Fibrilación auricular. A. Andrés Soler Hospital Dr. Moliner

Transcripción

1 Fibrilación auricular A. Andrés Soler Hospital Dr. Moliner

2 Definición Taquiarritmia supraventricular Activación auricular descoordinada ausencia de sístole auricular Respuesta ventricular irregular y frecuentemente rápida I V1 avr Ondas f V1 V4 II avl V2 V5 Irregularidad intervalos R-R III V3 avf V6

3 Epidemiología Arritmia más frecuente: 0 4-1% de la población gobal >8% en mayores de 80 años >80% asocia enfermedad cardiopulmonar Coste económico global: 13 5 billones en la UE (3000 /pac./año) Mortalidad duplica a la de pacientes en RS Riesgo de tromboembolismo sistémico x año: Global: 5% FA con valvulopatía reumática: 17% > 80 años: 23 5%

4 Clasificación Recurrente: episodios de FA intercalados con periodos de Ritmo Sinusal Paroxística: - Dura < 48 horas - Revierte espontáneamente Persistente: - Dura > 48 horas - No revierte espontáneamente - Revierte con cardioversión farmacológica o eléctrica Permanente: - Ritmo estable en FA - Es imposible o no está indicado restablecer el Ritmo Sinusal De reciente comienzo o descubrimiento: - Primer episodio de FA sintomática - Primera vez que se diagnostica una FA asintomática

5 Clasificación Primer episodio Paroxística Persistente Permanente la fibrilación auricular genera fibrilación auricular

6 Cómo estudiarla? Hª Hª clínica: Síntomas Clasificarla Enfermedades asociadas: HTA, HTA, cardiopatías, AVC AVC previos Factores precipitantes: alcohol, diabetes, hipertiroidismo ECG: Frecuencia ventricular Signos Signos de de hipertrofia ventricular Signos Signos de de isquemia Bloqueos Morfología de de onda onda P en en periodos de de ritmo ritmo sinusal sinusal Analítica general: Hemograma BQ: BQ: glucosa, función función renal, renal, lípidos, lípidos, iones iones Hormonas tiroideas: FA FA de de reciente reciente descubrimiento Respuesta Respuesta ventricular ventricular de de difícil difícil control control Tratamiento previo previo con con amiodarona Ecocardiograma: Tamaño AI AI Función ventricular Contractilidad global global y segmentaria Trombos intracavitarios Otras: Holter, Holter, ETE, ETE, pueba puebade de esfuerzo, estudio estudio elctrofisiológico

7 Tratamiento Objetivos Control de la respuesta ventricular Restauración y mantenimiento del ritmo sinusal Profiláxis tromboembólica Debemos restaurar el el ritmo sinusal? Es factible mantenerlo en en FA controlando la la frecuencia ventricular?

8 Tratamiento Control del ritmo o control de la frecuencia? Estudio AFFIRM, N Engl J Med 2002;347: pacientes con FA recurrente, >65 años y con factores de riesgo para ACV: Grupo 1: Control del ritmo: (Amiodarona, Disopiramida, Flecainida, Morizicina, Procainamida, Propafenona, Sotalol, Quinidina, Dofetilide) Grupo 2: Control de la frecuencia: (Betabloqueantes, Antagonistas del Calcio, Digoxina) Ambos grupos asocian anticoagulación con warfarina (INR 2-3) Conclusiones: El control del ritmo no aporta beneficios sobre el control de la frecuencia en este grupo de pacientes

9 Tratamiento: Control del ritmo: A quién? Pacientes Marcadores Marcadores con FA clínicos clínicos recurrente de de riesgo riesgo (paroxística de de cardioversión cardioversión o persistente) inefectiva inefectiva con: < 65 años Edad Edad > años años Mal control >1 >1 año año de de la de duración frecuencia duración de de los ventricular los episodios episodios de con de FA fármacos FA AI AI > mm mm Síntomas relevantes relacionados con la FA Deterioro clínico o funcional de una cardiopatía orgánica asociada a la caída en FA Marcadores Marcadores clínicos clínicos de de riesgo riesgo de de recidiva recidiva precoz precoz Pacientes Edad con Edad FA > de años años reciente descubrimiento, excepto: Que se prevea AI AI > mm una mm cardioversión inefectiva Alto riesgo Cardiopatía Cardiopatía orgánica de recidiva orgánica asociada asociada Con buen control sintomático Grado Grado funcional funcional NYHA NYHA > II II VI VI dilatado dilatado y/o y/o FE FE deprimida deprimida Antecedentes Antecedentes de de recidiva recidiva precoz precoz Fracaso Fracaso de de fármacos fármacos antiarrítmicos antiarrítmicos profilácticos profilácticos previos previos

10 Tratamiento: Control del ritmo: 1º Cardioversión Reestablecer el ritmo sinusal Urgente si: inestabilidad hemodinámica, IC angina Farmacológica: FLECAINIDA Y PROPAFENONA: 1ª elección en pacientes sin cardiopatía estructral. Contraindicado en: IC, FE <50%, cardiopatía isquémica, trastornos de la conducción AMIODARONA: Si existe contraindicación de los anteriores Eléctrica: mayor tasa de éxitos (80-95%) que la CV farmacológica Realizar PROFILAXIS ANTITROMBÓTICA: 3 semanas antes hasta 4 semanas después No necesario si FA <48h o ETE no muestra trombos

11 Tratamiento: Control del ritmo: 2º Mantenimiento del ritmo Alta tasa recurrencias >70% sin tratamiento 38-60% con tratamiento antiarrítmico profiláctico Qué fármaco para qué paciente?: Ausencia de cardiopatía: 1ª línea: PROPAFENONA O FLECAINIDA, asociando un fármaco que controle la RV en caso de recaída (β-bloqueante o antagonista del Ca ++ ) 2ª línea: SOTALOL Se desaconseja amiodarona (efectos adversos) Cardiopatía: IAM antiguo, IC, IVI: 1ª elección: AMIODARONA Sotalol: puede emplearse en pacientes con cardiopatía hipertensiva y cardiopatía isquémica sin infarto, siempre que la FE esté conservada

12 Tratamiento: Algoritmo para mantenimiento del ritmo sinusal Cardiopatía? Cardiopatía? NO NO (o (o HTA HTA con con mínima mínima hipertrofia hipertrofia VI) VI) HTA HTA (hipertrofia (hipertrofia VI>1 4) VI>1 4) IC IC Cardiopatía Cardiopatía Isquémica Isquémica Flecainida Flecainida Propafenona Propafenona Amiodarona Amiodarona Amiodarona Amiodarona Amiodarona Amiodarona Sotalol Sotalol Sotalol Sotalol Amiodarona Amiodarona

13 Tratamiento Control de la frecuencia: A quién? Pacientes con FA permanente Pacientes con FA persistente de varios años de evolución con múltiples recaídas tras restaurar el RS Pacientes con FA recurrente (paroxística o persistente) en los que los fármacos antiarrítmicos utilizados no son bien tolerados o son peligrosos Pacientes con FA de reciente diagnóstico: > 65 años asintomáticos u oligosintomáticos frecuencia ventricular controlada AI dilatada De forma temporal, hasta que se completa el tiempo de anticoagulación para cardiovertir, o se resuelve la causa precipitante de la FA

14 Tratamiento Control de la frecuencia*: Qué fármaco? Pacientes con IC descompensada: DIGOXINA sola o asociada a DILTIAZEM Evitar β-bloqueantes y verapamilo hasta que no se compense la IC Pacientes con disfunción ventricular pero sin IC descompensada: β-bloqueantes (atenolol, propanolol, metoprolol), +/- DIGOXINA Otras situaciones: β-bloqueantes o ANTAGONISTAS DEL CA ++ (verapamilo, diltiazem), +/- DIGOXINA AMIODARONA: no recomendada por no aportar ventajas y por efectos adversos * Control adecuado de la FC: lpm en reposo lpm durante el ejercicio moderado

15 Tratamiento Algoritmo para el control de la respuesta ventricular IC IC actual? actual? NO NO SI SI β-bloqueantes β-bloqueantes o En Ca En Ca ++ pacientes ++ pacientes antagonistas antagonistas con con actividad actividad muy muy restringida: restringida: Digoxina Digoxina +/- +/-diltiazem Tratar Tratar la la IC IC Digoxina Digoxinai.v. i.v. control? control? control? control? NO NO SI SI NO NO SI SI Asociar Asociar Digoxina Digoxina En Asociar Asociar Diltiazem En pacientes pacientes críticos críticos y y Diltiazem si si fracasan fracasan las las medidas medidas anteriores: anteriores: Amiodarona Amiodaronai.v. i.v.

16 Tratamiento antitrombótico Estratificación del riesgo Riesgo de embolígeno x año (Framingahm) FA aislada, <60a. sin FR: 1 3% FA no reumática: 5 6% FA reumática: 17 6% Factores de riesgo para embolismo e ictus en FA no valvular

17 Tratamiento antitrombótico Estratificación del riesgo Fuente Riesgo alto Riesgo intermedio Riesgo bajo Atrial Fibrillation Investigators Edad mayor o igual de 65 años Historia de hipertensión Enfermedad coronaria Diabetes Edad menor de 65 años No factores de alto riesgo American College of Chest Physicians Edad > 75 años Hipertensión Disfunción VI Más de 1 factor de riesgo intermedio Edad: años Diabetes Enfermedad coronaria Tirotoxicosis Edad < 65 años No factores de riesgo Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Mujer > 75 años TA sistólica > 160 mmhg Disfunción VI Historia de hipertensión No factores de alto riesgo No factores de alto riesgo No historia de hipertensión Riesgo Riesgo embólico embólico anual anual 8% 4% 1%

18 Tratamiento antitrombótico Estratificación del riesgo

19 Tratamiento antitrombótico Anticoagulación Antithrombotic Therapy To Prevent Stroke in Patients with Atrial Fibrillation: A Meta-Analysis, Ann Intern Med. 1999;131: ). El tratamiento con dosis ajustadas de warfarina reduce la incidencia anual de ictus del 4 5% al 1 4% (reducción del riesgo relativo del 68%) Incidencia de hemorragias mayores: 1% en grupo control frente a 1 3% /año en grupo warfarina

20 Tratamiento antitrombótico Aspirina Prevención primaria AFASAK (warfarina vs aspirina 75 mg vs placebo) No hay diferencias significativas entre aspirina y placebo SPAF I (warfarina vs aspirina 325 mg vs placebo) >75 años: No hay diferencias significativas frente a placebo <75 años: Reducción del RR 42% frente a placebo Prevención secundaria EAFT (warfarina vs aspirina 300 mg vs placebo) No hay diferencias significativas entre aspirina y placebo

21 Tratamiento antitrombótico Anticoagulación frente a aspirina Beneficio estadísticamente significativo a favor de la anticoagulación Riesgo de hemorragias mayores: 2 8% anual con warfarina 0 9% con AAS 0 7% con placebo

22 Tratamiento anitrombótico Alternativas? Dipiridamol (ESPS II) Ningún beneficio sobre AAS (tampoco la asociación de ambos) AAS + anticoagulación a dosis bajas (AFASAK II, SPAF III) Inferioridad respecto a warfarina ajustada. Mismo riesgo de hemorragia Clopidogrel + AAS (ACTIVE W) Se suspende de forma prematura por clara superioridad del grupo con warfarina Ximelagatran (SPORTIFF III y V) No inferior a grupo warfarina Menor riesgo de hemorragias Hepatotoxicidad (no aprobado por FDA, retirado por EMEA) Idraparinux (AMADEUS) Sin resultados definitivos

23 Tratamiento antitrombótico Recomendaciones TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE FA reumática (prevención primaria) FA no reumática con uno o más factores de riesgo embólico (prevención primaria) Pacientes con antecedentes de AIT o ictus (prevención secundaria) TRATAMIENTO ANTIAGREGANTE Pacientes con FA aislada con muy bajo riesgo embólico (<65 años, sin enfermedad cardiaca ni otros FR embólicos) (prevención primaria) Pacientes con indicación de antiacoagulación, pero con alto riesgo de hemorragia u otros motivos que la contraindiquen

24 Puntos clave 1. Establecer ante qué tipo de FA nos encontramos (paroxística, persistente, permanente ) 2. El 80 % de los pacientes asocia una cardiopatía (realizar ecocardiograma) 3. Qué pacientes son subsidiarios de cardiovertir y cuales no? 4. Fármacos: Cardioversión y mantenimiento del RS: Flecainida y propafenona (sin cardiopatía) Amiodarona y sotalol (con cardiopatía) Control de la respuesta ventricular: Digoxina +/- diltiazem (IC descompensada) β-bloqueantes +/- digoxina (IC compensada) β-bloqueantes o antagonista del Ca ++ (diltiazem, verapamilo) +/- digoxina (sin disfunción ventricular) 5. Anticoagulación, excepto si el paciente es <65a y no asocia factores de riesgo