Cuándo Puede Cambiar de Planes. Tipo de Plan. Área Geográfica Cubierta. Selección de Médicos

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1 FONDO FIDEICOMISO DE SALUD Y BIENESTAR DE LOS ALBANILES DELCEMENTO ALBAÑILES DEL CEMENTO ACTIVOS Y SUS DEPENDIENTES ELEGIBLES EFECTIVO EL 1 DE ENERO DE 2014 CARACTERÍSTIC Cuándo Puede Cambiar de Planes Tipo de Plan Área Geográfica Cubierta Selección de Médicos Usted está en libertad de cambiar de planes (del Plan de Pago Directo al de Kaiser Permanente o viceversa) dos veces en un año calendario. Usted y sus dependientes elegibles no pueden dividir la cobertura es decir, usted no puede inscribirse en el Plan de Pago Directo y sus dependientes inscribirse en Kaiser Permanente. Para cambiar de planes médicos, solicite un Formulario de Solicitud del Plan Activo a la Oficina del Fondo o a su Sindicato Local o visite nuestro sitio Web, para imprimir u ordenar el formulario en línea. El Plan proporciona beneficios médicos tradicionales de tarifa por servicio y ofrece una cobertura más alta cuando usa los proveedores de la red Anthem Blue Cross Advantage PPO y recibe autorización previa si le requieren hacerlo. Los gastos en los que se incurre fuera de los Estados Unidos y sus Territorios están cubiertos si se deben a Servicios de Emergencia. Si el gasto está cubierto, se aplicarán los beneficios normales. Ilimitada. La atención la proporcionan los médicos o el personal médico de un centro de Kaiser Permanente ubicado en el área de servicio del miembro. Usted puede inscribirse en Kaiser Permanente si vive o trabaja dentro de un Área de Servicio de Kaiser. Pagadero el 80% después del deducible para cobertura de emergencia para enfermedades o lesiones imprevistas. Exento si le ingresan. Los miembros tienen que usar un Médico de Kaiser Permanente. Atención Especializada En la Red Atención Especializada Fuera de la Red **Requisito de Autorización Previa para Servicios Ambulatorios Participante del Programa de la Promesa de Healthy Structures Deducible Anual Máximo Anual Máximo Anual de Gastos del Bolsillo Page 1 of 5 Usted puede seleccionar a cualquier especialista pero para rebajar su gasto de costo de bolsillo, use un proveedor de la red. Comuníquese con Pacific Health Alliance (PHA) al para considerar las diferentes opciones de proveedores disponibles en su área, los diversos costos por los servicios que necesita y si los servicios requieren autorización previa de PHA. La autorización previa de la PHA se requiere para algunos servicios ambulatorios que no sean de emergencia tales como cirugías, Imágenes de Resonancia Magnética (MRI), Tomografías Computarizadas (CT), equipo médico duradero, estudio del sueño, quimioterapia, terapia física y pruebas genéticas un 20% de penalidad por falta de cumplimiento. Referido por su cuenta a los especialistas tales como psiquiatría y Obstetricia- Ginecología. Su médico de Kaiser Permanente le refiere a otros especialistas. Cubierto después de cumplir con el coseguro y los copagos si un Médico de Kaiser Permanente le refiere a un especialista externo. Se requiere el referido de un Médico del Plan Kaiser Permanente. Usted está inscrito automáticamente en el Plan Básico de deducible más alto cuando se hace elegible inicialmente para los beneficios pero tiene la opción de participar en el Programa de la Promesa de Participante de Healthy Structures durante el periodo inicial de elegibilidad y anualmente durante el periodo de inscripción abierta. Si participa en el Programa de Participante dela Promesa, estará inscrito en el Plan Premier de deducible más bajo (ver la categoría Deducible Anual más adelante para las cantidades del deducible). Plan Básico: $1,000 por individuo, $3,000 por familia por Año del Plan. Premier Plan: $300 por individuo, $900 por familia por Año del Plan. Año del Plan significa 1 de enero 31 de diciembre. La cantidad de deducible aplicada en octubre, noviembre y diciembre se arrastrará hasta el próximo Año del Plan. Ninguno. Se aplican algunas restricciones. Ver Audífonos y Cuidado Quiropráctico. $3,000 por individuo, $6,000 por familia por los servicios de los proveedores de Anthem Blue Cross. Los gastos del bolsillo no incluyen ningún deducible, copago y coseguro del Plan aplicados a los proveedores que no son Anthem Blue Cross, el copago por no participar en el Programa de las Futuras Mamás, las penalidades por no usar un hospital Anthem Blue Cross, no obtener una Revisión de Utilización para ingreso a un hospital Revisión de Autorización Previa para servicios ambulatorios, las exclusiones y limitaciones del Plan. Plan Premier: $300 por individuo, $900 por familia por Año Calendario. Plan Básico: $1,000 por individuo, $3,000 por familia por Año Calendario. Ninguno. Se aplican algunas restricciones. $3,000 por individuo hasta $6,000 por familia por Año Calendario.

2 Ingreso a Hospital Médico/Quirúrgico Salud Mental o Abuso de Sustancias Cirugía de Reemplazo Total de Cadera o Rodilla Enfermería Especializada Revisión de Utilización Sala de Emergencias Hospital Ambulatorio Hospital de Atención Ambulatoria (Aranceles del Centro) **Hospital Ambulatorio (Aranceles del Centro) Para Artroscopia, Cataratas, Colonoscopia) Centro Quirúrgico Ambulatorio Cuidado de la Salud en el Hogar Page 2 of 5 Hospital Anthem Blue Cross - 80% de los primeros $15,000 de las tarifas negociadas, 100% de ahí en adelante. Hospital No Anthem Blue Cross - 50% de los primeros $15,000 de la cantidad aprobada, 100% de ahí en adelante. Excepción: Para emergencias y participantes que residen fuera del área de servicio, los beneficios son pagaderos al 80% de los primeros $15,000 de la cantidad aprobada, 100% de ahí en adelante. Para embarazos/partos, usted será responsable de $1,000 adicionales a la cantidad aprobada si no participa en el Programa de Futuras Mamás de Anthem Blue Cross. Llame al para inscribirse o para más información. Igual que Médico/Quirúrgico anterior pero sujeto a un Máximo Cargo Aprobado de $30,000 (MAC) por los cargos de hospital (sin incluir los cargos profesionales) si no usa un Hospital Designado de Anthem Blue Cross aprobado por el Plan. Igual que el Médico/Quirúrgico anterior. Parte automática de los procedimientos del Plan cuando es ingresado en un hospital participante. Requerida para la mayoría de las hospitalizaciones o admisiones de estadía prolongada. 20% de penalidad de los 1 os $10,000 de cargos pagaderos por falta de cumplimiento. Se exime del copago bajo ciertas circunstancias. Hospital Anthem Blue Cross - 80% de la tarifa negociada después de un copago de $100. Hospital No Anthem Blue Cross - 80% de los cargos autorizados después de un copago de $100. Hospital Anthem Blue Cross - 80% de las tarifas negociadas. Hospital No Anthem Blue Cross 50% de los cargos autorizados. Hospital Anthem Blue Cross - 80% de las tarifas negociadas y sujeto al Máximo Cargo Aprobado (MAC) que aparece más adelante. Excepción: El MAC no aplicará si usa un Centro Quirúrgico Ambulatorio de Valor de Anthem Blue Cross. Hospital No Anthem Blue Cross 50% de los cargos autorizados y sujeto al MAC que aparece más adelante. Usted será responsable de cualquier cantidad que sea mayor del MAC por los procedimientos que se indican a continuación. Artroscopia $6,000 * Catarata $2,000 * Colonoscopia $1,500 Centro Anthem Blue Cross - 80% de la tarifa negociada. Centro No Anthem Blue Cross cargos máximos aprobados de $500 independientemente del procedimiento. 80% de la tarifa negociada. Tiene que tener autorización previa de Anthem Blue Cross of California. Pagadero el 80% por todos los beneficios y servicios cubiertos en los centros médicos de Kaiser Permanente. Pagadero el 80% hasta un máximo de 100 días por Año Calendario. Parte automática de los procedimientos del Plan. Pagadero el 80%. Pagadero el 80% para la mayoría de los servicios ambulatorios. Pagadero el 80% para la mayoría de los servicios ambulatorios. Pagadero el 80% en un centro médico Kaiser Permanente. Pagadero el 100% hasta 100 visitas de 2 horas por Año Calendario cuando esté autorizado por un médico del Plan para atención a tiempo parcial, intermitente.

3 Cuidado de Hospicio Visita a Consultorio Médico Consulta Ambulatoria de Salud Mental **Tarifa del Cirujano **Exámenes de Diagnóstico de Laboratorio, Radiografías, Imágenes (MRI y CT Scan) Examen Físico del Bebé Saludable Servicios de Atención Preventiva Tratamiento Ambulatorio de Abuso de Sustancias Beneficios Quiroprácticos **Terapia Física Terapia Ocupacional Audífonos/Aparato Ambulancia Page 3 of 5 80% de la tarifa negociada. Tiene que tener autorización previa de Anthem Blue Cross of California. Sujeto a deducible y $20 de copago por visita. Médico de Anthem Blue Cross - 100% de la tarifa negociada. Médico No Anthem Blue Cross 50% de la tarifa aprobada. Sujeto a deducible y $20 de copago por visita. Médico de Anthem Blue Cross - 100% de la tarifa negociada. Médico No de Anthem Blue Cross 50% del cargo autorizado. Sujeto a deducible Proveedor No Anthem Blue Cross 50% del cargo aprobado. Excepción: servicios Ambulatorios del Médico de la Sala de Emergencias pagaderos al 80% del cargo autorizado. Proveedor No Anthem Blue Cross - 50% del cargo autorizado. Los límites siguientes se aplican solamente a los proveedores de fuera de la red, Para proveedores de la red, vea la línea titulada Servicios de Atención Preventiva. Miembro o Cónyuge - $300 máximo por EXAMEN, no deducible. Niño mayor de 2 años - $200 máximo por EXAMEN, no deducible. Los cargos de Bebé Saludable para hijos dependientes de hasta 2 años se pagan como visita al consultorio y no están sujetos al máximo de $200. Proveedor Anthem Blue Cross - 100% de la tarifa negociada, no deducible, copagos o coseguro. Proveedor No Anthem Blue Cross 50% del cargo aprobado, después del copago aplicable. Centro Anthem Blue Cross - 80% de la tarifa negociada. Centro No Anthem Blue Cross 50% del cargo autorizado. Visitas: $40 autorizado por día hasta 40 visitas por Año del Plan. Radiografías: $300 máximo autorizado por Año Calendario. Tiene que ser recetada por un médico. Proveedor No Anthem Blue Cross - 50% del cargo autorizado. Tiene que estar recetado por un médico. $1,000 máximo pagadero por oído/audífono cada 36 meses. Proveedor No Anthem Blue Cross - 80% del cargo autorizado. Pagadero el 100% cuando se selecciona como alternativa a los servicios tradicionales y está autorizado por un médico del Plan. $25 de copago por visita. Atención Especializada - $45 de copago por visita. Sesión individual - $25 de copago por visita. Sesión en Grupo - $12 de copago por visita. Interno pagadero el 80% Ambulatorio pagadero el 80%. $10 de copago por encuentro. $50 de copago por procedimiento para MRI, CT y PET scans. Adultos - $25 de copago por visita. Niños de hasta 23 meses/prenatal pagadero el 100%. Pagadero el 100%. Sesión individual - $25 copago por visita Sesión en Grupo - $5 de copago por visita. $15 de copago por visita hasta 30 visitas por Año Calendario. $50 beneficio anual por aparato. Radiografías radiológicas según se autoricen. $25de copago por visita. $20 de copago solamente para la prueba de audición no deducible. Audífonos/aparato no cubierto. Pagadero el 80%.

4 **Equipo Médico Duradero Muerte, Muerte Accidental y Desmembramiento Atención Dental Atención de la Vista Medicamentos de Receta Números Gratuitos Page 4 of 5 Tiene que ser recetado por un médico. Proveedor Anthem Blue Cross 80% de la tarifa negociada. Proveedor No Anthem Blue Cross 50% del cargo autorizado. Se proporcionarán beneficios cuando usted se inscribe en el Plan de Pago Directo o en el Plan de Kaiser Permanente. Pagadero el 80% cuando está recetado por un médico del Plan y de acuerdo con las directrices de formulario DME del Plan de Salud. Muerte del Empleado: $10,000 más $10,000 adicionales si la muerte es resultado de un accidente. Muerte del Cónyuge: $5,000 Muerte de un Hijo: $100 para 24 horas de edad pero menor de 6 meses; $500 para 6 meses de edad pero menor de 26 años. Lesión/Desmembramiento del Empleado: $5,000 a $10,000 dependiendo de la parte o partes del cuerpo. Se proporcionan los beneficios a través del Fondo ya sea que se inscriba en el Plan de Pago Directo o en el Plan de Kaiser. El Fondo ofrece tres Planes Dentales opcionales ver Comparación de Planes Dentales adjunta. 1. Plan Delta Dental de California referirse al Grupo # No. Gratuito: DeltaCare USA referirse al Grupo # No. Gratuito: Pacific Union Dental referirse al Grupo # No. Gratuito: Se proporciona el Signature Choice Plan a través del Vision Service Plan VSP independientemente de si está inscrito en el Plan de Pago Directo o el Plan de Kaiser Permanente. Examen y Anteojos: Pagaderos cada año calendario Armazones: Cada segundo año calendario Deducible: $20 Examen y $20 Anteojos/Armazones. Referirse al grupo , División 10, Clase 10. No. Gratuito: Se proporcionan beneficios OptumRx a través del Fondo. Los Medicamentos tienen que estar en la lista de Medicamentos Cubiertos del Formulario. Usted paga el costo completo si toma un medicamento que no está entre los Medicamentos Cubiertos del Formulario y no tiene autorización previa de OptumRx. Llame al para una copia del formulario. Farmacia de Menudeo El Participante paga el copago que aparece más adelante por cada receta. Máximo de 30 días de abastecimiento por receta. Genérico - $10 * De Marca - $25 Usted paga copago doble por más de un 3 er reabastecimiento por los medicamentos que pueden adquirirse mediante Pedido Postal. Pedido Postal El Participante paga el copago que aparece más adelante por cada receta. Máximo de 90 días por cada receta. Genérico - $20 * De Marca - $50 Se prefiere el Pedido Postal para los medicamentos de mantenimiento. Además de los beneficios VSP proporcionados a través del Fondo (ver el Plan de Pago Directo), Kaiser proporciona beneficio solamente por el examen de un ojo. Usted paga $20 de copago por examen no deducible. Farmacia de Menudeo El Participante paga el copago que aparece a continuación por cada receta. Máximo de 30 días de abastecimiento por receta. Genérico - $15 De Marca - $30 Pedido Postal El Participante paga el copago que aparece a continuación por cada receta. Máximo de 100 días de abastecimiento por receta. Genérico - $30 De Marca - $60 Las recetas emitidas por médicos que no son de Kaiser no están cubiertas ; (español Referirse al Grupo para el Plan Premier, para el Plan Básico ** - Se requiere autorización previa de PHA. Si no obtiene autorización previa, su coseguro se incrementará en un 20%. Comuníquese con Pacific Health Alliance (PHA) al para más información. Esta comparación de beneficios sólo intenta ser un resumen de los beneficios proporcionados por cada plan. No se han incluido todas las exclusiones y limitaciones de cobertura de beneficio y pueden variar ligeramente de un plan a otro. El contenido de esta comparación no debe ser interpretado o aceptado como una sustitución de las disposiciones de la Reglas y Regulaciones del Fondo o del contrato de Kaiser. Revisión de 2013/12/12

5 FONDO FIDEICOMISO DE SALUD Y BIENESTAR DE LOS ALBAÑILES DEL CEMENTO COMPARACIÓN DE PLANES DENTALES EFECTIVO EL 1 DE ENERO DE 2014 Características del Plan Tipo de Plan Área Cubierta Selección de Dentistas Deducible Anual Delta Dental de California Delta Dental Premier Delta Dental PPO Plan tradicional de TARIFA POR SERVICIO. Los procedimientos pagados conforme a la Tabla de Cantidades Aprobadas. Usted paga la diferencia entre la cantidad aprobada y la tarifa del dentista. Más de 9,000 dentistas de Delta Dental Premier del Norte de California. Cualquier dentista, sin embargo, usted paga menos en costos de bolsillo cuando usa un dentista Delta Dental Premier porque las tarifas están negociadas previamente y el dentista no puede cobrar más de la cantidad negociada previamente. $100 por persona, $300 por familia. Servicios diagnósticos y preventivos no sujetos al Deducible del Año del Plan. Plan PPO. Los dentistas en el plan PPO del Delta Dental negocian tarifas que son incluso más bajas que las del plan Delta Dental Premier. Los procedimientos dentales se pagan de acuerdo a la Tabla de Cantidades Aprobadas. Usted paga la diferencia entre las tarifas del dentista y la cantidad aprobada. Para la lista de dentistas PPO en su área, llame a Delta Dental al número gratuito (La red es limitada). Visite un dentista PPO de Delta Dental para costos de bolsillo más bajos. Usted está en libertad de usar cualquier dentista aunque paga costos de bolsillo más bajos cuando usa un dentista Delta Dental Premier e incluso costos más bajos cuando usa un dentista PPO de Delta Dental. $100 por persona $300 por familia Pacific Union Dental Plan tipo HMO Pre-Pagado. Usted selecciona a un dentista de Pacific Union que proporciona todos los servicios incluyendo los referidos a los Especialistas. Oficinas Dentales por todo el Norte de California. Llame al para un dentista Pacific Union en su área. Solamente un dentista de Pacific Union. Todos los servicios y referidos tienen que ser proporcionados por un dentista de Pacific Union. No se pagarán beneficios dentales si los servicios dentales los realiza alguien que no sea dentista de Pacific Union. Ninguno DeltaCare USA Plan tipo HMO Pre-Pagado. Usted selecciona a un dentista de PMI que proporciona todos los servicios incluyendo los referidos a los Especialistas. Oficinas Dentales por todo el Norte de California. Llame al para un dentista Delta Care USA en su área. Solamente un dentista de Delta Care USA. Todos los servicios y referidos tienen que ser proporcionados por un dentista de Delta Care USA. No se pagarán beneficios si los servicios dentales los realiza alguien que no sea dentista de Delta Care USA. Ninguno Máximo Anual Costos de Bolsillo $2,000 por persona Los procedimientos dentales se pagan de acuerdo a la Tabla de Cantidades Aprobadas. Usted paga la diferencia entre las tarifas del dentista y la cantidad aprobada. $2,000 por persona Los procedimientos dentales se pagan de acuerdo a la Tabla de Cantidades Aprobadas. Usted paga la diferencia entre las tarifas del dentista y la cantidad aprobada. No máximo Copagos mínimos No máximo Copagos mínimos Beneficios de Ortodoncia No Cubiertos No Cubiertos Tarifa inicial de $ Copago del Miembro hasta $2, Cobertura para el miembro, el cónyuge y los hijos desde los 10 años. Tarifa inicial de $ La cobertura para adultos es de hasta $1, y para los niños es de hasta $1, Page 5 of 5