refleja la tabla II 21. La carga de la historia clínica: el elemento pronóstico Una vez nos hemos aproximado al diagnóstico del asma, resulta, desde todos los puntos de vista, necesario establecer un pronóstico de duración de la enfermedad asmática. El hecho de informar a una familia de que lo que presenta su hijo es asma bronquial lleva aparejada la necesidad de informar sobre los posibles escenarios futuros de su enfermedad. Recientes estudios de cohortes han ido perfilando una serie de criterios pronósticos. Como ya quedó dicho, la presencia de atopia en el niño es el factor más relevante para la persistencia de asma en el adulto. Por otro lado, el grupo del Tucson Children s Respiratory Study ha propuesto un índice clínico aplicable en la edad de lactantes y preescolar (tabla III). La especificidad de este índice para predecir asma entre los 6 y 13 años es alta (mayor del 97%), con valor predictivo positivo del 77% y negativo del 68%. Sin embargo, la sensibilidad no es buena, apenas un 16%. Por tanto, habrá lactantes con enfermedad respiratoria de vías bajas con sibilancias que, aun con este índice negativo, tendrán asma persistente en el futuro 6,22. TABLA II Diagnóstico precoz de asma 20,21 Edad Criterio Validez Condición 0-23 meses Tres episodios de sibilancias de al menos Suficiente 1 día de duración y que hayan afectado al sueño, con aceptable respuesta a tratamiento broncodilatador 2-5 años Tres episodios de sibilancias de al Suficiente (incluye niños menos 1 día de duración y que hayan mayores no afectado al sueño, con aceptable colaboradores) respuesta a tratamiento broncodilatador Tres episodios de sibilancias de al Orientativo* Test de broncodilatación positivo** menos 1 día de duración y que hayan afectado al sueño, con aceptable respuesta a tratamiento broncodilatador 6-13 años Síntomas recurrentes o continuos Orientativo* Test de broncodilatación, relacionados con asma (tos crónica variabilidad o de ejercicio de predominio nocturno o matutino, positivos (al menos uno de ellos) ** pitos o disnea nocturna, fatiga o tos con el ejercicio físico, el frío o las emociones) en presencia de antecedentes personales o familiares de atopia Síntomas con el ejercicio físico Orientativo* Test de ejercicio positivo** *Precisa cumplir la condición **La negatividad del test no excluye el diagnóstico de asma 32

5 DIAGNÓSTICO DEL ASMA BRONQUIAL Exploración Fuera del periodo de síntomas, el examen físico del niño con asma puede ser normal. En presencia de síntomas la exploración puede constatar: sibilancias, espiración alargada, uso de la musculatura respiratoria accesoria, tiraje o retracción torácica, taquipnea, taquicardia y cianosis. Otros datos relevantes pueden ser la existencia de signos de rinitis y dermatitis atópica. DIAGNÓSTICO FUNCIONAL La medición objetiva de la función pulmonar, cuando la edad del niño lo permite, es, junto con la clínica, el pilar del diagnóstico de asma 1,2,23. La prueba de función pulmonar por excelencia en el asma es la espirometría, en concreto la espirometrías, forzada y el análisis de la fase espiratoria de la misma. En determinadas circunstancias, la medición del flujo espiratorio máximo (FEM), mediante el medidor correspondiente, puede resultar de utilidad, aunque la información que ofrece es mucho menos valiosa que la obtenida en una espirometría. Espirometría TABLA III Índice clínico del Tucson Children s Respiratory Study Los niños deben presentar episodios de sibilancias y además cumplir al menos un criterio mayor o al menos dos criterios menores de los siguientes: Criterios mayores: Asma diagnosticada por médico en alguno de los padres. Eccema en el niño. Criterios menores: Presencia de rinitis alérgica. Sibilancias fuera de episodios catarrales. Eosinofilia mayor del 4%. Conceptos básicos La espirometría es una técnica de exploración funcional pulmonar que evalúa volúmenes y flujos pulmonares, poniéndolos en relación entre sí y/o con el tiempo necesitado para la realización de la prueba. El espirómetro es el instrumento con el que se realiza la espirometría. Básicamente podemos clasificarlos en dos modelos: de volumen o cerrados (espirómetros de agua, de fuelle o de pistón) y de flujo, abiertos o neumotacógrafos (de Fleisch, de malla, de alambre caliente y de turbina) 24,25. Por su sencillez y capacidad de transporte, este último es el que hoy en día está presente en la mayor parte de centros de Atención Primaria. En la actualidad los equipos vienen acompañados de un procesador informático que permite imprimir curvas y datos, poniéndolos en relación con valores de referencia. Las principales mediciones que se pueden realizar con un espirómetro son la cuantificación de: Volúmenes pulmonares estáticos, siendo el más importante la capacidad vital (CV). Volúmenes y flujos pulmonares dinámicos, como la FVC, el FEV 1, la relación entre ambos y el FEF Los primeros se obtienen mediante una maniobra lenta o relajada, mientras que en los dinámicos la maniobra debe ser máxima y forzada. Estos últimos son los que más interesan en el asma. De entre estos valores debe resaltarse que el FEV 1 es el patrón oro en la valoración de la función pulmonar en el asma. Es el valor más reproducible y el que mejor refleja la obstrucción al flujo de la vía aérea y la respuesta de ésta a los broncodilatadores La relación entre el FEV 1 y la FVC, cuando está por debajo del 80% de los valores de referencia, es indicadora de patrón obstructivo. El FEF es un parámetro sensible a la obstrucción del flujo aéreo 27,28, pero su variabilidad es mucho mayor que la del FEV 1, por lo que la interpretación aislada de su resultado debe hacerse con cautela. La figura 2 muestra los principales valores de la espirometría forzada. Procedimiento La ejecución e interpretación de una espirometría requiere de unos procedimientos ampliamente estandarizados 26, En resumen se puede decir que para poder aplicar los resultados de una espirometría en un niño, deben seguirse tres pasos básicos, tal que la correcta cumplimentación del paso previo es condición sine qua non para dar el siguiente. Estos tres pasos son: Ejecución de la espirometría. Comprobación de que ésta cumple criterios de calidad. Interpretación de los resultados obtenidos. 33

6 Programa de formación en asma infantil Curva flujo-volumen Curva volumen-tiempo 1 seg Flujo Volumen FVC FEF 25-75% Volumen PEF MEF 50% FVC FEV 1 Volumen (litros) FEV 1 FVC Tiempo Tiempo (en segundos) Capacidad vital forzada (FVC): máximo volumen de aire exhalado con el máximo esfuerzo y rapidez partiendo de una inspiración máxima. Volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV 1 ): volumen de aire exhalado en el primer segundo durante una maniobra de FVC. FEF : flujo espiratorio forzado entre el 25% y el 75% de la FVC. FEF: flujo máximo espiratorio (FEM o pico flujo). Figura 2. Representación de los principales valores de la espirometría forzada. Ejecución de la espirometría El acto de realización de una espirometría requiere del cumplimiento de una serie de condiciones previas, de la no existencia de contraindicaciones (que son muy pocas), de una correcta técnica de ejecución de las maniobras y de una adecuada selección de las curvas espirométricas obtenidas. La tabla IV detalla estos aspectos. Criterios de calidad de la prueba Una vez ejecutada la prueba y antes de proceder a valorar sus resultados, debe constatarse que ésta cumple con unos criterios de aceptabilidad y de reproducibilidad Éstos se describen en la tabla V. Interpretación: patrones espirométricos basales observables en el asma Tras realizar la espirometría y comprobar que cumple los criterios de calidad de la prueba, se procede a interpretar los resultados. El patrón típico del asma es el obstructivo. No obstante, lo más habitual cuando se realiza una espirometría a un niño con sospecha de asma, y más si en ese momento no presenta síntomas, es encontrarnos con una prueba normal (patrón normal), es decir, con unos resultados dentro de los valores de referencia establecidos. Ocasionalmente (en especial en asma de larga evolución) se observa un patrón de FEF bajo como único dato alterado. La figura 3 muestra el comportamiento de los valores espirométricos en estos patrones. Al respecto de los valores de referencia con los que comparar al niño, todas las normativas sugieren que cada laboratorio de función pulmonar disponga de las suyas. Habitualmente los espirómetros actuales incluyen (preinstalados) valores de referencia con los que comparar las pruebas realizadas. Debe prestarse atención a que los mismos sean coherentes con el entorno geográfico en que nos movemos para, en caso de no ser así, comparar los resultados en el niño con otros más próximos. En España han sido publicados valores de referencias en niños que pueden resultar útiles 33,34. Pruebas funcionales: test de broncodilatación Las pruebas funcionales buscan demostrar la presencia de obstrucción reversible al flujo aéreo de la vía respiratoria intrapulmonar. A todo niño-adolescente con sospecha de asma, con independencia del patrón obtenido en la espirometría basal, debe realizársele una prueba de broncodilatación (tabla VI). Un test de broncodilatación positivo es la prueba por excelencia de diagnóstico del asma. No obstante, debe tenerse en cuenta que una prueba negativa no lo descarta. Pruebas funcionales: test de ejercicio Existen varias pruebas de provocación bronquial que lo que buscan es conocer la respuesta de la vía 34

7 DIAGNÓSTICO DEL ASMA BRONQUIAL TABLA IV Realización de una espirometría (adaptada de Carvajal I et al. 21, con autorización) Condiciones previas (del niño y del ambiente): Edad superior a 5-6 años (la edad límite viene dada por la capacidad de colaboración del niño y la disponibilidad de valores espirométricos de referencia). Evitar la medicación agonista-β 2 en las 6-24 horas previas (según su farmacocinética). Ambiente tranquilo (libre de distracciones) y a temperatura adecuada. Pesar y tallar al niño. Técnica de ejecución: Instruir al niño según su edad y capacidad de aprendizaje, explicando las características de la técnica para eliminar su temor y conseguir la colaboración máxima. Mantener la posición sentada con la cabeza y el tronco rectos y erguidos y las piernas sin cruzar. Algunos autores defienden la realización con el niño en pie y erguido. Evitar el uso de ropa que oprima el tórax y/o que el cinturón esté muy apretado. Utilizar pinzas nasales. Emplear una boquilla no deformable. Realizar varias respiraciones normales (volumen corriente). Hacer una inspiración máxima mantenida durante 2-3 segundos seguida de una espiración lo más rápida y fuerte posible, prolongándola hasta alcanzar el vaciado completo de los pulmones. Selección de maniobras: El número de maniobras puede variar entre un mínimo de 3 satisfactorias y un máximo de 8 separadas al menos por 30 segundos entre sí. Algunos espirómetros requieren sólo 2 curvas para informar de la reproducibilidad). Los parámetros espirométricos se obtienen de la mejor curva satisfactoria (FVC + FEV 1 mayor). La mayor parte de los espirómetros realizan esta selección automáticamente. Contraindicaciones y precauciones: Contraindicaciones (relativas): neumotórax, hemoptisis y dolor torácico que aumenta con la maniobra. Precauciones: tuberculosis pulmonar e infección por virus de la hepatitis C y de la inmunodeficiencia humana. FVC: capacidad vital forzada; FEV 1 : volumen espiratorio forzado en el primer segundo. TABLA V Criterios de aceptabilidad y reproducibilidad de una espirometría Aceptabilidad Una prueba es aceptable si cumple los siguientes tres criterios: a) El técnico deberá considerar que se realizó un esfuerzo satisfactorio por parte del niño. b) El inicio, trazado y finalización habrán sido satisfactorios. La curva será de forma apropiada, libre de artefactos, sin tos, sin pérdidas, sin inicio retrasado ni finalización prematura. c) La espiración deberá haber durado al menos 3 segundos, siendo lo ideal 6 o hasta que la curva volumen-tiempo sea plana. Reproducibilidad * La presencia de al menos dos curvas aceptables y entre cuyos valores de FVC y FEV 1 la diferencia sea menor de 200 ml. Para niños, se ha propuesto 32 considerar esa diferencia máxima entre curvas en un 5% o 100 ml. *En la actualidad los propios espirómetros seleccionan la mejor curva de las realizadas e informan de la reproducibilidad de la prueba. 35

8 Programa de formación en asma infantil Espirometría normal Patrón obstructivo FEF disminuidos FVC normal* FVC normal en general* FVC normal* FEV 1 normal* FEV 1 bajo FEV 1 normal* FEV 1 /FVC mayor 80% FEV 1 /FVC menor del 80% FEV 1 /FVC mayor 80% FEF mayor 70% FEF menor del 70% FEF menor del 70% (*) El concepto de normalidad en este caso hace referencia a sus valores comparados con los valores de referencia para su edad, peso, talla, raza y sexo Figura 3. Patrones espirométricos basales en el asma. TABLA VI Test de broncodilatación (adaptada de Carvajal I et al. 21, con autorización) Técnica de ejecución: Realizar una espirometría basal previa a la toma de broncodilatador (pre). Administrar un fármaco agonista β 2 -adrenérgico de acción corta por vía inhalatoria: salbutamol en aerosol con cámara espaciadora 4 dosis sucesivas de 0,1 mg (4 pulsaciones). El niño debe permanecer en reposo (sentado) durante 20 minutos. Realizar una nueva espirometría transcurrido ese tiempo (post). Ejemplo de prueba positiva FEV 1 pre 1,87 FEV 1 post 2,20 Usando fórmula (1): aumento 17% Fórmulas de reversibilidad (1) Cambio porcentual respecto al FEV 1 basal FEV 1 post FEV 1 pre Variación (%) = x 100 FEV 1 pre Criterio de positividad: variación mayor del 15% (2) Cambio porcentual respecto al FEV 1 ponderado FEV 1 post FEV 1 pre Variación (%) = x 100 1/2 (FEV 1 pre + FEV 1 post) Criterio de positividad: variación mayor del 12% (3) Cambio porcentual respecto al FEV 1 teórico FEV 1 post FEV 1 pre Variación (%) = x 100 FEV 1 teórico Criterio de positividad: variación mayor del 9% 36

9 DIAGNÓSTICO DEL ASMA BRONQUIAL TABLA VII Test de carrera libre (adaptada de Carvajal et al. 21, con autorización) Condiciones previas Cumplir las condiciones propias de la espirometría. Ausencia de síntomas de asma antes del inicio de la prueba. Normalidad de la exploración cardiaca y respiratoria basal. Espirometría basal dentro de la normalidad (FEV 1 mayor del 80% del teórico). El niño debe vestir ropa adecuada para realizar ejercicio físico. No haber realizado ningún otro esfuerzo el mismo día. Retirada de la medicación (con la excepción de los corticoides inhalados): Agonistas β 2 inhalados de acción corta (8 horas) y de acción prolongada (24 horas). Anticolinérgicos inhalados (12 horas). Cromonas (48 horas) Técnica de ejecución Medir las frecuencias cardiaca y respiratoria en reposo. Control de la temperatura y humedad ambientales. Realizar una espirometría basal (pre). Realizar una carrera libre constante de 6 minutos de duración y de intensidad suficiente para elevar la frecuencia cardiaca por encima del 80% de la basal o 150 latidos por minuto (la carrera debe cesar antes si el niño presenta síntomas). Control físico inmediato al finalizar la carrera. Realizar espirometrías seriadas a los 2, 5, 10, 15 y 30 minutos (post) hasta que la caída del FEV 1 en una de ellas alcance el criterio de positividad (excepcionalmente se pueden realizar todas para comprobar el máximo descenso del FEV 1 ). Administrar una dosis de agonista-β 2 si el paciente no se recupera del broncoespasmo en un máximo de 15 minutos. Interpretación Índice de respuesta: Porcentaje de caída respecto al FEV 1 basal: FEV 1 pre FEV 1 post Variación (%) = x 100 FEV 1 pre Criterio de positividad: caída mayor del 15% Un test de carrera libre negativo no excluye el diagnóstico de asma inducida por el ejercicio. respiratoria a diversos estímulos capaces de producir obstrucción bronquial. En el ámbito de la Atención Primaria, la prueba de ejercicio es la de mayor interés, y de entre las posibles opciones, es el test de carrera libre el de elección. El test de ejercicio puede realizarse como una prueba más de provocación bronquial inespecífica, si bien su mayor aplicabilidad es en aquellos niños que refieren síntomas coincidiendo con la práctica del deporte. La tabla VII resume la metodología de la prueba. Medidor de flujo espiratorio máximo El medidor de FEM es un instrumento portátil de un indudable valor como herramienta de autocontrol en el seguimiento de los niños-adolescentes con asma moderada-grave. Aunque su correlación con el FEV 1 es buena, sin llegar a considerarse valores intercambiables, debe tenerse en cuenta que valora vías aéreas gruesas y que su resultado es esfuerzo-dependiente, resultando esencial la colaboración del niño 1,2, El diagnóstico de asma tiene un papel fundamental para la valoración de la variabilidad. Secundariamen- 37

10 Programa de formación en asma infantil TABLA VIII Determinación del flujo espiratorio máximo (FEM) y test de variabilidad (adaptada de Carvajal I et al. 21, con autorización) Condiciones previas: Edad superior a 4-5 años (el límite de edad viene dado por la capacidad de colaboración del niño). Medidor de FEM homologado y con escala de rango adaptado a la edad del niño (litros/minuto). Técnica de ejecución: Colocarse en posición de pie (de elección) o sentado con la espalda recta. Siempre hacerlo en la misma posición. Sujetar el medidor con suavidad y en sentido horizontal evitando que los dedos interrumpan el recorrido de la aguja. Inspirar profundamente por la boca y soplar por la boquilla tan fuerte y rápido como sea posible, manteniendo los labios cerrados y sin que los dientes o la lengua interfieran con el flujo de aire. Repetir la maniobra tres veces dando por válido el mejor registro obtenido. Test de variabilidad Metodología: Medir el FEM un mínimo de 2 veces al día (habitualmente por la mañana y la tarde-noche) durante 2-3 semanas registrando los valores obtenidos en una tabla o gráfica. Si el niño toma broncodilatadores, los valores considerados deben ser el FEM matutino previo a la toma del broncodilatador y el FEM del día previo vespertino minutos después de la toma de broncodilatador. Interpretación: Fórmula de la variabilidad diaria: FEM vespertino FEM matutino Variabilidad diaria = x 100 1/2 (FEM matutino + FEM vespertino) Criterio de positividad: variabilidad media del periodo mayor del 20% te, en los casos de no disponer de espirómetro, puede ser utilizado tanto en los tests de broncodilatación como de ejercicio, sustituyendo el FEM al FEV 1 en las fórmulas de cálculo. Pruebas funcionales: test de variabilidad Algunos niños-adolescentes con asma presentan una función pulmonar inestable que se expresa funcionalmente por la variación del flujo aéreo entre la mañana y la noche, y clínicamente con tos, especialmente nocturna y al levantarse, con otros síntomas de asma o bien ser asintomática. La demostración de esta variabilidad mediante el test correspondiente es diagnóstica de asma y es factible utilizando un medidor de FEM en el domicilio del niño (tabla VIII). Como en los otros tests funcionales comentados en este capítulo, un test de variabilidad negativo no descarta el diagnóstico de asma. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA ENFERMEDAD ASMÁTICA Debe contemplarse la posibilidad de un diagnóstico alternativo al asma, o de un diagnóstico asociado, en situaciones tales como: Niños en los que no podemos realizar pruebas confirmatorias de función pulmonar (lactantes y preescolares). Síntomas de asma que no responden a la medicación antiasmática. Asma de mala evolución. Asma grave. Asma que no responde bien a la terapéutica antiasmática a pesar de buena cumplimentación. La tabla IX muestra un listado no exhaustivo de posibles diagnósticos diferenciales 6,21. Con todo y 38

11 DIAGNÓSTICO DEL ASMA BRONQUIAL TABLA IX Diagnóstico diferencial del asma 1,2,6,21 Enfermedades de la vía aérea superior: Rinitis alérgica Sinusitis Procesos obstructivos de la vía aérea inferior gruesa: Aspiración de cuerpo extraño de localización traqueal o bronquial Disfunción de las cuerdas vocales Anillos vasculares Laringomalacia y traqueomalacia, membranas laríngeas y estenosis traqueal o bronquial Anomalías congénitas (atresia lobar segmentaria, enfisema lobar congénito, quiste broncogénico) Tumores mediastínicos, adenopatías y otras causas de compresión bronquial extrínseca Procesos obstructivos de la vía aérea inferior periférica: Bronquiolitis viral Bronquiolitis obliterante (Swyer-James-McLeod) Fibrosis quística Displasia broncopulmonar Enfermedades cardiacas Otras causas: Tos recurrente o crónica de origen no asmático Síndromes aspirativos por disfunción o reflujo gastroesofágico Síndrome de hiperventilación con ello, resulta obligado decir que la causa más frecuente de sibilantes recurrentes en la edad pediátrica es el asma, y el uso de pruebas encaminadas a buscar otros diagnósticos debe realizarse utilizando el sentido común. SITUACIONES ESPECIALES Asma del lactante y preescolar El diagnóstico de asma en los niños menores de 5 años se basa exclusivamente en criterios clínicos y en los diagnósticos diferenciales oportunos. Existe un amplio consenso en aplicar criterios de diagnóstico precoz (como los de la tabla II), intentando no prolongar innecesariamente el tiempo de diagnóstico en cuarentena y evitando el uso de términos clínicos inadecuados como bronquitis espástica, bronquitis disneizante, etc. Del mismo modo es importante que el pediatra de Atención Primaria identifique los episodios de sibilancias con buenaaceptable respuesta a la medicación antiasmática como una crisis de asma, con el fin de identificar de forma precoz a los que cumplen criterios diagnósticos. La evolución de los niños que presentan episodios de asma en estas edades es bien conocida, sabiendo que aproximadamente un tercio de ellos mantendrá su asma en la adolescencia. La investigación de atopia personal o la aplicación de criterios como los de Índice Clínico de Tucson contribuyen a identificar a estos niños. Asma de riesgo vital El término asma de riesgo vital se refiere a la enfermedad asmática que cursa con exacerbaciones de intensidad suficiente como para causar la muerte del paciente o poner su vida en serio compromiso. Ni que decir tiene que la identificación de los niños-adolescentes que pueden morir por asma resulta crucial, debiendo intentar establecer este hecho desde el mismo momento del diagnóstico de la enfermedad. Han sido publicados numerosos factores que podrían estar implicados en el riesgo de muerte por asma. La tabla X muestra algunos de ellos 21,39,40. 39

12 Programa de formación en asma infantil TABLA X Factores involucrados en el riesgo de muerte por asma 21,39,40 Factores relacionados con los servicios sanitarios: Resistencia para establecer el diagnóstico de asma. Infravaloración de la gravedad de la crisis. Manejo terapéutico de la agudización inapropiado o insuficiente. Ausencia del tratamiento a largo plazo del asma (insuficiencia del tratamiento antiinflamatorio). Ausencia de control médico periódico del asma. Inexistencia de controles periódicos de la función pulmonar. Ausencia de planes de autocontrol. Factores relacionados con el paciente y su entorno: Negación de la enfermedad. Trastorno psiquiátrico asociado, depresión y ansiedad. Discapacidad psíquica asociada. Incumplimiento o abandono de la prescripción terapéutica o del plan de autocontrol. Dificultad para reconocer la gravedad de las crisis. Retraso en la demanda de ayuda médica. Factores psicosociales y culturales. Edad adolescente o juvenil. Factores relacionados con la enfermedad asmática: Amplia variabilidad diaria del FEM. Uso excesivo de medicación agonista-β 2 para el control de los síntomas (más de dos dispositivos de inhalación por mes). Necesidad de tratamiento intensivo en situación de intercrisis. Incremento de los síntomas en los últimos 12 meses. Episodio previo de asma casi mortal. Múltiples ingresos hospitalarios previos. Ingreso previo en la UCIP con necesidad de ventilación mecánica. Asma asfíctica súbita en relación con hipersensibilidad a Alternaria. DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD ALÉRGICA EN EL CONTEXTO DEL ASMA BRONQUIAL El papel de la alergia en la enfermedad asmática ya ha sido comentado anteriormente. Sus implicaciones son tanto diagnósticas (indentificación de agentes etiológicos y desencadenantes), pronósticas (la atopia como predictivo de un asma que persistirá) como terapéuticas (la alergia como diana en el tratamiento). Por tanto, en todo niño con diagnóstico de asma bronquial debe investigarse la posible presencia de enfermedad alérgica asociada. Los tres elementos obligados en el diagnóstico de esta alergia son: La historia clínica (personal y familiar), que puede mostrar la presencia de enfermedades atópicas tanto en el niño como en sus padres y hermanos (tabla I) y además ayuda a conocer el hábitat y entorno del niño, presencia de mascotas en el hogar, etc. La exploración clínica que permite identificar la existencia, por ejemplo, de dermatitis atópica. La realización de pruebas diagnósticas (tests in vitro e in vivo) demostrativas de una reacción de hipersensibilidad tipo I (IgE mediada) que confirmarán o no la sospecha establecida con la historia y la exploración. Consideraciones relacionadas con la edad del niño Lactantes y preescolares En la actualidad existen suficientes evidencias que sustentan el concepto de marcha atópica. La 40

13 DIAGNÓSTICO DEL ASMA BRONQUIAL marcha atópica hace referencia a un orden o patrón cronológico de aparición de las enfermedades atópicas (dermatitis atópica primero y rinitis y asma en edades posteriores) que a su vez se corresponde con un orden cronológico de sensibilización a alergenos (en primer lugar alimentarios, con o sin sintomatología, y en segundo lugar respiratorios) Esta marcha atópica acontece en los primeros meses y años de la vida. En muchas ocasiones una enfermedad o sensibilización sustituye a la precedente y en otras ocasiones se van sumando y coexisten 44,45. En este contexto, varios estudios han corroborado que la mayor parte de los lactantes y preescolares con episodios de sibilancias y una sensibilización a alimentos concomitante, mantendrán su asma en la edad escolar y adolescencia y desarrollarán, en un elevado porcentaje, una sensibilización ulterior a neumoalergenos Traducido a la práctica diaria, esto significa que a la hora de investigar la sensibilización a alergenos en niños de 0 a 5 años no es suficiente la valoración de alergenos respiratorios, sino que también han de estudiarse los alimentarios como posibles predictores de marcha tópica y, por tanto, de un asma con tendencia a persistir en edades posteriores. Escolares y adolescentes El asma que debuta en esta edad es predominantemente de origen alérgico, en el que los alergenos respiratorios ya están presentes, jugando un papel determinante desde el punto de vista etiopatogénico y como desencadenantes 1-2,14. Por tanto, salvo por otras indicaciones clínicas, la investigación de sensibilización alérgica en un niño de 6 o más años con asma reciente puede circunscribirse únicamente a la evaluación de neumoalergenos. Selección de los alergenos a investigar En la actualidad es posible investigar algo más de 300 alergenos. Resulta obvia la necesidad de seleccionar sólo aquellos sospechosos de intervenir en el proceso clínico del niño. Esta selección debe basarse en criterios : De edad. Tal y como se ha comentado anteriormente, en menores de 6 años puede ser relevante tanto la investigación de los alergenos respiratorios como alimentarios. Por encima de esta edad posiblemente sea sólo de interés la identificación de neumoalergenos. Estacionalidad de los síntomas. Un niño con síntomas de predominio en otoño e invierno es más probable que tenga sensibilización a acáros y alergenos de interior, mientras que un niño con síntomas en primavera posiblemente tenga un asma polínica. Geográficos. Cada entorno geográfico tiene sus alergenos implicados en el asma. Ante un niño con asma polínica, la principal sospecha en Andalucía será el olivo, en Aragón la salsola y otras malezas y en Galicia las gramíneas. Aplicando estos criterios será posible determinar la batería de alergenos a investigar más adecuada. Pruebas in vitro Las pruebas in vitro son aquellas que se realizan sobre fluidos (suero, sangre, moco, etc.) y/o tejidos del paciente. Las más relevantes son aquéllas relacionadas con la cuantificación de la IgE, la principal inmunoglobulina implicada en los procesos alérgicos. Hoy en día es posible cuantificar no sólo la IgE total sino también las IgE específicas frente a los alergenos más relevantes. Pruebas de tamizaje basadas en la determinación de la IgE Las pruebas de tamizaje proporcionan una valiosa información como primer escalón en el diagnóstico de la alergia en el asma a la hora de identificar a niños sensibilizados. Se trata de técnicas cualitativas que dicen Sí (+) o No ( ) a la presencia de IgE específicas frente a los alergenos más relevantes. El Phadiatop Infant (Pharmacia Diagnostics-Uppsala-Sweden) consiste en una mezcla equilibrada de siete neumolergenos (ácaros, caspa de gato, caspa de perro, polen de gramíneas, polen de árboles y polen de malezas) y de cinco alergenos alimentarios (huevo, leche, gamba, cacahuete y soja). Esta combinación lo hace especialmente útil en menores de 6 años por lo comentado anteriormente. El Phadiatop Pediátrico incluye los siete neumolaergenos y podría utilizarse como prueba de tamizaje en niños de 6 años en adelante Cuantificación de la IgE total En condiciones normales la inmunoglobulina E se halla en concentraciones muy bajas en el suero de los niños. Sus valores varían con la edad, siendo al nacer menores de 5 kui/l y alcanzando los valores más elevados alrededor de los 10 años, sin superar las 40 kui/l. Se considera que una elevación por encima de dos desviaciones estándar del valor para su edad o de 41

14 Programa de formación en asma infantil 100 kui/l es muy sugerente de enfermedad atópica y/o alergia. No obstante, aunque su sensibilidad es elevada, su especificidad no lo es tanto, y muchas otras enfermedades (algunas tan frecuentes como las parasitosis intestinales) pueden cursar con cifras de IgE total elevada. Su valor predictivo negativo (VPN) también deja mucho que desear, pudiendo encontrarse una IgE total en rangos normales en presencia de IgE específicas positivas y un cuadro alérgico franco 56,57. Por lo tanto, la IgE total no es una buena herramienta de tamizaje de la enfermedad alérgica, y más teniendo en cuenta que contamos con otros instrumentos más eficaces para tal fin. Cuantificación de la IgE específica frente a alergenos La evaluación en suero de la IgE específica frente a alergenos es una estrategia fiable y reproducible, de una excelente sensibilidad y especificidad y con la ventaja adicional de ser cuantitativa 58,59.Ha de emplearse para su determinación la tecnología que presente un mayor rendimiento y reúna los mejores indicadores de calidad 60,61. Cualquier valor positivo de IgE específica debe considerarse indicativo de sensibilización. Valores por encima de 0,7 kui/l se correlacionan aceptablemente con la presencia de sintomatología derivada de dicha sensibilización 56,58. La evaluación de la IgE específica en suero no está interferida ni por medicinas ni por el estado de la piel y sigue unos patrones de estandarización internacionalmente reconocidos. Pruebas in vivo Las pruebas in vivo son las que se realizan directamente sobre el paciente. Existen varias, siendo las más relevantes las pruebas cutáneas, y de entre éstas el prick test. Prick test El prick test aprovecha el fenómeno inmunológico que acontece en la piel de las personas sensibilizadas y en el cual los mastocitos tienen unidas IgE específicas a sus receptores de superficie de membrana 51,52,62. La técnica consiste en la colocación de una gota de extracto alergénico sobre la piel sana del niño, puncionando a través de dicha gota con una lanceta especial de 1 mm, con lo que se introduce una parte mínima de dicho extracto en la piel. El alergeno introducido se une a la IgE anclada al mastocito y repite el proceso de interacción antígenoanticuerpo (alergeno-ige específica), lo que provoca la degranulación de los mastocitos y la aparición de un habón y un halo eritematoso circundante. La técnica es cualitativa y su resultado se refiere al tamaño del habón a los minutos. La tabla XI muestra el protocolo básico para la realización del prick. El prick test tiene como ventaja la inmediatez de los resultados, pero también presenta algunos inconvenientes, como son problemas de estandarización, que se interfiere por el estado de la piel (eccema, dermografismo, corticoides tópicos) o con la toma previa de antihistamínicos y otras medicinas. Selección de las pruebas a realizar La figura 4 muestra una propuesta de algoritmo diagnóstico de la alergia en el contexto del asma, en el ámbito de la Atención Primaria. En menores de 6 años Por el valor diagnóstico que aporta conocer si el niño está sensibilizado, la propuesta es realizar una prueba de tamizaje que incluya aeroalergenos y alergenos alimentarios para, en el caso de positividad y con la misma muestra de suero, determinar las IgE específicas. En mayores de 6 años Puede optarse por la misma actitud que en menores de 6 o bien optar por la realización de un prick test a aeroalergenos. El prick test y la valoración de la IgE específica en suero tienen una excelente correlación entre sí (entre el 90-95%) 61,63. Si bien cada uno goza de las ventajas e inconvenientes ya referidos, en esta edad puede considerarse técnicas prácticamente intercambiables. Tal es así, que en caso de discordancia entre la clínica y el resultado de una de ellas debería indicarse la realización de la otra 63. Análisis de los resultados Los resultados de las pruebas de alergia (in vivo e in vitro) siempre deben contrastarse con la historia clínica. De ahí la importancia de una buena elección de alergenos a testar. Unos resultados negativos, ante una sintomatología sugerente de asma alérgica, podrían reflejar una elección inadecuada de alergenos. Yendo aún más lejos, y en el lado opuesto, una positividad no significa necesariamente que ese alergeno sea causante de asma en el 42

15 DIAGNÓSTICO DEL ASMA BRONQUIAL TABLA XI Protocolo de realización del prick test (adaptada de Carvajal et al. 21, con autorización) Condiciones previas: Utilizar antígenos estandarizados y conservados a 2-8 C (nevera). Utilizar lancetas estandarizadas (tipo Morrow-Brown) con punta de 1 mm. La lista de alergenos a testar depende de la historia clínica y de la zona geográfica. Utilizar siempre controles positivo (histamina) y negativo (glicerosalino o vehiculizante del extracto). Los extractos deben colocarse siempre en el mismo orden y separados entre sí al menos 3 cm. No usar cremas hidratantes ni similares en la zona de la piel los 2-3 días previos. Confirmar la retirada previa de la medicación capaz de interferir con el resultado de la prueba (periodo de lavado): Antihistamínicos de acción corta (dexclorfeniramina, clemastina): 3 días. Hidroxicina y ketotifeno: 15 días. Antihistamínicos de acción prolongada (astemizol, loratadina y cetirizina): 60 días. Antidepresivos tricíclicos, clorpromacina y benzodiacepinas: 5 días. Corticoides y antihistamínicos de uso tópico aplicados en la zona de piel donde se realiza el test: 15 días. Registrar en la hoja de protocolo los datos del paciente y los extractos seleccionados. Como medida de precaución se debe disponer de adrenalina y una goma de torniquete. Protocolo de realización: Rotular el nombre de los extractos en la parte no pilosa de la cara ventral del antebrazo izquierdo (si es preciso se pueden colocar en doble fila, o bien utilizar el antebrazo derecho o la espalda). Colocar cada gota de extracto al lado del rótulo correspondiente (2 cm de separación mínima). Practicar una punción en la piel encima de la gota insertando la lanceta de forma perpendicular al antebrazo y procurando efectuar siempre la misma presión, idealmente sin producir sangrado. Secar el brazo con papel transcurridos 1-3 minutos de realizar la punción. La lectura se hace a los minutos con la ayuda de luz tangencial que ilumine la zona cutánea elegida. Medir la pápula en mm por sus diámetros máximo y perpendicular. Si las lecturas son positivas prescribir 1-2 dosis de antihistamínico oral. Interpretación: Criterio de positividad: diámetro máximo de la pápula 3 mm o superficie > 7 mm 2 (siempre mayor al control negativo). Precauciones: Posponer la realización de la prueba en las siguientes condiciones: Enfermedad dermatológica extensa (brote de dermatitis atópica generalizada). Dermografismo positivo al rotular la piel. Asma agudizada. paciente (la única prueba irrefutable que confirma que un alergeno causa asma es un test de provocación específica, cuya explicación rebasa el propósito de este capítulo). Por último, la identificación de alergenos alimentarios en lactantes y preescolares tiene como finalidad la demostración de la sensibilización en sí misma como indicador de marcha atópica y de la existencia de un niño atópico en definitiva. En la mayor parte de casos positivos, estos niños no tendrán sintomatología relacionada con su sensibilización alimentaria. OTRAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS EN EL DIAGNÓSTICO DEL ASMA No es necesaria la realización de ninguna otra prueba que las ya indicadas: espirometría para el 43

16 Programa de formación en asma infantil NIÑO-ADOLESCENTE CON DIAGNÓSTICO DE ASMA realizar estudio alergológico de 0 a 5 años de 6 años en adelante elegir entre una de ellas Prueba de tamizaje con Phadiatop Infant (PhI) (extracción de 5 cc de sangre) IgE específicas a neumoalergenos sospechosos Prick test neumoalergenos sospechosos PhI negativo PhI positivo Resultado positivo Resultado negativo Niño no alérgico Fin del estudio Si discordancia clínica Con la misma muestra de suero determinación de IgE específica a neumoalergenos y alergenos alimentarios Niño alérgico Correlacionar sensibilizaciones con la clínica Niño no alérgico Si discordancia clínica manifiesta, utilizar la prueba inicialmente no realizada Alimentarios positivos Neumoalergenos positivos Alimentarios negativos Neumoalergenos positivos Alimentarios positivos Neumoalergenos negativos Alimentarios negativos Neumoalergenos negativos Niño alérgico Correlacionar sensibilizaciones con la clínica Niño alérgico Correlacionar sensibilizaciones con la clínica Niño alérgico Niño con una posible marcha atópica Caso problema Posibles situaciones: marcha atópica inadecuada selección de específicas niño no alérgico y método de tamizaje falso positivo Figura 4. Aproximación al estudio de la alergia en Atención Primaria. diagnóstico del asma y pruebas de alergia para la identificación de la presencia de ésta. Exploraciones complementarias como pueda ser la radiografía de tórax, de senos paranasales, test de sudor, investigación de reflujo gastroesofágico, etc. no excluyen ni confirman el diagnóstico de asma, ni deben solicitarse de rutina, sino basándose en la necesidad clínica de identificar patologías asociadas o de hacer un diagnóstico diferencial 1,2,21. La eosinofilia, aunque muy habitual en los niños con asma alérgica, adolece de los mismos defectos que la determinación de la IgE total, dado que muchos otros procesos clínicos pueden cursar con eosinofilia y su ausencia no descarta asma. Otras pruebas, como la cuantificación de la proteína catiónica de los eosinófilos o la medición del óxido nítrico exhalado, aunque se han mostrado relevantes en otras facetas del asma (valoración de la inflamación, seguimiento de los pacientes con asma,...) 64,65, al menos en la actualidad no aportan ningún dato adicional al diagnóstico de la enfermedad. USO DE CUESTIONARIOS SOBRE SIGNOS Y SÍNTOMAS Dado que el primer paso en el diagnóstico del asma es la presencia de clínica compatible, resulta muy importante que el pediatra de Atención Prima- 44