INMUNODEFICIENCIAS. Dr. José Tomás Barros V. Dra. Marcela Maggiolo J.

Transcripción

1 INMUNODEFICIENCIAS Dr. José Tomás Barros V. Dra. Marcela Maggiolo J.

2 Introducción 10% niños con infecciones recurrentes Sistema inmune: Adaptativo: linfocitos B (humoral) y T (celular) Innato: Fagocitos y Complemento Cuándo sospechar?

3 Inmunodeficiencia?

4 Tipos de inmunodeficiencia Según causa subyacente: I. Primarias: Principalmente inmunidad humoral (linfocitos B) 1/ (1/2.000) I. Secundarias: Principalmente linfocitos T Enfermedades: VIH, diabetes, neoplasias Medicamentos Injuria, Cirugía Prematurez

5 Tipos de inmunodeficiencia Según mecanismos involucrados: I. Humorales I. Combinadas I. Celulares I. Fagocíticas I. Complemento

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10 Inmunodeficiencias primarias Déficit de IgA (46,5%) Común variable (25,1%) Severa combinada (7,1%) Agammaglobulinemia ligada al cromosoma X (5,8%) Déficit de subclases de IgG (5,6%) Enfermedad granulomatosa crónica (3,7%)

11 Inmunodeficiencias 1arias Humorales Alteración producción anticuerpos Intrínseco a linfocitos B Interacción con linfocitos T Infecciones respiratorias recurrentes y severas por bacterias capsuladas: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae Otitis media, sinusitis y neumonia

12 Hallazgos frecuentes Retraso pondoestatural Fiebres recurrentes Bajo rendimiento escolar Diarrea crónica Hiperplasia linfoide, hepatoesplenomegalia

13 Estudio laboratorio IgG, IgA, IgM IgD, IgE y subclases de IgG Ac específicos: Tétano Polisacárido de H. influenzae Polisacárido de Neumococo Medición post-vacuna Isohemaglutininas: menores de 6 meses

14 INMUNODEFICIENCIA COMÚN VARIABLE

15 Definición Inmunodeficiencia primaria. Reducción de las concentraciones séricas de IgG, en combinación con niveles bajos de IgA y/o IgM o ausencia de respuesta a la inmunización. Ausencia de otro estado de inmunodeficiencia COMUN : Es la forma más frecuente de deficiencia de anticuerpos grave que afecta a niños y adultos. VARIABLE : heterogéneas manifestaciones clínicas. incluyen infecciones recurrentes, enfermedad pulmonar crónica, enfermedades autoinmunes, enfermedades intestinales, y una mayor susceptibilidad al linfoma. EPIDEMIOLOGÍA: 1 de cada personas. Edad de inicio después de la pubertad y antes de 30 años.

16 Manifestaciones Clínicas Infecciones Enfermedad pulmonar crónica Enfermedades autoinmunes, Trastornos gastrointestinales y trastornos del hígado, Infiltración granulomatosa, Esplenomegalia Aumento del riesgo de malignidad. Ex Físico: puede ser normal, o puede haber signos y síntomas de enfermedades crónicas Infecciones sinopulmonares: Neumonía, bronquitis y la sinusitis, así como la otitis y conjuntivitis. Susceptibles a la infección por neumococo, Haemophilus y Mycoplasma. Rinovirus es el más frecuente. Cryptosporidium, neumonía por Pneumocystis, y el herpes zoster severo.

17 Manifestaciones Clínicas Enfermedad pulmonar crónica: Hospitalizaciones recurrentes % Significativa morbilidad y muerte prematura. Bronquiectasias Enfermedad pulmonar granulomatosa. Bronquiolitis folicular. Hiperplasia linfoide. Neumonía intersticial linfoide. Factores de riesgo: Reducción de células B de memoria (CD27 + células B). Bajos niveles séricos de unión a manosa lectina (MBL). Correlación inversa. Virus herpes humano tipo 8.

18 HALLAZGOS DE LABORATORIO Por lo general no presentan anomalías en los laboratorios de rutina. Nivel bajo de proteínas totales y albúmina. Linfopenia y una modesta reducción del nivel de CD4 + se pueden desarrollar con el tiempo. Niveles séricos de inmunoglobulinas son claramente anormales: Baja de IgG, IgA acompañado de baja y / o IgM. Bajos niveles de las subclases de IgG: deficiencia de la subclase IgG2 o IgG3 Bajos niveles de anticuerpos naturales, tales como isohemaglutininas

19 HIPOGAMMAGLOBULINEMIA TRANSITORIA DE LA INFANCIA

20 Definición Presencia de niveles de IgG por lo menos 2 DE por debajo de la media para la edad como criterio invariable Con o sin disminución de los valores de otros isotipos de Ig. Persiste más allá de 6 meses de edad En ausencia de otras inmunodeficiencias. Acentuación y prolongación de la Hipogammaglobulinemia "fisiológica" de la infancia. Se observa normalmente durante los primeros 3 a 6 meses. Hipótesis Etiología: Aloanticuerpos que atraviesan la placenta y causan supresión transitoria de la producción de inmunoglobulina fetal. Heterocigosis genética única. Defecto de maduración de las células T helper. Déficit de Zinc. Anomalías de las citocinas

21 Manifestaciones Clínicas Asintomáticos. Infecciones recurrentes o inusuales : Tracto respiratorio superior, otitis media, bronquitis, neumonias y, a infecciones potencialmente mortales como la meningitis bacteriana y la bacteriemia. Gastroenteritis recurrentes, varicela grave, candidiasis oral prolongado y la infección invasiva (bacteriemia con celulitis y meningitis). infecciones son causadas generalmente por Streptococcus pyogenes, streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae. Asociación con alergia alimentaria y aumento de IgE. LABORATORIO: Niveles de IgG que se encuentran al menos 2 DE por debajo de la media. Neutropenia y trombocitopenia transitoria. Subpoblaciones de linfocitos y la inmunidad celular intactas. Respuesta de inmunización: Anticuerpos normales o casi normales de la vacunación con toxoides diftérico y tetánico. Haemophilus influenzae tipo b (Hib): 17 % de protección. Vacuna antineumocócica conjugada: 27 a 93 % protección.

22 Evaluación. Control cada 6 a 12 meses del estado de salud general. Pacientes (> de 2 años de edad) son inmunizados con vacuna antineumocócica polisacárida 23-valente, con niveles de anticuerpos medidos 1, 6 y 12 meses después de la vacunación. Diagnóstico de exclusión que deben ser establecidos en retrospectiva: Pacientes que experimentaron menos infecciones a medida que crecen, y con el tiempo, tenían niveles normales de IgG sérica total, la distribución de subclases de IgG, y la producción de anticuerpos específicos.

23 Manejo Profilaxis antibiótica una dosis diaria de: Trimetoprim - sulfametoxazol (5 mg / kg del componente trimetoprima) o Amoxicilina (10 mg / kg dos veces al día). Terapia de reemplazo de inmunoglobulina : Debe basarse principalmente en criterios clínicos y se reserva para pacientes con infecciones recurrentes graves que no responden a la profilaxis antibiótica. Desde una sola inyección hasta tto por 18 meses.

24 DÉFICIT SELECTIVO DE IGA

25 Definición Deficiencia aislada de IgA sérica, con niveles séricos de anticuerpos IgG e IgM normales. En un paciente mayor de cuatro años de edad. Otras causas de hipogammaglobulinemia han sido excluidos. 70 % de Ig corporal. Se concentra en Secreciones de las mucosas: secreciones nasales y pulmonares, saliva, lágrimas, leche materna, y las secreciones de las vías genitourinarias e intestinales. Mantiene inmunidad de la mucosa. Frecuencia: 1:100 a 1:1000. Hay agregación familiar de la deficiencia de IgA, aunque el patrón exacto de herencia aún no está claro.

26 Manifestaciones Clínicas La gran mayoría de estos pacientes no sufren aumento de las infecciones. Las células B que expresan la superficie IgA están presentes, pero parecen tener un desarrollo bloqueado. Deficiencia aislada de IgA1 o IgA2 es raro y sin relevancia clínica. La deficiencia selectiva de IgA se asocia con la presencia de autoanticuerpos y / o diversas enfermedades autoinmunes 85 a 90 % son asintomáticos. Infecciones recurrentes: infecciones sinopulmonares, enfermedades autoinmunes, Trastornos gastrointestinales, reacciones transfusionales anafilácticas. Bacterias encapsuladas (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae). Bronquiectasias. Alergias a los alimentos y las alergias respiratorias (rinitis alérgica y asma atópica).

27 Considerar también: Trastornos de inmunoglobulinas Inducido por fármacos: Fenitoína, el ácido valproico, la carbamazepina y la zonisamida, D- penicilamina, Captopril, sulfasalazina, tiroxina Niveles de gravedad de la deficiencia de IgA nivel sérico de IgA <7 mg / dl se considera deficiencia grave. Deficiencia parcial se refiere a un nivel por encima de 7 mg / dl pero por debajo del límite inferior de la ajustada a la edad normal.

28 Indicaciones para la evaluación Un niño con otitis media recurrente, sinusitis, y / o neumonía. Evaluación de las inmunoglobulinas séricas después de la edad de 6 meses. La medición de IgA específica en los fluidos corporales es considerada una herramienta de investigación y no es recomendable, ya que los niveles de IgA en las secreciones son muy variables. Medir niveles séricos de IgA, IgG e IgM, un HMG VHS, complemento, para la detección de las causas inmunológicas. Si el nivel sérico de IgG es normal, entonces las subclases de IgG se debe medir, como la deficiencia de IgG2 subclase puede coexistir con la deficiencia de IgA. Evaluación de respuesta a vacunas.

29 DEFICIENCIA SUBCLASES IGG

30 Definición Niveles de menos de 2 DE por debajo de la media de edad, en presencia de concentraciones séricas de IgG normal o casi normal. Estos niveles deben ser evaluados por lo menos en dos ocasiones, mientras que el paciente esté libre de infecciones, Usando métodos que son capaces de detectar los valores en los rangos muy bajos (es decir, de 1 a 8 mg / dl). La demostración de una respuesta inadecuada a la vacuna. Forma más común de deficiencia de anticuerpos. Mas frec. en varones 3:1, en adolescencia se invierte relación. Deficiencia de IgG2 es mas frec. en niños. Asociación a deficit de IgA, ataxia telangectasia. epilepsia, y enfermedades autoinmunes, como la vasculitis y citopenias Se ha documentado en pacientes con enfermedad atópica.

31 Manifestaciones Clínicas Asintomáticos. infecciones recurrentes sinopulmonares de diversa gravedad causadas por los patógenos respiratorios comunes bacterianas. otitis media, osteomielitis, meningitis, septicemia, diarrea y diversas infecciones de piel. Subclase IgG1 : hipogammaglobulinemia generalizada, susceptibilidad a infecciones piógenas. Subclase IgG2 :infecciones recurrentes, falta de respuesta a vacuna antineumococica polisacarida. Subclase IgG3: respuesta inmune contra Moraxella catarrhalis y el componente M de Streptococcus pyogenes. respuestas de anticuerpos del neumococo, suelen ser normales. Subclase IgG4: asintomáticos, las infecciones sintomáticas, pulmonar recurrente y bronquiectasias

32 Evaluación Medición de subclases IgG. Respuestas del paciente a las infecciones pasadas Valoración de la función de las subclases de IgG: vacunación deficiencia de la subclase IgG1 por lo general tienen hipogammaglobulinemia. deficiencia de la subclase IgG2 (posiblemente en combinación con la deficiencia de IgG4) dan respuestas defectuosas a vacunas de polisacáridos con cierta regularidad. IgG 2 suelen tener inmunidad normal a los antígenos de proteína, y responden normalmente a las vacunas de proteínas. Deficiencia de IgG3 aislada suelen mostrar las respuestas normales a los antígenos de proteína y dos antígenos polisacáridos. Deficiencia de IgG4 suelen producir respuestas normales de anticuerpos de proteínas y antígenos polisacáridos.

33 DEFICIENCIA ANTICUERPOS ESPECÍFICOS

34 Definición Deficiencia de anticuerpos específicos frente a antígenos polisacáridos. Con producción normal de anticuerpos específicos para antígenos proteicos. Inmunoglobulinas en niveles normales. Diagnóstico en mayores de 2 años: 5-10% Patogenia poco clara. Extensión de estado inmunológico normal a los 2 años.

35 IgG2 Responsable de la respuesta de anticuerpos contra los antígenos polisacáridos capsulares: Mayor riesgo de infecciones por Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae tipo b (Hib), stafilococo aureus y Neisseria meningitidis. Infecciones sinopulmonares, incluyendo sinusitis, otitis, bronquitis y predominan, las infecciones más graves, como neumonía y sepsis meningocócica. Enfermedad pulmonar obstructiva y bronquiectasias. Asocia con otras inmunodeficiencias primarias: candidiasis mucocutánea ataxia-telangiectasia crónica. VIH y el trasplante alogénico de médula ósea. linfoma de Hodgkin, lupus eritematoso sistémico, juvenil diabetes mellitus, síndrome de Sjogren primario, citopenias autoinmunes, fibrosis quística y bronquiectasias, la deficiencia de la hormona del crecimiento,etc. Asociación a atopia.

36 Evaluación Niveles bajos de IgG2 se pueden correlacionar con: mala respuesta a la vacuna antineumocócica de polisacáridos, respuesta a un número restringido de los polisacáridos en la vacuna contra el neumococo, o mala memoria inmunológica con títulos de anticuerpos IgG de regresar a niveles previos a la vacunación dentro de los 6 a 12 meses Niveles de inmunoglobulinas normales. Vacuna : evalua respuesta inmunológica a antígenos polisacáridos en pacientes mayores de dos años de edad. medición de los títulos a 14 serotipos específicos antes de la vacunación, y al menos 4 semanas después de la vacunación

37 Evaluación Generación de títulos protectores: Definida como 1,3 microgramos / ml a más del 50 % de los serotipos probado en niños entre 2 y 5 años de edad, y más de 70 % de los serotipos en pacientes 6 años de edad. Manejo: Inmunización con la vacuna conjugada. Manejo de comorbilidades como rinitis, asma. Manejo antibiótico de infecciones sinopulmonares. Solo algunos casos profilaxis ATB, terapia de reemplazo con Ig. Evolución benigna.

38 OTRAS INMUNODEFICIENCIAS HUMORALES

39 Agammaglobulinemia ligada a X Defecto en tirosin-kinasa de Bruton (Btk) expresada en linfocitos B Hombres: Infecciones respiratorias recurrentes desde 6-18 meses También infecciones por enterovirus: Coxsackievirus Recuento normal de linfocitos T Tratamiento: Inmunoglobulinas *Agammaglobulinemia autosómica recesiva

40 Síndromes Hiper-IgM Déficit: IgG, IgA, IgE Diferentes mutaciones: déficit ligando CD40 déficit CD40 déficit NEMO Inmunodeficiencias Combinadas Otras mutaciones enzimáticas (AICDA, UNG) relacionadas al desarrollo Ag dependiente: IgM IgG, IgA, IgE

41 Síndromes Hiper-IgM Clínica: Infecciones sinopulmonares recurrentes y severas Bacterias capsuladas Gastrointestinales, SNC, Hepatitis Hiperplasia linfoide: 2/3 pacientes Autoinmunidad: Diabetes, Hepatitis, AR, EII, uveitis Laboratorio: IgG<200 mg/dl, IgA <20 mg/dl, IgM 100-3,700 mg/dl Respuesta IgG específica ausente Recuento linfocitos T y B normales Tratamiento: Gammaglobulina

42 Déficit selectivo de IgM Muy poco frecuente Clínica: Asintomático Bacteremia e infecciones severas Autoinmunidad Neoplasias Trastornos hematológicos Atopia Déficit selectivo de IgE IgE (<2.5 IU/mL) Otras IgGs y subclases: normales Puede ser hallazgo de laboratorio

43 Déficit selectivo de IgE IgE (<2.5 IU/mL) Otras IgGs y subclases: normales Puede ser hallazgo de laboratorio

44 Síndrome Hiper-IgD Poco frecuente Episodios febriles recurrentes + linfadenopatías + dolor abdominal + IgD elevada Enfermedad autoinflamatoria

45 CONCLUSIONES

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