Hospital Universitario Marqués s de Valdecilla ANEURISMAS DE LA AORTA ABDOMINAL. Dr. Alejandro Pontón n Cortina Servicio de Cirugía a Cardiovascular

Transcripción

1 Hospital Universitario Marqués s de Valdecilla ACTUALIZACIÓN N DE CONOCIMIENTOS EN PATOLOGÍA A VASCULAR ANEURISMAS DE LA AORTA ABDOMINAL Dr. Alejandro Pontón n Cortina Servicio de Cirugía a Cardiovascular

2 Introducción Dilatación n de la aorta infradiafragmática que supera 1,5 veces su diámetro esperado, cuya cifra para un varón n entre 65 y 75 años a es de 2 cm Elevada prevalencia, entre el 4 y 8% de los varones mayores de 60 años la padecen Sólo en EEUU causa muertes anuales

3 Conceptos

4 Historia

5 Historia

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7 T=P.r/e Para : P = 150mmHg r = 1cm; e = 0,2cm T = 8 x 10 5 dyne/cm2 Si: r = 3cm e = 0,06cm; T = 98 x 10 5 dyne/cm2. Matemáticas ticas

8 Deterioro de la pared Arteriosclerosis? No más m s del 25% de pacientes con AAA tienen enfermedad oclusiva. La mayoría a de los enfermos con enfermedad oclusiva no tienen AAA. Dieta aterogénica en monos no aumenta AAA y si la enfermedad oclusiva.

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10 Deterioro de la pared La elastina Ciclo biológico de la elastina Producción n en recien nacidos y vida media años. a Aumento de la elastasa y déficit d de alfa-1-antitripsina antitripsina (relación n con EPOC). Móleculas de adhesión n y macrófagos: metaloproteinasas.

11 Deterioro de la pared Genética: El 20% de pacientes con AAA tienen familiares de primer grado afectados En familiares de primer grado de pacientes con AAA existe un riesgo 12 veces mayor de padecer esta patología a que en la población n general ajustada por edad y sexo No patrón n de herencia definido

12 Localización Por qué la aorta abdominal? Disminución n de láminas l de elastina. Disminución n de vasa vasorum. Hemodinámicas: micas: Mayor stress pulsatil. Efecto dilatación n postestenósis. sis.

13 Factores de riesgo Tabaco Factor ambiental más m s importante Se relaciona con más m s fuerza con el AAA que con la enfermedad coronaria HTA Presente en más m s del 40% de los pacientes con AAA Importante relación n con ruptura o disección Sexo y edad Varones mayores de 60 añosa Hiperlipemia

14 Manejo Factores a tener en consideración Riesgo de rotura Riesgo quirúrgico rgico Expectativa de vida Preferencia del paciente

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20 Cirugía a abierta

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22 Selección n de pacientes Cuello: H1: 15mm. D2b: 28mm. Morfología. Trombo o calcio. Iliacas: Tortuosidad. Estenosis.

23 Selección n de pacientes

24 Complicaciones inmediatas Sistémicas Similares a otras cirugías. Fallo multiorgánico CID. Isquemia intestinal. Síndrome postimplante. Relacionadas con el dispositivo Endofugas. Migración. Problemas en la liberación. Relacionadas con el acceso vascular

25 Complicaciones tardías as Relacionadas con el dispositivo: Endofuga. Migración. Rotura de componentes. Oclusión n o plicatura. Oclusión n de ramas viscerales. Infección n del dispositivo. Relacionadas con el acceso vascular. Conversión n a cirugía a abierta. Rotura AAA.

26 Endofugas

27 Endofugas Tipo II Tipo I

28 Tratamiento de las complicaciones Relacionadas con la prótesis: Endovasculares: Embolizaciones. Dilataciones con balón. Extensiones protésicas. Conversión n a cirugía a abierta. Relacionadas con el acceso: Corrección n quirúrgica. rgica.

29 Cirugía a abierta vs Endovascular Ventajas de la cirugía a abierta Elevada experiencia Aplicable técnicamente t a cualquier enfermo Probada durabilidad de los resultados Escasa tasa de reintervenciones No necesita seguimiento riguroso

30 Cirugía a abierta vs Endovascular Ventajas del tratamiento endovascular Evita la laparotomía a y el clampaje aórticoa Menor mortalidad Menor morbilidad Anestesia raquídea Alta precoz y pronta recuperación

31 Cirugía a abierta vs Endovascular Problemas del tratamiento endovascular No es técnicamente t aplicable a todos los enfermos Durabilidad de los dispositivos? Necesidad de seguimientos rigurosos de por vida Mayor tasa de reintervenciones Coste?

32 Casos clínicos

33 Casos clínicos

34 Casos clínicos

35 Casos clínicos

36 Casos clínicos

37 Registro EUROSTAR Resultados

38 Resultados

39 Resultados

40 Guías Clínicas 1. No se puede establecer un diámetro único para la reparación n electiva de los AAA aplicable a todos los pacientes. La decisión debe ser individualizada. 1. Estudios randomizados han mostrado que el riesgo de ruptura de AAA <5cm es pequeño, y el seguimiento riguroso hasta un diámetro de 5,5 cm es seguro, salvo que crezca rápidamente r (>1cm/a( >1cm/año), o aparezcan síntomas.. De todos modos la cirugía a precoz tiene una supervivencia comparable con la tardía, a, de modo que la preferencia de los pacientes es importante especialmente en aneurismas entre 4,5 y 5,5 cm de diámetro. AMERICAN ASSOCIATION FOR VASCULAR SURGERY, SOCIETY FOR VASCULAR SURGERY. JVS 2003

41 Guías Clínicas 3. Según n todos los datos disponibles 5,5 cm parece el diámetro apropiado para reparación n del AAA en el paciente promedio.. De todos modos, en pacientes jóvenes con riesgo quirúrgico rgico bajo y con larga expectativa de vida, puede plantearse una intervención precoz. Si la mortalidad quirúrgica rgica del cirujano es baja, la reparación puede plantearse en AAA entre 4,5 y 5,5 cm de diámetro, si el paciente lo prefiere. 4. En mujeres,, o en AAA con riesgo elevado de rotura, el tamaño o adecuado para la reparación n electiva está entre 4,5 y 5 cm de diámetro.

42 Guías Clínicas 5. En pacientes con alto riesgo quirúrgico rgico retrasar la reparación n hasta diámetros más m s elevados, sobre todo si EVAR no es posible. 6. En vista de la falta de seguridad en la durabilidad y efectividad a largo plazo de los dispositivos endovasculares, así como por la necesidad de controles rigurosos, EVAR es más m s apropiado para pacientes con alto riesgo para el tratamiento convencional.

43 Guías Clínicas 7. El tratamiento endovascular es el de preferencia para pacientes mayores, de alto riesgo, aquellos con abdómenes hostiles u otras circunstancias clínicas que incrementan el riesgo para el tratamiento convencional, si la anatomía a es adecuada. 8. El uso de EVAR en pacientes con una anatomía inadecuada incrementa el riesgo de efectos adversos, la necesidad de reconvertir a cirugía a abierta, o de rotura del aneurisma.

44 Guías Clínicas 9. El empleo de EVAR, no justifica un cambio en el diámetro de los AAA que deben ser intervenidos. 10. En la elección n entre cirugía a abierta y endovascular la opinión n del paciente, que debe estar adecuadamente informado, es esencial.

45 Selección n de pacientes Cuello: H1: 15mm. D2b: 28mm. Morfología. Trombo o calcio. Iliacas: Tortuosidad. Estenosis.

46 Novedades Evolución n de los dispositivos Iliacas subóptimas Menor perfil Mayor fexibilidad Mejor navegación Cuellos subóptimos Angulación Longitud

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49 Novedades EVAR vs EVAS

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51 Novedades Nellix Product Feature Animation on Vimeo

52 Y AL FINAL... Es una patología a asintomática... tica......que mata silenciosamente.

53 Screening Test no invasivo, barato y fiable Ecografía Prevalencia de la enfermedad En >60 años a 4-8% 4 población n aneurisma >3cm En determinados subgrupos mayor. Eficacia del tratamiento Rotura y muerte al año a o AAA >5.5cm es 16% Mortalidad cirugía a abierta 2-6% 2 EVAR 1% Coste Coste-efectividad efectividad similar a mamografía a en <84 años. a

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