SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO

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1 SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO TRAUMATISMOS FÍSICOS MICROSOFT 20 de noviembre de 2014 Autor: Silvana Ciardullo

2 SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO TRAUMATISMOS FÍSICOS INTRODUCCIÓN Los traumatismos físicos causan una amplia variedad de lesiones en los huesos, articulaciones y partes blandas y representan un alto porcentaje de casos en la práctica clínica diaria, sobre todo en los servicios de urgencias. Las fracturas rara vez amenazan la vida pero irrumpen su curso, pueden dar lugar a una incapacidad prolongada o permanente. El especialista en imágenes debe estar familiarizado con los principios de los traumatismos óseos y emitir informes concisos que pongan de manifiesto la extensión completa de cada lesión, identificando los hallazgos que obligan a indicar proyecciones complementarias o exploraciones mediante tomografía computarizada (TC) o resonancia magnética (RM). OBJETIVOS Que Ud. sea capaz de: 1. Reconocer los datos clínicos del paciente que influyen en la forma de presentación de una fractura. 2. Promover la realización de radiografías de calidad que contribuyan al diagnóstico de la lesión. 3. Identificar los pacientes que requieren avanzar en la secuencia diagnóstica. CONTENIDO La definición más simple de fractura es la de una solución de continuidad en el hueso, el cartílago o ambos. Toda fractura se asocia a una lesión de partes blandas. Una fractura cerrada (simple) es aquella en la que la piel está intacta. Se habla de fractura abierta si hay comunicación entre la fractura y el exterior por discontinuidad de la piel. Una fractura completa es aquella en la que se afecta toda la circunferencia del hueso (hueso tubular) o ambas superficies corticales (hueso plano). En una fractura incompleta la solución de continuidad de la cortical no se extiende a través de todo el hueso. Las fracturas incompletas ocurren en los huesos elásticos de los niños y adultos jóvenes. Pueden clasificarse en distintos tipos que incluyen incurvaciones, fracturas en tallo verde y fracturas en torus. 1

3 Fig. 1: Tipos de Fracturas. La morfología de la fractura depende de la interacción del tipo particular de fuerza con el hueso específico. Se llama fractura transcondral a la que afecta a la superficie cartilaginosa. Si sólo hay afectación del cartílago se emplea el término de fractura condral. Una fractura que implica al cartílago y al hueso subyacente se llama fractura osteocondral. Una luxación es una pérdida completa del contacto entre dos superficies óseas que normalmente están articuladas. Se habla de subluxación cuando esa pérdida de contacto es parcial. La luxación traumática de una articulación implica que se han lesionado la cápsula articular y los ligamentos. Muchas subluxaciones y luxaciones traumáticas se asocian a fracturas del hueso adyacente. 2

4 Fig. 2: Luxación posterior del codo. A. Rx AP y B. Rx lateral que muestran luxación de las articulaciones ulnohumeral y radioulnar proximal. Un tercer tipo de lesión articular es la diastasis. Este término se refiere a la separación anormal de una articulación que en condiciones normales sólo tiene una leve movilidad (por ejemplo la sindesmosis tibio-peronea, sínfisis del pubis, articulación sacroilíaca). Fig. 3: Paciente de sexo masculino en la cuarta década de la vida que sufrió caída a horcajadas sobre un estructura cilíndrica. Se observa diastasis del pubis, luxación de la articulación sacroiliaca y fractura de coxis. El platillo de crecimiento del esqueleto inmaduro es especialmente vulnerable a las lesiones. Fuerzas que en el adulto producen desgarros ligamentosos o luxaciones articulares en los niños y adolescentes conducen a lesiones de los platillos de crecimiento. Pueden ser lesiones agudas tras un episodio único de traumatismo o crónicas por fuerzas prolongadas. Aunque se han propuesto varios sistemas de clasificación de las lesiones del platillo de crecimiento, el más aceptado es el de Salter y Harris. Este sistema divide las lesiones en cinco tipos de acuerdo con su aspecto radiológico. 3

5 Fig. 4: Traumatismo de la sincondrosis. Se ilustran, de izquierda a derecha, el cartílago de crecimiento normal, la lesión tipo 1 y la lesión tipo 2, según la clasificación de Salter y Harris. Tipo I (6%). Corresponde a una separación epifisaria pura con la fractura limitada al platillo de crecimiento. Este tipo de lesión tiene un pronóstico favorable. Las localizaciones más frecuentes son las porciones proximales del húmero y el fémur y la distal del húmero. Tipo II (75%) es la forma más frecuente de lesión del platillo de crecimiento y se debe a fuerzas de cizallamiento o avulsión que separan el platillo de crecimiento a una distancia variable y un pequeño fragmento metafisario. El pronóstico en general es bueno. Fig. 5: Traumatismo de la sincondrosis. Se ilustran, de izquierda a derecha, las lesiones tipo 3, 4 y 5 según la clasificación de Salter y Harris. ases/salter -harris -illustrations -1 Tipo III (8%) en este tipo de lesión la línea de fractura se extiende verticalmente a través de la epífisis y del platillo de crecimiento hasta la zona hipertrófica y luego horizontalmente atravesando el platillo de crecimiento hacia uno u otro lado. El desplazamiento suele ser mínimo y son raras la detención del crecimiento y las deformidades. Tipo IV (10%) una fuerza aplicada verticalmente puede producir una fractura que se extiende a través de la epífisis, el platillo de crecimiento y la metáfisis. Suelen requerir reducción abierta con realineación cuidadosa para que no se compliquen más adelante con detención del crecimiento y deformidades articulares. Tipo V (1%) son fracturas raras del platillo de crecimiento. Hay una lesión del aporte vascular a las células germinales del platillo sin que se detecten signos radiológicos 4

6 inmediatos. Más adelante, las radiografías pueden mostrar una disminución o ausencia del crecimiento óseo que conduce a deformidades con angulación. Curación de las fracturas Tras una fractura tiene lugar una sucesión de acontecimientos que conduce a la curación ósea en la mayoría de los casos. Sin embargo, muchos factores locales y sistémicos pueden modificar el proceso de curación. Fig. 6. Curación normal de las fracturas. A. Después de la lesión hay una hemorragia por el daño óseo y de partes blandas. Se desarrolla un hematoma seguido de la formación de coágulo en el canal medular entre los extremos de la fractura y por debajo de la membrana del perióstica, que puede estar desgarrada. B. Se forma un callo que consta de un puente externo en la superficie perióstica, un callo intramedular y un callo primario e los extremos de los fragmentos de la fractura. C. El callo rodea rápidamente los extremos del hueso y aumenta así la estabilidad en el sitio de la fractura. En algunos casos hay un marcado enlentecimiento del proceso de curación (unión retrasada) o se detiene (no unión). Se habla de no unión cuando no se ha producido una curación completa en el sitio de fractura al cabo de seis a nueve meses después del traumatismo y se ha desarrollado una seudoartrosis típica (formación de una cavidad revestida de sinovial y que contiene líquido sinovial, secundaria al movimiento persistente en la zona de no unión) o una unión fibrosa. Entre las causas de no unión están las fracturas abiertas, conminutas, segmentarias o patológicas, la inmovilización insuficiente, la infección, la interposición de partes blandas entre los bordes del hueso fracturado, el aporte vascular insuficiente, un estado de malnutrición y las enfermedades metabólicas óseas. 5

7 Fig. 7: Seudoartrosis: A. Rx AP y B. TC reconstrucción sagital. Fractura con extremos escleróticos y con poca formación de callo óseo, por seudoartrosis. Hay que distinguir las uniones retrasadas y las no uniones de las malas uniones. Una fractura mal unida es aquella que ha curado en una posición inadecuada. En el caso de los niños puede ser un fenómeno temporal que desaparece espontáneamente con el crecimiento esquelético. Fig. 8: Mala unión. A. Rx AP: fractura en la diáfisis humeral, con callo óseo hipertrófico. B. Rx AP: Completa consolidación pero con fragmentos cabalgados TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS La radiología convencional sigue siendo la primera exploración para estudiar el sistema musculoesquelético, especialmente en los traumatismos, que constituyen la patología articular más frecuente. La aplicación de la tomografía computarizada multidetector (TCMD) y la RM ha mejorado el manejo del paciente traumático. Ambas técnicas permiten describir los daños de origen traumático en pacientes con estudios radiológicos simples negativos y una alta sospecha 6

8 clínica de fracturas. En otras ocasiones, aun con radiografías anormales, es necesario valorar mejor el daño óseo y de las estructuras de partes blandas implicadas. Radiología convencional La sensibilidad y disponibilidad de las radiografías convencionales explican su uso rutinario en el estudio de los traumatismos esqueléticos. La obtención de radiografías durante la aplicación de fuerzas manuales puede ser útil para estudiar la articulación acromioclavicular, el tobillo y la rodilla, y descubrir lesiones articulares, no evidentes en las radiografías iniciales. Los aspectos técnicos a considerar en la evaluación de fracturas se basan en el conocimiento de la anatomía radiológica, la selección de las proyecciones más adecuadas según localización y tipo de lesión y finalmente en la consideración de una serie de parámetros técnicos que obedecen a la regla de los doses: 1. Dos proyecciones generalmente a 90 una de otra. 2. Inclusión de las dos articulaciones adyacentes a la fractura, proximal y distal. 3. Exploración de los dos miembros (imágenes comparativas, especialmente en las extremidades durante el crecimiento) 4. Dos exploraciones sucesivas, con intervalo de días, en caso de dudas en la primera imagen y persistencia de la clínica. Fig. 9: A. En la proyección de AP podría pasar desapercibida la fractura del peroné. B. La incidencia lateral muestra claramente el trazo de fractura en el tercio proximal de la diáfisis fibular. La realización del informe radiológico en un traumatismo debe tener como principales objetivos: Detección, descripción y orientación diagnóstica de la lesión. Resultado del tratamiento. Aspectos evolutivos Detección de complicaciones Curación del proceso. 7

9 También debe valorar la necesidad de otras proyecciones radiológicas y de otras exploraciones como la TC y la RM. Tomografía Computada La principal ventaja de la TCMD es su capacidad para obtener reconstrucciones multiplanares de muy alta calidad, con algoritmo de hueso y cortes muy finos. Permite diagnosticar fracturas ocultas con disrupciones corticales mínimas, aportar detalles en deformidades por mala alineación, realizar planificaciones quirúrgicas, cuantificar la separación de los fragmentos óseos y valorar la integridad de las articulaciones así como detectar fragmentos osteocondrales. Fig. 10: Fractura osteocondral de la tibia. A. Rx digital AP b. TC axial y C. TC reconstrucción coronal. Fractura lineal y no deprimida del platillo tibial lateral. La TC está indicada sobre todo en traumatismos de regiones de anatomía compleja, como la columna vertebral, los huesos del macizo facial y la pelvis, las articulaciones glenohumeral y esternoclavicular y el pie. Arteriografía Una indicación importante de la arteriografía después de un traumatismo musculoesquelético es la identificación de anomalías vasculares, incluyendo la rotura y la oclusión de los grandes vasos, las fístulas arteriovenosas y los aneurismas, en pacientes en los que la exploración física indica signos de isquemia, disminución del pulso o hemorragia, que sugieren un daño importante de los vasos. Resonancia Magnética Las peculiares características de intensidad de señal de la médula ósea en RM permiten a esta técnica ofrecer una perspectiva única acerca de las alteraciones traumáticas que afectan al interior del hueso. En realidad, más que la propia línea de fractura, son los hallazgos asociados del tipo del edema de la médula ósea y de las partes blandas y la hemorragia que acompañan a la fractura los que se demuestran más claramente en las imágenes de RM. La gran sensibilidad de la RM para detectar las lesiones del hueso y del cartílago la convierten en una técnica suplementaria indispensable en algunos pacientes en los que las radiografías de rutina iniciales después de un traumatismo agudo son negativas o equívocas. Gammagrafía El mejor ejemplo del papel de la gammagrafía en la valoración del traumatismo es el diagnóstico de las fracturas de estrés, aunque también puede ser útil para detectar fracturas agudas sutiles cuando las radiografías son normales o para excluir fracturas cuando hay 8

10 hallazgos clínicos significativos. La gran mayoría de las fracturas puede detectarse con gammagrafía ósea a las pocas horas de producirse. Los problemas surgen a la hora de determinar la edad de una fractura porque hay una considerable variación en el tiempo requerido para que se normalicen las zonas de fractura en la gammagrafía ósea. El tiempo mínimo necesario es de cinco a siete meses después de la fractura y en el 90% de los casos la gammagrafía es normal a los dos años del traumatismo. Fig. 11: A. Radiografía simple de tibia izquierda. Se aprecia una línea de fractura longitudinal (flechas). B. Gammagrafía ósea con tecnecio. Hipercaptación fusiforme en tibia izquierda, compatible con una fractura de estrés La sensibilidad de la RM y la gammagrafía ósea para detectar fracturas ocultas después de un traumatismo agudo son similares, pero la exploración con RM es mucho más específica. La RM es superior cuando se emplea para valorar una región única del cuerpo, mientras que la gammagrafía ósea es más eficaz para una valoración global del esqueleto, lo que tiene importancia clínica en el caso de lesiones múltiples o en los niños maltratados. 2. SEMIOLOGÍA RADIOLÓGICA Es necesaria una lectura sistemática de las radiografías para no pasar por alto lesiones que otros no ven y decidir e indicar cuando son necesarias otras exploraciones. Pasos importantes en la interpretación de las radiografías en la urgencia. Tener un alto índice de sospecha Saber donde le duele al paciente Obtener unas radiografías óptimas Conocer los lugares frecuentes de patología y buscarlos específicamente Conocer lo que frecuentemente pasa desapercibido No olvidar repasar el resto de la radiografía. Tabla 1: Pasos importantes en la interpretación de las radiografía de urgencia. 9

11 Mnemotecnia para describir una fractura (en inglés): OLD ACIDS O: open or close (abierta o cerrada) L: location (localización) D: degree (grado) A: articular involvement (compromiso articular) C: comminution/type (conminuta/tipo) I: instrinsic bone quality (características intrínsecas del hueso) D: displacement (desplazamiento) S: soft tissue injury (lesiones de partes blandas) 3.1 SIGNOS DIRECTOS Descripción de la fractura Existen muchas clasificaciones de las fracturas aunque prácticamente ninguna está aceptada universalmente. Por lo tanto, al informar una imagen de fractura, se debe realizar una descripción morfológica, detallando aquellos signos que puedan influir en el pronóstico y tratamiento. Procuremos utilizar un lenguaje sencillo, práctico y que sea conocido y aceptado en nuestro entorno. A. Según la fuerza incidente Cada tipo de fractura representa una progresión del grado de complejidad, con mayor posibilidad de complicaciones: Fractura transversa: cuando la fuerza es perpendicular al hueso. Fractura oblicua: si la fuerza es oblicua al eje óseo. Fractura espiroidea: cuando estamos ante fuerzas rotacionales. Son lesiones extensas en cuanto a longitud y característicamente muestran una imagen en S alargada. Fractura longitudinal: causada por fuerzas paralelas al eje mayor del hueso. Generalmente se asocia a otros trazos de fractura. Cuando es aislada es difícil de diagnosticar, necesitando de otras exploraciones como la TC. Fractura conminuta: por combinación de fuerzas diferentes. Se define como aquella fractura que muestra más de dos fragmentos. Son ejemplos la fractura en mariposa con un fragmento cortical triangular aislado, la fractura segmentaria con un segmento diafisario aislado de los otros dos y las fracturas en T y en Y en los extremos de algunos huesos. 10

12 Fig. 12: Dirección del trazo de fractura. Fractura transversa cuando la fuerza es perpendicular al hueso. Fractura oblicua, si la fuerza es oblicua al eje óseo. Fractua espiroidea, cuando estamos ante fuerzas rotacionales. Fractura longitudinal, causada por fuerzas paralelas al eje mayor del hueso. Fractura conminuta, por combinación de fuerzas diferentes. B. Según la localización Citar el hueso concreto que ha sido afectado. Describir la zona del hueso afectada. Si es un hueso largo citar si está lesionada la epífisis, la metáfisis o la diáfisis. Si la fractura es diafisaria, localizarla en el tercio proximal, medio o distal. Fig. 13: Describir la zona afectada del hueso. C. Según la disposición de los fragmentos Teniendo en cuenta que aposición es el término que indica la relación entre los extremos de la fractura, se habla de aposición completa cuando muestran un contacto completo, conservándose la morfología previa a la fractura (posición anatómica. 11

13 La aposición parcial implica un contacto mayor o menor entre los fragmentos, que se puede completar calculándolo en tanto por ciento o en particiones (tercio, mitad, etc.) La distracción consiste en la separación de los fragmentos por la misma fractura, ya sea por tracción muscular, interposición de partes blandas, pérdida de sustancia ósea o reabsorción de los extremos. Ante esto existe el peligro de no unión, especialmente si la distancia de separación es mayor de 1cm. Por convención, ante cualquier tipo de desplazamiento, se describe la situación del fragmento distal respecto al proximal. Acabalgamiento es la ausencia de contacto de los extremos óseos con desplazamiento lateral de uno sobre otro y el consiguiente acortamiento. Si este acortamiento se produce sin angulación se habla de deformidad en bayoneta. Fig. 14: Deformidad de la muñeca en bayoneta, dorso de tenedor y pala en al distintas fracturas del EDR. articulos-2004 Angulación es la pérdida de alineación del eje óseo y se describe según la dirección que toma el fragmento distal respecto al proximal. De forma genérica se habla de desviación medial o lateral (sinónimo: varo-valgo) en el plano coronal y desviación anterior o posterior (sinónimo: antecurvatum-recurvatum) en el plano sagital. La impactación implica que un fragmento óseo se ha introducido en el otro. Si bien puede ser ventajosa en cuanto a consolidación, también puede conllevar problemas de angulación y acortamiento. Un signo radiográfico de impactación es el aumento de densidad a lo largo de la línea de fractura, lo cual puede confundirse con fractura consolidada si no se conoce el tiempo de evolución. La depresión es el hundimiento de una superficie o de un volumen óseo sobre sí mismo, siendo un ejemplo típico la fractura de calcáneo. Compresión implica el hundimiento de un hueso al quedar atrapado entre otros dos, por ejemplo en la fractura del cuerpo vertebral. 12

14 Fig. 15: Fractura por compresión. Paciente de sexo masculino de 56 años de edad. Trauma por accidente automovilístico (colisión posterior) en las Rx AP y Lateral de columna dorsal se observa la disminución de la altura anterior del cuerpo T6. Componente articular es la extensión articular de una fractura, lo que conlleva muchas complicaciones. Para minimizarlas se busca la restitución íntegra del hueso subcondral y se evita la angulación del eje óseo, por ejemplo en varo-valgo, siendo siempre preferible una pequeña deformidad en valgo. La relación de las estructuras óseas que definen una articulación se conocen como congruencia articular. Su alteración puede manifestarse como fractura subcondral, luxación (pérdida completa de continuidad entre los extremos), subluxación (pérdida parcial) o diastasis (en articulaciones fijas o semimóviles) y consiste en la separación de extremos óseos conservándose su alineación). La anquilosis es la fusión de los extremos articulares por puentes óseos o de las partes blandas adyacentes; puede ser una complicación tardía de un traumatismo o de una movilización inadecuada. La incongruencia articular justifica la realización de TC o RM, para valorar cartílago, fibrocartílago, tendones, ligamentos, cápsula sinovial y músculo o para mejorar la visualización de las lesiones óseas con vistas al tratamiento. 13

15 Fig. 16: Fractura de la tibia. A. Rx AP. Fractura no desplazada del platillo tibial lateral. B. RM coronal y C. RM sagital en secuencia T1, Fractura no deprimida y en sentido oblicuo, que compromete el platillo tibial lateral. Rotación es el componente más difícil de valorar en una fractura, pues se trata de definir en dos planos una alteración tridimensional. Podemos apreciar signos indirectos como la imagen en S o la incongruencia anatómica entre el extremo proximal y distal de una fractura. Ante la duda o la posibilidad de este tipo de fractura, nos podrán ayudar otras exploraciones como la TC con reconstrucción multiplanar. Avulsión se refiere a aquella fractura producida en la unión de una estructura muscular, capsulo-ligamentosa o tendinosa al hueso, con arrancamiento de parte del mismo. Típica de infancia y adolescencia, debido a la mayor debilidad anatómica en ese período. Fig. 17: Fractura de Segond: A. Rx AP: fragmento óseo por encima de la cabeza del peroné, paralelo al borde del platillo tibial, que corresponde a una fractura de Segond. B. RM coronal en STIR. Contusión asociada del cóndilo femoral y platillo tibial lateral. C. RM sagital en STIR. Este tipo de lesión se asocia con ruptura del LCA. D. Fracturas singulares Son grupos de fracturas con características clínicas o radiológicas especiales. Cabe citar las siguientes: Fracturas de la superficie articular: término introducido tras su detección en RM. Se dividen en subcondrales (entre ellas está la contusión ósea o bone bruise que representa el sangrado y edema de una fractura trabecular) osteocondrales y condrales. Fracturas de estrés, fatiga o sobrecarga: producidas en un hueso normal, por fuerzas tolerables pero repetidas sobre una misma zona. Aparecen como una fina línea radiotransparente, con o sin esclerosis marginal, de trazado transverso y sin desplazamiento de fragmentos. Pueden diagnosticarse erróneamente como otra lesión o 14

16 tardar semanas en detectarse. Afectan especialmente zonas de carga como metatarsianos, tibia, peroné, fémur, pubis y la pars interarticularis del arco vertebral (espondilolisis). Fracturas por insuficiencia: aquella que se produce en un hueso ya debilitado por una lesión focal subyacente, congénita o adquirida (tumor, seudotumor, infección, etc.). La mayoría de las lesiones son benignas y la fractura es la primera manifestación clínica. Un ejemplo típico es la fractura patológica del quiste óseo simple del adolescente. En ciertas localizaciones (por ejemplo el cuello) la mala definición de los extremos de una fractura pueden producir imágenes muy difíciles de diferenciar de una fractura patológica, llevando incluso a la biopsia. Fig. 18: Fractura patológica del húmero. A. Quiste óseo aneurismático. B. fractura patológica. C. En proceso de consolidación. Fracturas en la infancia: son la fractura en tallo verde, la fractura por incurvación o abombamiento (bowing), la fractura en rodete o torus y las epifisiolisis. Estas últimas son las fracturas a través del débil cartílago de crecimiento o placa fisaria; según su gravedad se dividen desde I a V (clasificación de Salter y Harris). Localizaciones frecuentes son el radio y la tibia distales. La fractura en tallo verde, producida por fuerzas de angulación, es una fractura incompleta en un lado y completa en la otra mitad. La fractura en rodete es en una impactación circular de la cortical por compresión y angulación sobre un hueso largo, que queda deformado en toda su longitud. 15

17 Fig. 19: Fractura en torus. Paciente de sexo masculino de 9 años de edad. Ingresa al Servicio de Urgencias por caída de altura, con dolor y tumefacción del antebrazo distal. Rx de tercio distal del antebrazo en proyecciones AP y Lateral que muestra el trazo transversal de fractura en la diáfisis distal del radio y la irregularidad de la cortical ósea. Fig. 20: Fractura en tallo verde: Fractura del tercio distal de la diáfisis radial, con disrupción de la cortical en su superficie palmar, siendo continua en el margen dorsal. Fracturas estables-inestables: se produce inestabilidad cuando como consecuencia de un traumatismo se pierde la capacidad de huesos y ligamentos para mantener la posición anatómica, soportar la carga habitual y proteger estructuras vitales, como ocurre en la columna o la pelvis. Es un tema de discusión permanente, por ser un diagnóstico difícil de establecer radiológicamente y de correlacionar con la clínica. También se aplica el concepto de estabilidad a aquellas fracturas que no tienden a desplazarse una vez conseguida la reducción. Desplazamientos óseos 16

18 Uno de los factores con más peso en la forma final de una fractura es la tracción muscular o ligamentosa. 1. Desplazamientos diafisarios: por ejemplo, en las fracturas de clavícula, además de clasificarlas según su localización (tercio proximal, medio o distal), hay que tener en cuenta el tipo de desplazamiento en la lesiones del tercio externo. En estos casos, las fracturas se subdividen en tipo I (con ligamentos coracoclaviculares intactos), tipo II (ligamentos coracoclaviculares desinsertados) y tipo III (con extensión intraarticular). 2. Desplazamientos focales. Arrancamientos. Las lesiones agudas por arrancamiento son el resultado de una contracción muscular repentina e intensa, muchas veces involuntaria, o de un desplazamiento súbito de una extremidad en sentido contrario a la acción del musculo que se encuentra en tensión. Conocer las inserciones tendinosas es la clave para relacionar fragmentos óseos con arrancamientos específicos. Fig. 21. Fractura desplazada de clavícula del tercio distal, grado II, con desplazamiento superior del fragmento proximal. articulo-residente-2013?bd=1 Fracturas asociadas Según los mecanismos de lesión, puede haber patrones de fractura complejos en los que llegan a implicarse regiones anatómicas diferentes, muchas veces alejadas del punto de lesión inicial. Luxaciones asociadas a fracturas En numerosas ocasiones la fuerza que provoca la fractura provoca también la luxación articular del hueso afectado o de un hueso próximo. Por ello siempre es importante examinar las articulaciones proximal y distal a la línea de fractura. 17

19 Fig. 22: Lesión de Essex-Lopresti. Asocia una fractura de la cabeza radial, normalmente conminuta (flecha), con un desplazamiento proximal del radio y una luxación radiocubital distal secundaria. Las líneas de puntos representan la altura de la articulación cubital (línea superior) y la radial (inferior) al nivel del carpo. Obsérvese el desplazamiento proximal del radio. Lesiones secundarias en tejidos blandos Algunas fracturas, con mayor o menor expresión radiológica, llevan asociados daños en los tejidos blandos adyacentes. Están ampliamente descritas en traumatismos de la pelvis y, sobre todo, de rodilla. Sin embargo, las lesiones de la extremidad superior no carecen de importancia. Su diagnostico requiere la mayoría de las veces de otras pruebas, normalmente la RM. 3.2 SIGNOS INDIRECTOS En las radiografías, además de valorar las líneas de fractura, se deben buscar signos indirectos que, de forma más o menos especifica, indican alguna lesión subyacente. Disposición de los planos grasos regionales La alteración morfológica de los planos grasos o un aumento de densidad de partes blandas en la zona lesionada se convierten en ocasiones en el único signo apreciable de una fractura. En la extremidad superior es bien conocido el signo del paquete graso del codo. El desplazamiento de las almohadillas grasas anteriores y posteriores a la metáfisis distal del humero en el estudio radiológico simple se asocia, clásicamente, a fracturas ocultas del radio en el adulto y supracondileas en el niño y el adolescente. 18

20 Fig. 23: Signo del paquete graso del codo. La grasa intraarticular normalmente situada en la concavidad del olécranon o en la fosa coronoidea se desplaza cuando un derrame o hemorragia articular distiende la sinovial. En la radiografía simple lateral del codo se aprecian 2 imágenes radiolúcidas triangulares anterior y posterior al extremo distal del húmero (cabezas de flecha) debido a una fractura humeral. Niveles grasa-líquido intra-articulares. Un nivel grasa-liquido en una articulación indica que hay medula ósea en el espacio sinovial, normalmente evidente cuando existe una fractura con implicación articular, aunque esta no sea radiológicamente visible. Ante este hallazgo, la articulación tiene que estudiarse mediante TC. Variaciones lineales en la disposición ósea habitual. Incluso cuando las líneas de fractura son imperceptibles, los traumatismos óseos pueden alterar la forma normal del hueso, condicionando una disrupción o un desplazamiento en la radiografía de las líneas corticales normales. Otros signos En ocasiones, ninguno de los signos anteriores son visibles. En estos casos se pueden buscar otros más sutiles como la alteración de las líneas trabeculares, la longitud del hueso o discretas áreas lineales de alta densidad. Una de las fracturas en las que suele ser necesario valorar estas anomalías son las lesiones intracapsulares e impactadas en valgo del cuello femoral en pacientes osteoporóticos. En estos casos, el trazo de fractura queda representado por una línea subcapital de esclerosis. 19

21 Fig. 24: Paciente de sexo masculino de 58 años de edad, jugador de fútbol, con dolor bilateral de cadera que aumenta progresivamente en la izquierda. A la izquierda la radiografía de caderas AP sin hallazgos patológicos. A la derecha la RM en secuencia STIR potenciada en T2 evidencia el edema óseo asociado a microfracturas trabeculares en el cuello del fémur izquierdo DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LAS FRACTURAS Aunque el diagnóstico de las fracturas es claro en la inmensa mayoría de las lesiones, ocasionalmente, bien sea por poca sintomatología clínica, sea por una imagen radiográfica atípica o por lo inespecífico de las imágenes, se plantea un problema de diagnóstico diferencial con tumores, infecciones, etc. Estamos ante las llamadas pseudofracturas como: 1. Artefactos o defectos de técnica: superposición de yesos u otras contenciones, líneas entre diferentes tejidos de partes blandas, mala técnica o centraje inadecuado. 2. Detalles anatómicos: canales vasculares, superposición de dos o más corticales en huesos irregulares, platillo de crecimiento. 3. Variantes anatómicas: huesos accesorios persistentes, huesos supernumerarios. 4. Imágenes post-cirugía (osteotomías), secuelas de traumatismos curados (osteopenia, esclerosis reactiva, trabéculas de refuerzo, insuflación, etc.) 5. Tumores y seudotumores: osteoma osteoide, osteítis subaguda-crónica, osteosarcoma, enfermedad de Paget, etc. Requieren exploraciones complejas e incluso biopsia, especialmente en casos sin trauma con signos de agresividad radiológica (por ejemplo en las fracturas de estrés simulando osteítis subaguda u osteosarcoma). Ya se ha citado la confusión diagnóstica de ciertas fracturas con fracturas patológicas. Otro proceso de difícil diagnóstico consiste en la reabsorción isquémica de los extremos óseos en fracturas de clavícula distal o ramas isquiopubianas, simulando una osteolisis tumoral. Otra situación problemática son las osteocondrosis de la infancia y de la adolescencia. CONCLUSIONES 1. El radiólogo tiene la responsabilidad de conocer las diferentes formas de presentación de un proceso traumático. 2. No solo es importante valorar la situación de la línea de fractura o el número de fragmentos. 20

22 3. Hay que evitar la demora en el diagnostico valorando adecuadamente los signos indirectos y no pasar por alto otras lesiones asociadas, tanto óseas como en partes blandas. 4. La TCMD y la RM tienen actualmente unas indicaciones bien definidas. BIBLIOGRAFÍA 1. Resnick D, Huesos y Articulaciones en Imagen 2ª Edición. Ed. Marbán. Madrid, España A. Amador Gil y S. Rico Gala. Radiología de las fracturas: algo más que un trazo. Radiología. 2013; 55(3): Rivas García A. Semiología de la fracturas. Consultado en línea el 22 de Noviembre de 2014 en 4. Dr. Matt Skalski. Salter-Harris illustrations. Consultado en línea el 24 de Noviembre de 2014 en 5. Dr. Aditya Shetty and UoE Radiology et al. Fracture Description (mnemonic). Consultado en línea el 24 de Noviembre de 2014 en Esta obra está licenciada bajo una Licencia Creative Commons Atribución- CompartirIgual 2.5 Argentina. Para ver una copia de esta licencia, visita o envía una carta a Creative Commons, 444 Castro Street, Suite 900, Mountain View, California, 94041, USA. 21