PRODUCTOS DE VENTA LIBRE NÚMERO CONTENIDO DOSIS PRECIO

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1 PRODUCTOS DE VENTA LIBRE NÚMERO CONTENIDO DOSIS PRECIO TRATAMIENTO PARA EL ACNÉ Gel para acné 10% peróxido de benzoilo oz 0.1 $10.00 DESCONGESTIVOS PARA ALERGIAS, RESFRÍO Y GRIPE Comprimidos de alergias, uso todo el día comprimidos 10 mg $10.00 Contra resfrío/gripe, uso toda la noche oz mg $10.00 Maleato de clorfeniramina comprimidos 4 mg $9.00 Contra tos y resfrío para hipertensión comprimidos $10.00 Diphenhist (antihistamínico) comprimidos 25 mg $10.00 Diphenhydramine HCL (antihistamínico) cápsulas 25 mg $5.00 Fórmula para síntomas del resfrío comprimidos $10.00 Vaporizador nasal de solución salina oz $9.00 Vaporizador descongestivo nasal 12 horas oz $9.00 Sudogest PE 10 mg comprimidos 10 mg $9.00 ANTIÁCIDOS Y REDUCTORES DE ÁCIDO Antiácido masticable comprimidos 500 mg $10.00 Famotidina comprimidos 10 mg $10.00 Antiácido/líquido contra gases oz $10.00 Omeprazole *D cápsulas 20 mg $30.00 CONTRA LA ARTRITIS Analgésico para la artritis comprimidos 650 mg $16.00 Capsaicina oz mg $11.00 Glucosamina/condroitina cápsulas mg $14.00 ANTICANDIDIÁSICO (LEVADURAS) Crema de clotrimazol vaginal con aplicador gm 1% $11.00 Miconazole tratamiento de 3 días kit 2% $18.00 ANTIDIARREICOS Y LAXANTES Bismatrol (Salicilato de bismuto) comprimidos 262 mg $10.00 Ducosato sódico cápsulas 100 mg $7.00 Supositorio de glicerina supositorios 2.1 gm $10.00 Loperamide HCL *D comprimidos 2 mg $9.00 Leche de magnesia oz 400 mg $10.00 Laxante vegetal natural oz $14.00 Bismuto rosa oz 262 mg $11.00 Policarbófilo comprimidos 625 mg $14.00 Senna Plus comprimidos 50 mg $10.00 ANTIMICÓTICOS Clotrimazol antimicótico en crema *D oz 0.01 $10.00 Terbinafina HCL en tubo oz 1% $11.00 Tolnaftato en crema oz 1% $10.00

2 INFORMACIÓN ÚTIL El monto de su beneficio es de $35.00 por trimestre. Una vez que su solicitud sea recibida, por favor espere de 7 a 10 días hábiles para la entrega. No se aceptan devoluciones. Los productos de venta libre están disponibles solamente para pedidos por correo. Los productos no se pueden comprar en una farmacia minorista local o a través de otra fuente que no sea el Catálogo de beneficios de productos de venta libre de Keystone VIP Choice. Si usted deja de estar inscrito en Keystone VIP Choice, su beneficio para productos de venta libre cesará automáticamente. Los pedidos solo los puede hacer el miembro, un representante autorizado, aprobado verbalmente por el miembro al momento del pedido, o el apoderado registrado del miembro. Los productos de venta libre son para uso de los miembros solamente. Keystone VIP Choice prohíbe la compra de productos de venta libre por parte de familiares o amigos de los miembros. Le recomendamos utilizar el monto total de su beneficio trimestral en un pedido. Este monto de beneficio no se acumula de un trimestre a otro. Si hace el pedido usando un formulario, el total de su pedido se aplicará al trimestre en el que nosotros recibimos su formulario. Por ejemplo, si usted envía el formulario con el pedido el 29 de junio, pero nosotros lo recibimos el 1 de julio, el total de su pedido se aplicará a su beneficio de julio (o tercer trimestre), no al beneficio de junio (o segundo trimestre). Si falta poco para el fin del trimestre y no cree que su formulario será recibido a tiempo, por favor haga su pedido por teléfono. Nuestros representantes de productos de venta libre están disponibles para tomar su pedido de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Este, al (TTY: 711). El total de su pedido trimestral no puede ser mayor al monto del beneficio trimestral. No puede usar efectivo, cheque, giro postal ni ninguna otra forma personal de pago para la compra de los artículos bajo este beneficio de productos de venta libre. Los artículos del Catálogo de beneficios de productos de venta libre pueden cambiar a lo largo del año. Puede obtener una copia de este catálogo en el sitio de Internet de Keystone VIP Choice, Para obtener información actualizada, llame a nuestros representantes de productos de venta libre de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Este, al (TTY: 711). KVIPCPA

3 Catálogo de beneficios de productos de venta libre Por ser miembro de Keystone VIP Choice, usted cuenta con un beneficio para productos de venta libre de $35.00 cada trimestre. Este beneficio le permite adquirir los productos de venta libre que necesite, como vendas, medicamentos para el resfrío y alergias, analgésicos y vitaminas, sin ningún costo. Los montos de beneficio no se acumulan. Por eso, asegúrese de utilizarlos antes del fin de cada trimestre. Solicitar los productos es fácil. Simplemente llame al número gratuito o complete y envíe el formulario proporcionado por correo. Su pedido llegará directamente a su puerta. Puede solicitar productos de venta libre sin tener que hablar con el médico, pero siempre recomendamos consultar con su médico antes de empezar a usar un nuevo producto. Antes de pedir cualquiera de los productos, debería consultar con su médico. Keystone VIP Choice es un plan HMO-SNP con un contrato de Medicare y un contrato con el programa Medicaid de Pennsylvania. La inscripción en Keystone VIP Choice depende de la renovación del contrato. Este plan está disponible para quienes tienen Asistencia Médica del estado y Medicare. Esta información no es una descripción completa de los beneficios médicos. Para obtener más información, comuníquese con el plan. Pueden aplicarse limitaciones, copagos y restricciones. Los beneficios médicos pueden cambiar el 1 de enero de cada año. Y0093_CAT_1891_ACCEPTED_

4 Catálogo de beneficios de productos de venta libre Si tiene alguna pregunta o quisiera hacer un pedido por teléfono, nuestros representantes de productos de venta libre están disponibles de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Este, al (TTY: 711). COMPLETE LA SIGUIENTE INFORMACIÓN Identificación de miembro (figura en la tarjeta de identificación médica) Fecha de nacimiento Nombre Apellido Inicial del segundo nombre Número de calle Nombre de calle Número de apartamento Ciudad Estado Código postal Marque esta casilla si es una dirección nueva: Teléfono durante el día Correo electrónico SELECCIÓN DE PRODUCTOS El total de su pedido trimestral no puede ser mayor al monto del beneficio trimestral. No puede usar efectivo, cheque, giro postal ni ninguna otra forma personal de pago para la compra de los artículos bajo este beneficio de productos de venta libre. NÚMERO DE PRODUCTO NOMBRE DEL PRODUCTO CANTIDAD PRECIO MONTO TOTAL $ Si hace el pedido usando un formulario, el total de su pedido se aplicará al trimestre en el que nosotros recibimos su formulario. Por ejemplo, si usted envía el formulario con el pedido el 29 de junio, pero nosotros lo recibimos el 1 de julio, el total de su pedido se aplicará a su beneficio de julio (o tercer trimestre), no al beneficio de junio (o segundo trimestre).

5 PRODUCTOS DE VENTA LIBRE NÚMERO CONTENIDO DOSIS PRECIO LOCIONES Y CREMAS CONTRA LA PICAZÓN Diphenhydramine HCL/Zinc oz $9.00 LOCIONES Y CREMAS CONTRA LA PICAZÓN (CONTINUACIÓN) Hidrocortisona oz 1% $4.00 PRODUCTOS PARA HERPES LABIAL, AFTAS Y OTRAS AFECCIONES EN EL LABIO Abreva gm 10% $30.00 Bálsamo para labios Herpecin-L oz 1% $13.00 PRODUCTOS PARA LENTES DE CONTACTO Solución multifunción para lentes de ml $11.00 contacto EXPECTORANTES O SUPRESORES DE LA TOS Pastillas de cereza para la tos pastillas 17 mg $9.00 Guaifenesina para la tos comprimidos 200 mg $11.00 Jarabe expectorante para la tos oz 100 mg $10.00 Descongestivo DM comprimidos $11.00 Pastillas de cereza sin azúcar para la tos pastillas 5 gm $9.00 CUIDADO DE LOS DIENTES/DENTADURA POSTIZA Comprimidos para limpieza de la dentadura comprimidos $10.00 postiza Fixodent oz $10.00 Analgésico para dolor dental oz 0.2 $8.00 Cepillo de dientes Colgate suave para $9.00 adultos Cepillo de dientes Tek Pro suave recto $9.00 Pasta dental Pepsodent oz $9.00 INSUMOS PARA DIAGNÓSTICO Brazalete mediano para medir la presión $23.00 arterial DIGESTIVOS Lactasa cápsulas cc $14.00 unidades CUIDADO DE LOS OÍDOS Gotas para los oídos ml $10.00 Removedor de cerumen ml $10.00 CUIDADO DE LOS OJOS Gotas Clear Eyes oz $11.00 Gotas para los ojos (alivio de ojos rojos) ml 0.05% $10.00 Gotas de lágrimas artificiales oz $10.00 Pomada de lágrimas artificiales gm $11.00 INSUMOS MÉDICOS Y DE PRIMEROS AUXILIOS Almohadillas con alcohol *D 1200 Caja/100 70% $9.00 Estabilizador de tobillo $13.00 Vendas variadas $10.00 Termómetro digital de oído $28.00

6 PRODUCTOS DE VENTA LIBRE NÚMERO CONTENIDO DOSIS PRECIO INSUMOS MÉDICOS Y DE PRIMEROS AUXILIOS (CONTINUACIÓN) Venda elástica 2 *B $9.00 Venda elástica 3 *B $9.00 Venda elástica $9.00 Venda elástica 6 *B $9.00 Kit de primeros auxilios elementos $13.00 Almohadilla de calor/frío almohadilla pequeña y 1 grande $10.00 Peróxido de hidrógeno oz 0.03 $5.00 Alcohol isopropílico oz 70% $10.00 Neosporin Plus oz $14.00 Cinta quirúrgica de papel 1" *B $9.00 Termómetro (digital) $8.00 PREPARACIONES CONTRA HEMORROIDES Pomada para hemorroides oz $10.00 Almohadillas húmedas para hemorroides almohadillas $11.00 ANALGÉSICOS PARA MIGRAÑA Analgésico para migraña comprimidos 250/250/ 65 mg CINETOSIS $11.00 Driminate comprimidos 50 mg $9.00 ANALGÉSICOS Y ANTIFEBRILES Paracetamol comprimidos 325 mg $9.00 Aspirina 325 mg comprimidos 325 mg $9.00 Aspirina 325 mg con revestimiento entérico comprimidos 325 mg $10.00 Aspirina 81 mg comprimidos 81 mg $5.00 Paracetamol 500 mg comprimidos 500 mg $9.00 Ibuprofeno comprimidos 200 mg $6.00 Naproxeno comprimidos 220 mg $14.00 Analgésico PM extra fuerte comprimidos 25 mg 100 mg $11.00 Pomada para dolores musculares oz 2.50% $8.00 PEDICULICIDA Champú para tratamiento de los piojos oz $10.00 CUIDADO PERSONAL Crema con aloe vera ml $7.00 Lactato de amonio oz 0.12 $14.00 Higienizador de manos oz 62% $9.00 Protector solar SPF oz $9.00 SOMNÍFEROS Bandas nasales grandes $16.00 Bandas nasales medianas $16.00 Pastillas para dormir comprimidos 25 mg $10.00

7 PRODUCTOS DE VENTA LIBRE NÚMERO CONTENIDO DOSIS PRECIO PARA DEJAR DE FUMAR Chicle de nicotina 1372 Caja de 50 4 mg $23.00 ELEMENTOS DE SOPORTE Medias de compresión para hombres, 1399 Par $20.00 negras, grandes *B Medias de compresión para hombres, 1400 Par $20.00 blancas, medianas *B Medias de compresión para hombres, 1401 Par $20.00 blancas, grandes *B Medias de compresión para mujeres, negras, 1409 Par $13.00 pequeñas *B Medias de compresión para mujeres, negras, 1410 Par $13.00 medianas *B Medias de compresión para mujeres, negras, 1411 Par $13.00 grandes *B Medias de compresión para mujeres, color 1406 Par $13.00 natural, pequeñas *B Medias de compresión para mujeres, color 1407 Par $13.00 natural, medianas *B Medias de compresión para mujeres, color 1408 Par $13.00 natural, grandes *B ANTIBIÓTICOS TÓPICOS Bacitracina en pomada oz 500 U/gm $7.00 Pomada de triple antibiótico oz $6.00 VITAMINAS/MINERALES Calcio y vitamina D 400 u comprimidos 600 mg/400 u $9.00 Carbonato de calcio comprimidos 600 mg $10.00 Vitaminas diarias múltiples con minerales comprimidos $10.00 Sulfato ferroso comprimidos 325 mg $9.00 Vitaminas One a Day comprimidos $10.00 Óxido de magnesio comprimidos 250 mg $11.00 Vitamina A comprimidos 10 mu $10.00 Complejo de vitamina B comprimidos $10.00 Vitamina B comprimidos 100 mg $10.00 Vitamina B comprimidos 1000 mcg $13.00 Vitamina B comprimidos 500 mcg $10.00 Vitamina B comprimidos 50 mg $10.00 Vitamina C comprimidos 500 mg $10.00 Vitamina D comprimidos 1000 iu $10.00 Vitamina D comprimidos 400 iu $10.00 Vitamina E comprimidos 400 iu $13.00 REMOVEDOR DE VERRUGAS Removedor de verrugas (líquido) oz 17% $11.00

8 Lea el otro lado de este panel para ver el formulario de pedido para el beneficio de productos de venta libre de Keystone VIP Choice. En la contratapa, encontrará información sobre cómo hacer su pedido de productos de venta libre.