PEQUEÑO PARA LA EDAD GESTACIONAL

Transcripción

1 PEQUEÑO PARA LA EDAD GESTACIONAL RCIU Clínica Ginecotocológica C Prof. Dr. Justo Alonso Dra. Victoria Audiffred Dra. Patricia Gortari Dra. Pamela Grimaldi Dra. Virginia Varela Dra. Florencia Wohler

2 DEFINICIONES PEG: Recién nacido con un peso debajo del P10 para la media poblacional. Utilizaremos el termino PEG para definir a los fetos con un PFE o un P Abd debajo del P10, y PEG severo cuando se encuentre debajo del P3. RCIU: implica un crecimiento patológico, no expresando su máximo potencial genético. Bajo peso al nacer: peso inferior a 2500gr.

3 Factores maternos Patologías PEG Constitucional RCIU Sin afectación placentaria Con afectación placentaria Anormalidad estructural Cromosomopatía Errores innatos del metabolismo Infección fetal

4 CÓMO IDENTIFICAMOS UN PEG? Identificar Factores de Riesgo Examen Físico Ecografía abdominal Ecodoppler fetal

5 FACTORES DE RIESGO

6 MARCADORES BIOQUÍMICOS Origen placentario Niveles bajos de PAPP-A en primer trimestre se asocian a mayor riesgo Poco valor predictivo: Alfa feto proteína hcg Inhibina A Estradiol no conjugado

7 ECODOPPLER DE ARTERIA UTERINA semanas Población de alto riesgo > VPP moderado A Normal: seguimiento según patología asociada Si es anormal y luego normaliza persiste el riesgo de PEG IP > P95 o Notch Ecografia para seguimiento de crecimiento Ecodoppler A. Umbilical 26-28sem

8 FSP Falla en la invasión trofoblástica de las arterias espiraladas a nivel de miometrio uterino con una reducción del flujo sanguíneo. Consecuencia: persistencia del notch luego de las 24 semanas

9 ECOGENICIDAD INTESTINAL FETAL En caso de ecogenicidad intestinal fetal se debe ofrecer una medición ecobiométrica y doppler de arteria umbilical Es un factor independiente asociado con PEG

10 EXAMEN FÍSICO Palpación abdominal: predicción limitada Medición de altura uterina seriada: se realiza desde las 24 semanas, predictor de PEG Debajo del P10 Velocidad lenta de crecimiento Cruce de percentiles Estimar crecimiento fetal Altura uterina alterada por: IMC, polihidramnios, Miomatosis -> ecografía para valorar crecimiento fetal

11 MÉTODO IDEAL PARA DIAGNÓSTICO PEG Perimetro abdominal < P10 PFE < P10 No se justifica la biometría fetal de rutina en el 3T. Cálculo de velocidad de crecimiento: debe haber separación de 3 semanas para disminuir los falsos positivos. SOGC propone cada 2 semanas Si presenta Pabd debajo de P10, o PFE <P10, o reducción de la velocidad de crecimiento se debe realizar Ecodoppler de Arteria umbilical.

12 BIOMETRÍA POR ECOGRAFÍA En poblaciones de bajo riesgo la sensibilidad varia de 0 a 10 % y especificidad de 70 a 99% En poblaciones de alto riesgo el PA tiene una sensibilidad de 72 a 94 % y especificidad de 50 a 83%, para PFE es de 33 a 89 % y 53 a 90 % Si PFE y PA están por debajo de P10 predicen malos resultados perinatales No hay evidencia en las poblaciones de bajo riesgo que la medición de los parámetros ecobiometricos fetales después de 24 semanas mejore los resultados perinatales En caso de RCIU la determinación de LA es útil para diferenciar tipo de restricción y el origen placentario de la insuficiencia

13 TEST BIOFÍSICOS Volumen de LA CTG basal Score biofisico poco valor para diagnostico de RCIU

14 QUÉ INVESTIGACIONES ESTÁN INDICADAS EN FETOS PEG? Historia clínica cuidadosa en busca de factores de riesgo y desaconsejar el cigarrillo. La tipificación del cariotipo está indicada en los fetos con anomalías estructurales detectados antes de las 23 semanas con doppler de arteria uterina normal, cuando son severos son responsables de un 20 % de PEG (triploidias antes de 26 sem y trisomía 18 después) Detección serológica de CMV y toxoplasmosis esta indicada en los PEG severos, responsables de un 5% La búsqueda de sífilis y malaria esta indicada en poblaciones de alto riesgo.

15 INTERVENCIONES PARA LA PREVENCIÓN Antiplaquetarios Pacientes con riesgo: Preeclampsia Inseminacion artificial DM I o II Embarazo multiple HTA cronica Obesidad Edad materna > 40 años AO: insuficiencia placentaria, RCIU, DPPNI Iniciarlos antes de las 16 semanas y continuarlo hasta las 36

16 Cese del tabaquismo (A) Modificaciones dietéticas Aporte de micronutrientes Antitrómboticos

17 Tratamiento antihipertensivo parece no aumentar el riego de obtener un RN PEG Tratamiento con beta bloqueantes esta asociado a un aumento del riesgo de neonatos PEG.

18 INTERVENCIONES EN UN FETO PRETERMINO PEG Finalización de la gestación a las semanas Administración de un ciclo de corticoides Acelerar la MPF Reducción de la morbimortalidad neonatal Administración materna de oxigeno fue asociada a una disminución de la mortalidad perinatal Administración de sulfato de magnesio <30 sem

19 RECOMENDACIONES PARA EL SEGUIMIENTO OBJETIVO: Predecir acidémia y determinar el momento adecuado para la finalización del embarazo

20 Doppler de arteria umbilical CTGc Volumen de LA Perfil biofísico Doppler de ACM Doppler de ductus venoso y vena Umbilical

21 DOPPLER DE AU 1 herramienta para seguimiento emb ARO (PEG) Índice de pulsatilidad y R son los parámetros más adecuados para valorar resultados perinatales adversos (VPP y VPN 95%) Predice bienestar fetal, acidosis y muerte perinatal

22 Disminuye Muerte perinatal (1,7-1,2%) NNT: 203 Inducción TP y CST emergencia Índice hospitalización, monitoreo, gastos hospitalarios Sin cambios en los resultados perinatales

23 PEG CON DOPPLER AU NORMAL 81% Seguimiento ambulatorio Doppler cada 2 semanas valorando según evolución

24 PEG CON DOPPLER AU ALTERADO (SIN INDICACIÓN DE INTERRUPCIÓN) Flujo conservado en diástole seguimiento 2 v/semana Flujo ausente o inverso en diástole seguimiento diario

25 No se recomienda doppler de AU como screening en pacientes de bajo riesgo

26 CTGC No debería usarse como único método de seguimiento CTGc (computarizado): objetivo y consistente Variabilidad FCF es el predictor más útil de bienestar fetal No muy demostrado su poder como predictor de resultados obstétricos

27 VOLUMEN LA ILA o saco mayor No demostró utilidad como método aislado de seguimiento OA aislado no aumenta MM perinatal OA aumenta R intra TP Actualmente no mucho valor como predictor

28 PERFIL BIOFÍSICO No debería usarse en PEG PT Valora: MR, M 4 MM, CTG, tono, LA No disminuye R muerte perinatal o apgar menor a 7 a los 5 min Aumenta R CST sin alterar resultados perinatales 11% FN Estudios recientes plantean que no es adecuado para valorar acidosis

29 DOPPLER ACM PT: Alcance limitado como predictor de acidosis y resultados adversos perinatales No debe usarse para determinar interrupción TERMINO (doppler AU normal): valor predictivo moderado de acidosis Puede ser un determinante de interrupción

30 DOPPLER DV Y VU Predictor moderado de acidosis y resultados obstétricos adversos Útil en pacientes con PT con doppler AU anormal, puede determinar interrupción

31 BIBLIOGRAFIA Royal College of Obstetricians and Gynaecologists; Green top guideline N 31; 2 Edition February 2013; The investigation and management of the small for gestational age fetus Society of Obstetricians an Gynaecologysts of Canada; Practice guideline; N 295; August 2013; Intrauterine growth restriction: Screening, diagnosis and management