4ª SESIÓN: GANGLIO CENTINELA EN CABEZA - CUELLO Y TIROIDES. SITUACIÓN ACTUAL GANGLIO CENTINELA EN CARCINOMA DE TIROIDES

Transcripción

1 4ª SESIÓN: GANGLIO CENTINELA EN CABEZA - CUELLO Y TIROIDES. SITUACIÓN ACTUAL GANGLIO CENTINELA EN CARCINOMA DE TIROIDES Dr. J. Ignacio Banzo Servicio de Medicina Nuclear. H. U. Marqués de Valdecilla. Universidad de Cantabria. Santander Vitoria, 4 de octubre de 2014.

2 NÓDULO TIROIDEO J Nucl Med 2010; 51:25N-30N

3 NÓDULO TIROIDEO B E N I G N I D A D - Historia clínica - Exploración física - Análisis de laboratorio - Ecografía (TIRADS) Eco Doppler - Elastografía - Gammagrafía tiroidea - PAAF / BAG - Expresión génica - PET/TAC - TAC / RNM M A L I G N I D A D

4 NÓDULO TIROIDEO B E N I G N I D A D M A L I G N I D A D

5

6 LINFOGAMMAGRAFÍA EN CDT Puntos de aprendizaje La linfogammagrafía descubre GC fuera del compartimento central. La inyección preoperatoria del radiotrazador no se afecta por la posible lesión de los linfáticos durante la cirugía. El uso de la sonda detectora permite la exploración del compartimento central y de las cadenas laterales cervicales. Las glándulas paratiroides y la grasa no captan el radiotrazador. Puerta de entrada a la cirugía mínimamente invasiva.

7

8

9 PARADIGMA DE LA BIOPSIA DEL GANGLIO CENTINELA ABRIR PARA VER COLORANTE VER PARA ABRIR RADIOTRAZADOR

10 CADA TUMOR, UN TIPO DE DRENAJE LINFÁTICO Melanoma cutáneo maligno Ca. ductal infiltrante de mama

11

12 COMPARTIMENTOS GANGLIONARES THYROID Volume 19, Number 11, 2009

13 Cuál debe de ser la extensión de la disección linfática en la cirugía del CDT? Disección linfática del compartimento central AMPLIO CONSENSO Disección linfática lateral RECONOCIDA Disección linfática profiláctica Disección linfática aislada ( berry picking ) CONTROVERTIDA DESCARTADA Biopsia selectiva del ganglio centinela EN ESTUDIO

14 Inyección intratumoral del Nanocoloide-Tc99m con guía ecográfica

15 Adquisición de imágenes en gammacámara Fase dinámica Fase estática

16 Localización del GC (sonda + minicámara) y marcaje sobre la piel

17 LINFOGAMMAGRAFÍA

18 CIRUGÍA

19 Ca. PAPILAR EN NÓDULO LTI Ganglios Centinela 2 en compartimento IV izdos Linfadenectomía central 1 ganglio + y 3 ganglios - Linfadenectomía lateral izda 2 gc -, 2 g no cent +, 5 ganglios -

20 Ca. PAPILAR EN LÓBULO TIROIDEO IZQUIERDO Ganglios Centinela 5 en compartimentos III, IV y VI Linfadenectomía central 3 ganglios - Linfadenectomía lateral izda 6 ganglios -

21

22

23

24

25 Mujer, 38 años, nódulo palpable en el lóbulo tiroideo derecho Gammagrafía tiroidea Nódulo no funcionante en LTD Tc 99m Ecografía cervical Nódulo heterogéneo 2,3 cm en LTD PAAF Carcinoma papilar

26 Linfogammagrafía Anterior L. dcha L. izda

27 Cirugía 1. Tiroidectomía total. 2. Se extirpan 4 GC en compartimento VI. 3. Se extirpa un GC en el compartimento IV derecho (primer ganglio detectado en la linfogammagrafía). 4. No se localiza el GC latero-cervical izdo. 5. Linfadenectomía derecha. Anatomía Patológica 1. Carcinoma papilar multifocal, no encapsulado, en LTD. 2. Tres GC en compartimento VI con metástasis. 3. Un GC en compartimento VI sin metástasis. 4. Un GC en compartimento IV derecho con metástasis. 5. Linfadenectomía derecha: 6 ganglios linfáticos sin evidencia de tumor.

28 Mujer, 60 años, nódulo tiroideo palpable en istmo Gammagrafía: Pequeño nódulo no funcionante en istmo Ecografía-PAAF: Nódulo en istmo. No ADPs. Ca. papilar PET/TAC 18FDG: Lesión hipermetabólica en istmo (SUVm=4) Tc99m FDG PET/TAC

29 Fase estática ANTERIOR ANTERIOR OBLICUA ANTERIOR DERECHA OBL. ANT. DCHA Linfogammagrafía 2 GC en yugulo-carotídea dcha Linfadenectomía central 6 ganglios no centinela - Linfadenectomía lateral 2 GC y 11 ganglios no centinela -

30

31

32

33

34 BSGC EN CDT - VENTAJAS - Visualiza los compartimentos laterales del cuello. - Detecta drenajes linfáticos inesperados. - Mejora la estadificación N de la ecografía preoperatoria. - Detecta metástasis ganglionares ocultas. - Ayuda a la planificación quirúrgica. - Buena información anatómica con SPECT/TAC.

35 Vidal-Sicart, S. EANM Congress 2006

36

37 BSGC EN CDT - INCONVENIENTES - Técnica compleja. Incremento del tiempo quirúrgico? - Tumores muy vascularizados. - Elevada tasa de resultados FN (alrededor 20%). Técnica combinada con colorante? -. No se visualiza el canal de drenaje linfático. Concepto clásico de GC poco aplicable?

38 BSGC EN CDT - INCONVENIENTES - Técnica compleja. Incremento del tiempo quirúrgico? - Tumores muy vascularizados. - Elevada tasa de resultados FN (alrededor 20%). Técnica combinada con colorante? -. No se visualiza el canal de drenaje linfático. Concepto clásico de GC poco aplicable?

39 INYECCIÓN INTRAVASCULAR Ca. papilar muy vascularizado

40 BSGC EN CDT - INCONVENIENTES - Técnica compleja. Incremento del tiempo quirúrgico? - Tumores muy vascularizados. - Elevada tasa de resultados FN (alrededor 20%). Técnica combinada con colorante? -. No se visualiza el canal de drenaje linfático. Concepto clásico de GC poco aplicable?

41 BSGC EN CDT - INCONVENIENTES - Técnica compleja. Incremento del tiempo quirúrgico? - Tumores muy vascularizados. - Elevada tasa de resultados FN (alrededor 20%). Técnica combinada con colorante? -. No se visualiza el canal de drenaje linfático. Concepto clásico de GC poco aplicable?

42 BSGC EN CDT - CUESTIONES PENDIENTES - No drenaje linfático del RT. Reinyección? Dónde? - Tumores multicéntricos. Inyecciones separadas? - Hacia una técnica combinada para disminuir resultados FN. - Papel de la BSGC vs. radioterapia metabólica con I-131. Reducir ablación con I-131? - Casos de BSGC negativa y micrometástasis en la histología postoperatoria. Incorporar técnicas moleculares?

43 NO DRENAJE LINFÁTICO DEL RADIOTRAZADOR Ganglios Centinela Ninguno Linfadenectomía central 5 ganglios - Linfadenectomía lateral izda 2 ganglios +, 6 ganglios -

44 BSGC EN CDT - CUESTIONES ABIERTAS - No drenaje linfático del RT. Reinyección? Dónde? - Tumores multicéntricos. Inyecciones separadas? - Hacia una técnica combinada para disminuir resultados FN. - Papel de la BSGC vs. radioterapia metabólica con I-131. Reducir ablación con I-131? - Casos de BSGC negativa y micrometástasis en la histología postoperatoria. Incorporar técnicas moleculares?

45 TUMOR MULTICÉNTRICO Inyección intratumoral de Nanocoll Tc99m con guía ecográfica 100 µci / 0,1 ml en nódulo tiroideo derecho 300 µci / 0,2 ml en nódulo tiroideo izquierdo

46 Fase dinámica IMAGEN PLANAR PIN HOLE

47 BSGC EN CDT - CUESTIONES ABIERTAS - No drenaje linfático del RT. Reinyección? Dónde? - Tumores multicéntricos. Inyecciones separadas? - Hacia una técnica combinada para disminuir resultados FN. - Papel de la BSGC vs. radioterapia metabólica con I-131. Reducir ablación con I-131? - Casos de BSGC negativa y micrometástasis en la histología postoperatoria. Incorporar técnicas moleculares?

48 PARADIGMA DE LA BIOPSIA DEL GANGLIO CENTINELA ABRIR PARA VER COLORANTE VER PARA ABRIR RADIOTRAZADOR VER PARA ABRIR Y VER NUEVAMENTE RADIOTRAZADOR + FLUORESCENCIA

49 BSGC EN CDT - CUESTIONES ABIERTAS - No drenaje linfático del RT. Reinyección? Dónde? - Tumores multicéntricos. Inyecciones separadas? - Hacia una técnica combinada para disminuir resultados FN. - Papel de la BSGC vs. radioterapia metabólica con I-131. Reducir ablación con I-131? - Casos de BSGC negativa y micrometástasis en la histología postoperatoria. Incorporar técnicas moleculares?

50

51 BSGC EN CDT - CUESTIONES ABIERTAS - No drenaje linfático del RT. Reinyección? Dónde? - Tumores multicéntricos. Inyecciones separadas? - Hacia una técnica combinada para disminuir resultados FN. - Papel de la BSGC vs. radioterapia metabólica con I-131. Reducir ablación con I-131? - Casos de BSGC negativa y micrometástasis en la histología postoperatoria. Incorporar técnicas moleculares?

52 Guided intraoperative Scintigraphic Tumor Targeting Amplio espectro de técnicas de Medicina Nuclear que proporcionan un mapa de carreteras para optimizar la cirugía

53