TRATAMIENTO ANTITROMBÓTICO, ANTICOAGULANTE E HIPOLIPEMIANTE

Transcripción

1 DPT UNIDAD DE ICTUS Fecha: 08/05/2014 Versión1 Revisión: anual Área de Gestión Clínica de Neurociencias TRATAMIENTO ANTITROMBÓTICO, ANTICOAGULANTE E HIPOLIPEMIANTE AUTORES -Isabel Prieto Méndez (Supervisora de Enfermería AGC Neurociencias) RESPONSABLE Dr. Sergio Calleja Puerta (Coordinador Unidad de Ictus) IMPLANTACIÓN 2014 Hospitalización -Isabel García García (Supervisora de Enfermería: Neurología-Unidad de Ictus) Control de versiones: Versión I 2014

2 Tratamiento antiagregante Se debe iniciar tratamiento antiagregante asociado a Fraxiparina 0.1ml/10Kg/día en la fase aguda en todos los pacientes con ictus isquémico que no reciban anticoagulación o trombolisis. En este último caso se demorará la antiagregación 24 horas. Indicaciones de antiagregación: AIT o ictus isquémico estable sin evidencia de cardiopatía embolígena. Infartos de origen cardioembólico extensos (TACI) durante al menos la primera semana. Ictus lacunares. Deterioro neurológico progresivo del territorio carotídeo o basilar a pesar de la anticoagulación y una vez descartada la hemorragia por TC. Pacientes con ictus cardioembólico y contraindicación para la anticoagulación. Pacientes correctamente anticoagulados con recurrencia de ictus. Selección del antiagregante plaquetario AAS 100 mg/día v.o. a todos los pacientes salvo: Triflusal 300 mg/12 horas v.o. en caso de intolerancia a gastroerosivos. Si el paciente no tolera la vía oral una alternativa es el Triflusal solución 600 mg a través de SNG, en dosis única diaria. Clopidogrel 75 mg/día v.o. en caso de: - Alergia a salicilatos. - EPOC. - Pacientes que ya estaban tomando AAS y, pese a ello, han sufrido un nuevo ictus. AAS 100 mg/día + Clopidogrel 75 mg/día v.o. durante al menos 5 días antes del tratamiento con angioplastia y/o stent. Si no hay tiempo suficiente, pautar dosis de carga AAS 500 mg + Clopidogrel 300 mg v.o.

3 Tratamiento anticoagulante La administración de tratamiento anticoagulante requiere la realización previa de una TC craneal para descartar hemorragia cerebral. Anticoagulación precoz. Se empleará la heparina sódica, de acuerdo con las pautas reflejadas en el anexo correspondiente. Indicaciones de anticoagulación precoz: AIT o infarto cerebral no extenso con una fuente cardiaca de émbolos. - Estenosis mitral reumática, especialmente asociada a FA. - Válvula protésica mecánica, especialmente mitral. - IAM reciente (<4 semanas). - Trombo en aurícula izquierda u orejuela. - Cardiomiopatía dilatada con fracción de eyección inferior al 30%, especialmente asociada a fibrilación auricular. - Endocarditis marántica. - No está indicada la anticoagulación ni en los tumores cardiacos ni en la endorcarditis infecciosa. Aunque ambas comportan una alto riesgo de ictus embólico, la anticoagulación oral no minimiza el riesgo y entraña un riesgo hemorrágico elevado. Infartos cerebrales incompletos asociados a estenosis de arteria intracraneal. Infartos cerebrales incompletos en pacientes con estenosis carotídea grave. AITs de repetición o in crescendo. Infartos cerebrales por trombosis de los senos venosos cerebrales. Se debe emplear heparina sódica durante la fase aguda, incluso ante la presencia de infartos hemorrágicos causados por la trombosis venosa. Infartos cerebrales por disección carotídea o vertebral tras haber descartado una HSA asociada y si la disección no es a nivel intracraneal. Estados de hipercoagulabilidad. Trombo arterial intraluminal. Ictus progresivo o con sintomatología fluctuante. Anticoagulación tardía. Cuando el riesgo de recidiva no sea alto, se puede demorar el inicio de la anticoagulación 7-10 días. Se emplearán las HBPM, remitiendo al paciente al Servicio de Hematología-Coagulación para instaurar la anticoagulación oral posteriormente. Indicaciones de anticoagulación tardía: Ictus isquémicos de origen cardioembólico y alto riesgo de recidiva de acuerdo con la escala CHADS2 (ver anexo).

4 Trombosis aguda o estenosis carotídeas hemodinámicamente significativas. Se anticoagularán hasta la realización del tratamiento revascularizador. Trombosis de senos venosos cerebrales. Se mantendrá la anticoagulación durante 6 meses si es idiopática e indefinida en aquellos pacientes con estado trombofílico persistente. Disección arterial. Las disecciones carotídeas o vertebrales extracraneales se anticoagularán durante 3 meses, cuando se realizará angio-rm de control. Si persiste una estenosis hemodinámicamente significativa o pseudoaneurisma se continuará la ACO 3 meses más, para pasar después a tratamiento antiagregante. Trombo arterial intraluminal. Se mantendrá la anticoagulación 4 semanas. Si tras ese período se ha resuelto el trombo mediante estudio arteriográfico, pasar a tratamiento antiagregante y considerar el tratamiento revascularizador si persiste la estenosis hemodinámicamente significativa. Si persiste el trombo a las 4 semanas, debe continuarse la anticoagulación durante 4 semanas más y repetir la arteriografía. Foramen oval permeable. Tendrá indicación de anticoagulación si existe recurrencia tras el tratamiento antiagregante o si se demuestra embolismo paradójico como causa del ictus, con la evidencia de TVP o existe comunicación interauricular diferente a FOP. Estados de hipercoagulabilidad. Anticoagulación indefinida salvo que existan o surjan contraindicaciones. Contraindicaciones de la anticoagulación. Intolerancia o alergia a anticoagulantes orales. Usar en su lugar las HBPM. Inseguridad de adherencia al tratamiento y los controles. Hepatopatía o malnutrición. Traumatismo craneal reciente. Demencia con sospecha de alta carga de microangiopatía asociada. Embarazo. Si existe alto riesgo de ictus deberá pautarse HBPM para evitar el efecto teratogénico de la anticoagulación oral. Historia previa de hemorragia subaracnoidea con aneurisma intacto. Historia previa de hemorragia de carácter amiloideo. Ulcus activo. HTA no controlable. Retinopatía hemorrágica. Diátesis hemorrágicas. Nefropatía severa. Endocarditis bacteriana. Pericarditis. Punción lumbar reciente. Cirugía del SNC reciente.

5 Tratamiento con estatinas Se recomienda no retirar el tratamiento previo con estatinas en pacientes ingresados. Si no toleran la v.o. valorar la colocación de SNG aguda para evitar la suspensión del tratamiento. En pacientes con ictus de causa aterotrombótica y niveles de LDL-col >100 mg/dl iniciar tratamiento con atorvastatina a dosis de mg/dl (estudio SPARCL). En pacientes con inicio de estatinas, recomendar al alta nuevo control bioquímico incluyendo perfil lipídico, función hepática y CPK pasado un mes y posteriormente c/6 meses, para detectar toxicidad farmacológica.