UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE HONDURAS-VALLE DE SULA DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA FICHA DE DIAGNÓSTICO CLÍNICO

Transcripción

1 1 UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE HONDURAS-VALLE DE SULA DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA FICHA DE DIAGNÓSTICO CLÍNICO Nombre del Paciente: Edad: No. Expediente: Sexo: Femenino Masculino Profesión u Oficio: Domicilio Actual: Persona Responsable: Fecha: / / Teléfono: Profesión u Oficio: Nombre de Estudiante (s): 1.- SINTOMA PRINCIPAL 2.- HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL 3.- REVISIÓN POR ÓRGANOS Y SISTEMAS: Marcar con una X en la casilla si la respuesta del paciente es afirmativa. Cardiovascular Neurológico Infarto al miocardio Fiebre reumática Valvulopatias Hipertensión arterial Hipotensión arterial Angina de pecho Cefaleas frecuentes Accidente cerebro vascular Meningitis Epilepsia Esquizofrenia Génito Urinario Insuficiencia renal Infecciones urinarias Cálculos Cistitis Síndrome nefrótico Prostatitis Uretritis Gastrointestinal Ulceras Cáncer Gastritis Reflujo gastrointestinal Colitis Enfermedades infectocontagiosas Hepatitis A, B, C, VIH Tuberculosis ETS Toxoplasmosis Músculo Esquelético Dolores musculares Artralgia Espasmos musculares Rigidez

2 2 Aparato reproductor femenino Embarazo Fecha de parto Fecha de última menstruación Anticonceptivos Abortos No. Partos Cesáreas Endocrino Diabetes Hipertiroidismo Hipotiroidismo Bocio y nódulo tiroideo Hipoglicemia Artritis reumatoidea Enfermedades de la Colágena Medicamentos que toma: Intervenciones Quirúrgicas: Observaciones: 4.- ANTECEDENTES FAMILIARES 5.- ANTECEDENTES ODONTOLÓGICOS Última visita al odontólogo Tratamientos efectuados: Obturaciones Extracciones Profilaxis Selladores Fluorizaciones Instrucciones de Higiene Oral Tratamiento de Conductos Prótesis Parcial Removible Prótesis Fija Prótesis Total Tratamiento Ortodóntico Alergias a anestésico local 6.- HÁBITOS Hemorragia post extracción Sangrado al cepillarse Dolor en dientes Dolor en la encía Halitosis Sialorrea Xerostomía Movilidad dental Onicofagia Interposición Lingual Interposición de objetos Succión Digital 7.- EXÁMEN EXTRAORAL Alcoholismo Tabaquismo Bruxismo Respirador Bucal Succiona cítricos Apretar dientes Morder labio Facies (describa): Ganglios Palpables: Si No Ubicación: Dolor en músculos de Cabeza y Cuello Si No Ubicación:

3 Dolor en la A.T.M. Si No Espontáneo Provocado Ruidos Articulares Sí No Clip Chasquido Crepitación Apertura Cierre Dificultad en Apertura Cierre Dolor al masticar: Traumas de cabeza y cuello: Presión Arterial: Sistólica mmhg Diastólica mmhg Respiraciones por minuto Pulsaciones por minuto 8.- EXÁMEN INTRAORAL 3 TEJIDOS BLANDOS Labios Comisuras DESCRIPCIÓN Lengua Vestíbulo Piso de la boca Paladar Mucosa de Carrillos Región Faringoamigdalina Frenillos Glándulas Salivales ANORMALIDADES DESCRIPCIÓN DE LAS CARACTERÍSTICAS DE LA ENCÍA Color: Forma: Posición: Tamaño: Consistencia y superficie: DESCRIPCIÓN DE PRÓTESIS Tipo de Prótesis: Ubicación: Condición:

4 4 OCLUSIÓN Apertura Bucal: Aumentada Normal (4,2-4,4 cm) Disminuida Desviación: No Sí Izquierda Derecha Contactos Prematuros en Céntrica: Sí No Dientes en Contacto: Guía Incisal: Sí No Dientes en Contacto: Protrusión Interferencias: Sí No Movimientos de Lateralidad Derecha: Aumentado Normal Disminuido Guía Canina Sí No Piezas en Función de Grupo: Interferencia en Balance: No Sí Piezas en contacto: Otras Guías Movimientos de Lateralidad Izquierda: Aumentado Normal Disminuido Guía Canina Sí No Piezas en Función de Grupo: Interferencia en Balance: No Sí Piezas en contacto: Otras Guías Mordida Abierta Mordida Cruzada Anterior Mordida Cruzada Posterior Overjet Overbite DISPOSICIÓN PSICOLÓGICA Ansioso Indiferente Cooperador OBSERVACIONES: HIGIENE DENTAL BUENA MALA REGULAR No. Veces de Cepillado: INDICE COP CARIADO OBTURADO PERDIDO SANO TOTAL 9.- EXAMENES COMPLEMENTARIOS Exámenes de laboratorio solicitados: Exámenes Radiográficos:

5 / X Rojo Azul Anaranjado Verde Diente Ausente Extracción Indicada Caries Obturación Amalgama Obturación Resina Obturación Temporal Apiñamiento Dental: Sí No Área de apiñamiento: OBSERVACIONES:

6 DIAGNOSTICO DIAGNÓSTICO DENTAL DIAGNÓSTICO PERIODONTAL DIAGNÓSTICO OCLUSAL OBSERVACIONES ESPECIALES 7.- PLAN DE TRATAMIENTO DIENTE PROCEDIMIENTO FIRMA DE PACIENTE FIRMA DE ESTUDIANTE (S) FIRMA DOCENTE