VÍA CLINICA: EXACERBACIÓN DE EPOC. MANEJO AL INGRESO EN URGENCIAS. Hospital Carlos haya. Málaga.

Transcripción

1 VÍA CLINICA: EXACERBACIÓN DE EPOC. MANEJO AL INGRESO EN URGENCIAS. Hospital Carlos haya. Málaga. MÉDICA ENFERMERÍA MEDICACIÓN FÍSICA DIETA INFORMACIÓN Y APOYO -Historia clínica básica: anamnesis y antecedentes respiratorios relacionados detallados. -Exploración física básica. -Solicitar: 1-Hemograma y bioquímica (glucemia, función renal e iones) 2-Radiografía de tórax (PA y L) 3-Gasometría arterial basal. 4- Hemocultivos si fiebre superior a 38.5ºC. 5-EKG si deterioro hemodinámico, arritmia o clínica compatible con isquemia coronaria. 6-En caso de sospecha de TEP seguir vía clínica de ETV. -Ordenar el tratamiento médico, reajustarlo si fuera preciso. -Revisar los resultados y decidir si el paciente seguirá la vía clínica 1 -Vigilancia y seguimiento de la respuesta al tratamiento. Inicialmente: 1-Posición del enfermo sentado en un sillón reclinable. 2-Constantes vitales (TA, Tª, FC y FR), 3-Valorar si el paciente presenta cianosis o imposibilidad para hablar frases largas. 4-Valorar el nivel de conciencia del paciente: (1-alerta, 2-obnubilado, 3-estuporoso, 4- coma) 5-Gasometría basal: avisar al médico de inmediato si el ph es inferior a 7.30 o la paco2 es superior a 60 mmhg. 6-Administrar oxígeno con mascarilla (FiO %) 7-Colocar un pulsioxímetro. 8-Vía venosa periférica y recoger las muestras solicitadas e iniciar el tto endovenoso pautado. 9-Aspecto del esputo: informar si es purulento o maloliente. Durante las 2 primeras horas de tratamiento: -Vigilar el nivel de conciencia. -Medir la FC y la FR a la hora y 2 horas de iniciado el tratamiento.-mantener una oximetría continua, especialmente si se presentó inicialmente acidosis o requirió FiO2 superior al 35%, ajustar las concentraciones de O2 para mantener Sat 02>90% El resto del día: -Vigilar el nivel de conciencia. -Constantes vitales cada 6 horas, incluyendo FR y valorando la frecuencia o no de cianosis. -Oxigenoterapia 2 -Sueroterapia 24 horas: 1500cc.de suero fisiológico al 0.9% y 1500 cc. de suero glucosado(g) al 5%, con 10 meq de ClK en cada suero. -Broncodilatadores en nebulización: Salbutamol (0.5-1ml) + Ipratropio 1 amp 0.5mg / 4-6horas 3 -Antiinflamatorios: Metilprednisolona 1-2 mg/kg/día repartidos en 4 dosis. -Valorar teofilinas en EPOC grave que no responda a tratamiento inicial. Dosis inicial 1,5 amp de Eufilina en 250 G5% en 30 minutos continuando con 1 amp. en 500 ml en infusión continua cada 8 h. -Ventilación a presión positiva intermitente, si procede 4 -Antibioterapia 5 : Levofloxacino 500mg/12h/ev o Amoxicilina-clavulánico 1-2 g/8h/ev o Claritomicina 500mg/12h/ev. Si > 4 ciclos antibióticos en los últimos 12 meses: Ciprofloxacino 400 mg/12h/ev -Profilaxis ETV con HBPM: Enoxaparina 40 mg/24 h/sc. -Omeprazol 40 mg/24h/ev. -Si cor pulmonale: furosemida 20 mg/12h/ev. Reposo absoluto Absoluta. Iniciar tolerancia tras mejoría. Información de la evolución del paciente inicialmente, en los horarios programados y siempre que exista alguna incidencia importante.

2 PRIMER DÍA SALA DE URGENCIAS SEGUNDO DÍA 3º-4º-5ºDÍA MÉDICA ENFERMERÍA MEDICACIÓN FÍSICA -Anamnesis y exploración física. -Revisar las 24 horas de estancia previas (FR, trabajo respiratorio, hemograma, analíticas, EKG, RX, gasometrías, etc). - Revisar gasometría de ese día y ajustar FiO2 -Ventilación: si se ha obtenido mejoría clínicagasométrica mantener 2 sesiones diurnas (3-4 h) y 1 nocturna (6-8h). Si la FR >30, persistencia de la acidosis o aumenta la hipercapnia considerar ingreso en UCI. -Constantes por turno :TA, FR, Tª, FC y Sat. O2-02 en cánulas nasales cuando el paciente come o se le administran aerosoles -Si esputos purulentos recoger cultivos. -Reducir sueroterapia e iniciar dieta oral blanda -Broncodilatadores: continuar con los mismos, espaciando las dosis de nebulización cada 4-6 horas. Si usamos aminofilina IV, valorar la realización de teofilinemia para mantener niveles terapéuticos (5-15mcg/ml). -Metilprednisolona: 1-2 mg/kg/día repartidos 4 dosis -Oxigenoterapia y ventilación: según indicación. -Antibioterapia: seguir con el régimen utilizado. -Profilaxis ETV : Enoxaparina 40 mg SC/24h - Omeprazol: 40mg/24h/ev -Si cor pulmonale: furosemida 20mg/12h/ev, salvo disminución de la TA -Anamnesis y exploración física. -Revisar las 24 horas de estancia previas (FR, trabajo respiratorio, hemograma, analíticas, niveles de teofilinemia, EKG, RX, gasometrías, etc). - Oxigenoterapia: ajustes según la oximetría transcutánea. Valorar gafas nasales si los requerimientos < 30% de Fi02 -Ventilación: continuar con el mismo régimen o sólo régimen nocturno, según evolución, comenzando por la reducción de las sesiones diurnas -Comprobar la identidad del paciente y su documentación clínica -Constantes por turno: TA, FC, FR, Tª y Sat O2 -Mantener la correcta ventilación y oxigenoterapia -Observar/valorar: disnea, cianosis, nivel de conciencia -Posición adecuada - Disminuir la ansiedad del paciente explicándole en todo momento lo que se le va a realizar -Oxigenoterapia y ventilación: según indicación -Suspender sueroterapia e iniciar dieta oral blanda -Broncodilatadores: continuar con los mismos, espaciando las dosis de nebulización cada 4-6 horas. -Si usamos aminofilina IV mantener niveles terapéuticos. -Metilprednisolona: 1-2 mg/kg/día repartidos 4 dosis -Antibioterapia: seguir con el régimen utilizado. -Profilaxis ETV : Enoxaparina 40 mg SC/24h -Omeprazol: 20mg/24h/ev -Si cor pulmonale: furosemida 20mg/12h/ev, salvo disminución de la tensión arterial. -Anamnesis y exploración física. -Oxigenoterapia y ventiloterapia: ajustes según la oximetría transcutánea y gasometría arterial basal. -Si existiera sospecha de SAOS asociado realizar poligrafía nocturna y valorar necesidad de IPPV domiciliaria. - Bioquímica de control (Iones y función renal) si existen alteraciones previas - Hoja de Interconsulta a rehabilitación -Constantes por turno: TA, FC, FR, Tª y SatO2 -Mantener la correcta ventilación y oxigenoterapia -Realizar fisioterapia respiratoria -Enseñar una correcta higiene de la mucosa oral e hidratación de las fosas nasales -Favorecer descanso/sueño: ambiente adecuado, hábitos -Instruir al paciente en el uso correcto de inhaladores -Broncodilatadores aerosol: Iniciar medicación vía inhalada a utilizar al alta con adiestramiento en el sistema a utilizar en domicilio 6 -Metilprednisolona: : 1-2 mg/kg/ev cada 6 horas comenzando a descender dosis según evolución. -Oxigenoterapia y ventilación: según indicación -Antibioterapia: seguir con el régimen indicado -Profilaxis ETV: :Enoxaparina 40 mg SC/24h - Omeprazol: 20mg/24h/ev -Si cor pulmonale: furosemida 20 mg/12h/ev -Comenzar el paso medicación a vía oral Iniciar sed estación Iniciar sed estación Intercalar períodos de sed estación, con períodos de movilización en la habitación DIETA Iniciar dieta oral blanda Dieta oral blanda adaptada al paciente Dieta oral adaptada al paciente INFORMACIÓN Y APOYO Si se procede al alta indicar al paciente/cuidadorque lo notifique en su centro de salud en las siguientes 24 horas. Información a pacientes y familiares en la hora

3 MÉDICA SEXTO DÍA (ante penúltimo día) -Anamnesis y exploración. -Gasometría arterial basal, para evaluar la necesidad de continuar en el domicilio con oxigenoterapia 2 y/o ventilación. -Hemograma, bioquímica de control y Rx de tórax (si existieron alteraciones previamente) SEPTIMO DÍA (penúltimo día) -Anamnesis y exploración. -Practicar pruebas de función respiratoria. -Realizar prescripción de oxigenoterapia 7, aerosolterapia 8 o sistema de ventilación no invasiva, si es preciso, para que se encuentre en el domicilio del paciente al alta -Valorar la inclusión en programa de rehabilitación respiratoria OCTAVO DÍA ALTA (último día) -Anamnesis y exploración. -Elaborar y entregar el informe de alta y explicarlo. -Confirmar si la prescripción de oxigenoterapia, aerosolterapia,...se encuentra en el domicilio del paciente - Adjuntar recetas oficiales con la medicación prescrita por principio activo.. ENFERMERÍA -Constantes por turno: TA, FC, FR, Tª y Sat O2 -Mantener la correcta ventilación y oxigenoterapia -Continuar con fisioterapia respiratoria -Instruir al paciente en el uso correcto de inhaladores -Constantes por turno: TA, FC, FR, Tª y Sat O2 -Mantener la correcta ventilación y oxigenoterapia -Instruir al paciente sobre agentes nocivos para evitar las reagudizaciones -Instruir en el uso correcto de inhaladores -Incidir en la importancia de una dieta adecuada, realizar actividades y eliminar tabaco y alcohol -Constantes por turno: TA, FC, FR, Tª y Sat O2 -Mantener la correcta oxigenoterapia y ventilación. -ALTA: dar explicaciones claras del tratamiento a seguir MEDICACIÓN -Broncodilatadores: Continuar medicación vía inhalada a utilizar al alta con adiestramiento en el sistema a utilizar en domicilio 6 -Deflazacort vs Prednisona v.o continuando pauta descendente -Teofilinas retardadas vo (opcional) -Oxigenoterapia y ventilación: según indicación. -Antibioterapia: seguir con el régimen indicado vía oral. -Omeprazol 20mg/24h/vo -Broncodilatadores: Ajustar dosis a las necesidades del paciente y confirmar el conocimento del sistema de inhalación a utilizar -Introducir un esteroide inhalado si existe existe indicación: fluticasona 250 mcg/12 horas vs. Budesonida 400mcg/12h 9 -Teofilinas retardadas vo. (opcional) -Deflazacort vs prednisona vo. continuando pauta descendente -Oxigenoterapia y ventilación: según indicación. -Antibioterapia: seguir con el régimen indicado vía oral o suspender si ha concluido el ciclo. -Omeprazol 20mg/24h/vo -La misma medicación hasta el momento del alta. Semejante a la que tenía en casa Semejante a la que tenía en casa Semejante a la que tenía en casa FÍSICA DIETA Dieta oral normal Dieta oral normal. Dieta oral normal. INFORMACIÓN Y APOYO Programar su seguimiento por médico de cabecera y/o neumólogo CRITERIO DE ALTA Situación próxima a la basal del paciente, el paciente puede deambular por la habitación(si previamente estaba capacitado), puede comer sin disnea, el sueño no es interrumpido por despertares debidos a la misma, estabilidad clínica y gasométrica durante horas misma, no precisa broncodilatadores inhalados a intervalos menores de 4-6 horas, el paciente y los cuidadores han comprendido el esquema terapéutico, el domicilio esta preparado para la llegada del paciente (oxigenoterapia,...) y el Centro de Salud tiene conocimiento del alta.

4 ACLARACIONES AL PRIMER DÍA: 1.Criterios para incluir a un paciente en la vía clínica: Pacientes con diagnóstico de EPOC ( EPOC conocido o historia de tabaquismo activo o pasado con clínica de tos y expectoración crónicas, con o sin disnea o sibilancias acompañantes), que se encuentran en fase de exacerbación y que reúnan uno o más de los siguientes criterios para ser asistidos en el hospital: EPOC grave Cualquier EPOC con criterios de agudización grave: Cianosis intensa Obnubilación u otros síntomas neurológicos Frecuencia respiratoria > 25 rpm Respiración paradójica Frecuencia cardiaca >110 lat/min Uso de la musculatura accesoria de la respiración Fracaso muscular ventilatorio Fracaso de un tratamiento ambulatorio correcto Incremento importante de la disnea (p. Ej. Deambular, comer o dormir si antes no estaba presente) Imposibilidad de controlar la enfermedad en el domicilio Necesidad de descartar otras enfermedades (neumonía, neumotórax, embolismo pulmonar, etc.) Criterios para excluir a un paciente de la vía clínica: Presencia de datos clínico-radiológicos de insuficiencia cardiaca izquierda. Sospecha clínica-electrocardiográfica de isquemia coronaria. Presencia de arritmias graves. Presencia de neumotórax. Sospecha clínico-radiológica de neumonía. Alta sospecha clínico-gammagráfica de TEP. Sospecha clínico-radiológica de una enfermedad pulmonar neoplásica. Presencia de insuficiencia renal crónica agudizada. Hepatopatía crónica conocida descompensada. Existencia de hemoptisis o hemorragia digestiva. Inestabilidad hemodinámica o necesidad de intubación y ventilación mecánica inmediata. Secuelas neurológicas de enfermedad cerebral vascular o degenerativa. 2.Se utilizará la mínima FiO 2 necesaria para conseguir un valor de PaO2 superior a 60 mm de Hg (o SaO2 > 90%) sin que se produzca una disminución importante del valor del ph (ph < 7.30). En general, será suficiente con una FiO2 entre el 24 y el 28%, administrada con mascarilla tipo Venturi. 3. En los pacientes con hipercapnia se utilizarán nebulizadores impulsados por aire y, simultáneamente, oxigenoterapia por medio de gafas nasales a la dosis suficiente para mantener Sat O 2 por encima de 90%.

5 4.Si existía acidosis y/o hipercapnia, repetir la gasometría arterial a los 60 y 120 minutos. En caso de incremento de la acidosis y/o acentuación de la hipercapnia o de un deterioro en el nivel de conciencia se deberá considerar iniciar ventilación no invasiva a presión positiva. Los pacientes subsidiarios de esta terapia deben cumplir al menos 2 de los siguientes criterios: Disnea moderada-marcada con uso de músculos accesorios y respiración paradójica Acidosis moderada-marcada (ph 7,35-7,25) e hipercapnia moderada (PaCO2 entre 45 y 60 m de Hg) Frecuencia respiratoria mayor de 25 rpm Se excluirán los pacientes con: parada cardiorrespiratoria inestabilidad hemodinámica incapacidad para cooperar alto riesgo de aspiración cirugía facial, esofágica o gástrica reciente trauma craneofacial La ventilación debe ser iniciada con sistema BiPAP en modo S o S/T y las presiones y concentración de oxígeno ajustadas para intentar lograr en las primeras 2 horas de tratamiento Sat>90% con reducción de la hipercapnia y de la FR. Se deberá valorar la ventilación mecánica invasiva ante los siguientes signos de riesgo vital: Disnea intensa con uso de músculos accesorios y respiración paradójica Frecuencia respiratoria mayor de 35 respiraciones por minuto Somnolencia marcada - coma Parada respiratoria Hipoxemia refractaria (PaO2 menor de 40 mmhg) Acidosis grave (ph < 7.25) e hipercapnia marcada (PaCO2 > 60 mmhg) Complicaciones cardiovasculares (shock, fallo cardíaco, etc.) Fallo en la ventilación no invasiva o criterios de exclusión de ella. 5.Antibioterapia. Solo se prescribirá si se cumplen dos o tres de los siguientes criterios: Incremento de la disnea respecto a la situación basal. Incremento del volumen de expectoración respecto a lo basal. Desarrollo de purulencia en el esputo. Los macrólidos se consideran tratamiento alternativo en los casos en que no puede emplearse una fluorquinolona, ni amoxicilina-clavulánico. La duración del tratamiento antibiótico será de 7 a 10 días. Las quinolonas han comunicado resultados favorables con 5 días, cuanto menos semejantes a los obtenidos en pautas de 10 días de tratamiento con beta-lactámicos. Se realizará cultivo de esputo: Más de cuatro ciclos antibióticos en el último año Tratamiento habitual con corticoides orales Obstrucción severa (FEV1 < 40%) Mucolíticos y antioxidantes: No hay datos suficientes para recomendar el empleo de estas sustancias en el EPOC. En algunos estudios se sugiere que el tratamiento regular con N-acetilcisteina puede disminuir el número de agudizaciones. Tampoco existen datos de su utilidad en las agudizaciones.

6 6. Broncodilatadores Administrados por vía inhalatoria Fármaco Presentación Dosis media/intervalo Anticolinérgicos B. de tiotropio HH 18mcg/24 horas B.de Ipratropio MDI: 20mcg/inh 20-40mcgr/6-8 horas Beta-2- adrenérgicos Salmeterol MDI:25 mcg/inh 50 mcg/ 12horas AH: 50 mcg/inh 50 mcg/12 horas Formoterol MDI: 12,5 mcg/inh 12,5 mcg/12 horas TH: 9 mcg/inh 12,5 mcg/12 horas TH: 4.5 mcg/inh 12,5 mcg/12 horas AL: 12,5 mcg/inh 12,5mcg/12horas Salbutamol MDI: 100 mcg/inh 200mcg/4-6 horas NEB: 0,5mg/ml ml/4-6 horas Terbutalina MDI: 250 mcg/inh 50 mcg/ 4-6 horas TH: 500 mcg/inh 500 mcg/4-6 horas MDI: Inhalador de cartucho presurizado; TH: Turbuhaler; AH: Accuhaler; AL: Aerolizer; NEB: Nebulización; CI: Cápsulas Inhaladas; HH: Handyhaler La aerosolterapia con nebulizador solo estará indicada: a. En pacientes incapaces de realizar, tras una adecuada instrucción, los sistemas MDI o de polvo seco b. Adultos con capacidad vital inferior a 1.5 veces su volumen corriente teórico (7ml/Kg.) CI:40 40mcg/6-8 horas Indicaciones de los corticoides inhalados en la EPOC: NEB: mcg mcg/6-8 horas a. Pacientes con prueba broncodilatadora significativa b. Paciente con EPOC grave que presenten exacerbaciones frecuentes en las que se requiera tratamiento con glucocorticoides orales o antibióticos c. Pacientes con respuesta favorable a una prueba terapéutica con corticoides orales o inhalados 7. En la EPOC está indicada la Oxigenoterapia Continua Domiciliaria cuando la PaO 2 es inferior a 55 mm de HG, o bien cuando oscila entre 55 y 60 mmhg y existen indicios de repercusión de la hipoxemia en el organismo (cor pulmonale crónico, poliglobulia con hematocrito > 50%, trastornos del ritmo cardiaco o repercusión sobre las funciones intelectuales). Si la indicación se establece por primera vez durante un ingreso por reagudización, esta debe confirmarse en una revisión que se realizará a los tres meses del alta.