CASO CLÍNICO Niño con vómitos e irritabilidad

Transcripción

1 CASO CLÍNICO Niño con vómitos e irritabilidad Ana Campos Segovia Jaime Carrasco Colom Hospital Sanitas La Moraleja Sesiones interhospitalarias del Grupo de Infectología Pediátrica de Madrid

2 Motivo de consulta Lactante varón de 9 meses que es traído a la urgencia por VÓMITOS de 72h de evolución e irritabilidad. La madre refiere aumento progresivo de la irritabilidad de forma intermitente en las dos últimas semanas. No fiebre ni otra sintomatología acompañante.

3 Antecedentes PERSONALES: Nacido en España de padres ecuatorianos. Prematuridad 36+5 semanas. - Acidosis perinatal severa por abruptio placentae. - Enterocolitis necrotizante. - Sospecha de infección toxoplasma en la madre: estudio en el neonato negativo. Retraso psicomotor leve en seguimiento por Neurología. Bronquiolitis a los 4 meses de vida. GEA por Campylobacter a los 6 meses de vida. Acude a guardería. No ha viajado a Ecuador desde que nació.

4 Antecedentes Desarrollo Psicomotor: - Sostén cefálico 2m y medio. - Sedestación pasiva 6-7 m. - No sedestación activa. - No preferencia manual clara. - Coordinación mano-pie-boca a los 7m. - No tolerancia al prono. - Lenguaje: Bisílabos no referenciales a los 6m, entiende su nombre y el tono del NO. - Social: Buen contacto ojo-ojo. Interés por objetos y personas del medio. Extraña.

5 Antecedentes FAMILIARES: Madre 31 años, sana. Padre 35 años, sano. No consanguíneos. Nacidos en Ecuador. Hermano 3 años y 8 meses sano. Viven en casa con una tía materna, sana. Prima materna: Retraso mental no filiado.

6 Exploración física Peso: 7,8oo Kg Tª 36.9º C Aceptable estado general. Irritable, llanto que calma en brazos de los padres. Color racial. Buena perfusión periférica. Buena hidratación. No exantemas ni petequias. Manchas café con leche en tórax y brazo derecho. AC: Tonos rítmicos. No soplos. AP: Buena ventilación bilateral. No ruidos sobreañadidos. No tiraje. ORL: Normal. Abdomen: blando, depresible, no masas ni megalias. No parece doloroso a la palpación. Neurológico: Normal.

7 Pruebas Complementarias En el Servicio de Urgencias, se le realiza una analítica: - Hb 10g/dl, Hto 30%. Plaquetas Leucocitos (46%Neu, 45% Linf). - PCR 0.91 mg/l; PCT 0.05 ng/dl. - Glu 93 mg/dl, Na 129, K 4.6. Resto bioquímica normal. - Gasometría: ph 7.53, pc02 27 mmhg HC Sedimento de orina: Normal.

8 Se solicita Rx abdomen y Ecografía abdominal ante sospecha de invaginación intestinal. Ambas pruebas son inespecíficas, pero ante el regular estado general del niño y la persistencia de la irritabilidad, se decide ingreso para observación en planta. A las 48h presenta exploración clínica compatible con invaginación intestinal, que se confirma con ecografía abdominal con desinvaginación espontánea sin precisar enema ni intervención quirúrgica.

9 Al 4º día del ingreso, episodio de desviación de la mirada hacia la izquierda sin respuesta a estímulos ni movimientos asociados. Actitud letárgica persistente con hipotonía axial. Llanto quejoso intermitente. Pupilas ICNR. Meníngeos negativos. Reflejos exaltados. Monitorización: tendencia a la bradicardia (70-75lpm) con hipertensión arterial (132/82 mmhg). Juicio clínico: HTIC -> Ingreso en UCIP.

10 Se decide realizar TAC craneal urgente que muestra hidrocefalia supratentorial.

11 Se coloca drenaje ventricular externo. LCR con 169 leucocitos (85% mononucleares), proteínas 328 mg/dl y glucosa 24 mg/dl. Sospecha de meningitis tuberculosa. ADA < 5 PCR TBC Tinción Ziehl-Neelsen y cultivo Lowenstein LCR y aspirado gástrico

12 RNM craneal 08/04/13 Marcado realce meníngeo, en especial a nivel de las cisternas basales. Realce en ambos trigéminos, VI par izquierdo y PC bajos.

13 Hidrocefalia con disminución del tamaño ventricular con respecto a TAC.

14 Se realizan las siguientes pruebas para estudio de extensión: Mantoux negativo Rx de tórax y TAC de tórax normales Fondo de ojo normal

15 - Se inicia tratamiento con antituberculosos (isoniazida + rifampicina + pirazinamida + etambutol) y dexametasona. - Se añade cefotaxima para cubrir posible etiología bacteriana, a pesar de la elevada sospecha de TBC por clínica y pruebas de imagen muy sugestivas, y se solicita ecocardio para descartar embolismos sépticos. - A los 12 días, el LCR se normaliza ( la proteinorraquia a los 3 días y la hipoglucorraquia a los 12 días). El día 15/04/13 pierde el drenaje ventricular externo de forma accidental, por lo que se realiza ventriculocisternostomia endoscópica.

16 RNM craneal el 18/04/13 Respecto al estudio previo, marcada afectación infratentorial, implicando fundamentalmente al cerebelo que de localización centralderecha presenta alteración de señal, hiperintensa en T2 e hipointensa en T1.

17 Ante los hallazgos radiológicos, se decide añadir al tratamiento meropenem y metronidazol para cubrir posibles microorganismos anaerobios, y anfotericina B liposomal para etiología fúngica. Previo al inicio del mismo, se solicitan serologías para VIH 1 y 2, Taenia solium, Toxoplasma (IgG e IgM), Treponema, Brucella, Criptococcus, Histoplasma, Candida, Coccidiodes y Aspergillus (galactomanano): Negativas. Así como, BHCG y AFP en LCR para descartar etiología tumoral. A los 14 días, se decide suspender tratamiento antibiótico para anaerobios y hongos, ante la buena evolución del paciente y la llegada de cultivos negativos.

18 RNM cerebral de control 25/04/13

19 Desde el punto de vista neurológico, la evolución es favorable a pesar de la imagen, siendo evidente una disociación clínicaradiológica. Resultados pendientes PCR TBC, tinción ZN y cultivo Lowestein negativos. Una vez comprobada la mejoría y la estabilidad clínica del niño, se coloca una válvula de derivación ventriculoperitoneal el 29/04/13.

20 Estudio de contactos Hermano Mantoux negativo. Padres Mantoux negativo. Dos tías maternas Mantoux positivo (una de ellas, conviviente con el caso) : Vacunadas de BCG. Rx tórax normal.

21 Al alta RNM craneal de control 30/05/13 Mejoría radiológica global, persistiendo afectación bulbar.

22 Evolución Completa tratamiento 2 meses con HRZE (isoniazida + rifampicina + pirazinamida + etambutol) y 10 meses con isoniazida + rifampicina, con buena adherencia terapéutica. Estudio inmunológico con poblaciones linfoides, inmunoglobulinas y complemento: normales.

23 RNM craneal 03/10/13 - Afectación cerebelosa y romboencefalitis en resolución - Realce meníngeo residual - Lesión peripontina inespecífica que permanece en todas las RNM

24 Asintomático hasta 26 de Agosto de 2014 que acude al Servicio de Urgencias del Hospital Sanitas La Moraleja por cefalea de 3 días de evolución que le despierta por la noche, sin asociar otra sintomatología.