DISCREPANCIA DE CRECIMIENTO EN GESTACIONES GEMELARES. MANEJO OBSTÉTRICO

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1 DISCREPANCIA DE CRECIMIENTO EN GESTACIONES GEMELARES. MANEJO OBSTÉTRICO María Paz Carrillo Badillo, Edgar Zaragoza García, Francisca Molina García, Sebastián Manzanares Galán, Alberto Puertas Prieto. La gestación gemelar es causa de un importante aumento de la morbimortalidad neonatal debido principalmente al parto prematuro. La mayoría de estos partos ocurren de forma espontánea pero también hay un grupo de gestaciones que finalizan prematuramente de forma iatrogénica. Uno de los problemas causantes de dicha iatrogenia es la existencia de una discrepancia de crecimiento y, por tanto, de peso entre ambos gemelos. La incidencia general de dicha discordancia es del 10-30% 1. La importancia de esta discrepancia se basa en el aumento de la morbimortalidad neonatal que de por sí experimenta el gemelo de menor peso y en que la presencia de esta discordancia pueda ser motivo de finalización de la gestación precozmente y, por tanto, de la obtención de dos recién nacidos prematuros. EN QUÉ CONSISTE LA DISCORDANCIA DE PESO? La discordancia de peso es simplemente la diferencia encontrada en el peso fetal estimado ecográficamente intraútero o bien, en el peso al nacimiento. Se expresa como un porcentaje del peso estimado o real del gemelo mayor. Puede ser leve (<15%), moderada (15-30%) o grave (>30%). No hay unanimidad respecto a qué porcentaje de discordancia se relaciona con resultados neonatales adversos. Según el estudio realizado por Ananth y cols 2 se requiere una diferencia al menos del 30% para apreciar un aumento significativo de la morbimortalidad en el grupo de los fetos más pequeños aunque por debajo de esa cifra sí parece existir una relación directa entre el grado de dicha discrepancia y el porcentaje de resultados neonatales adversos. Similares resultados comunican Redman y cols 3, según los cuales una discrepancia de crecimiento situada en un percentil 95, lo que equivaldría en su población a un

2 Actualización Obstetricia y Ginecología %, se relaciona con un aumento en el número de cesáreas indicadas por riesgo de pérdida de bienestar fetal, ph<7.10 en arteria umbilical, puntuación en el test de Apgar por debajo de 7 a los cinco minutos e ingreso en UCI neonatal. Otra cuestión es si la discordancia de peso constituye per se un factor de riesgo para resultados adversos neonatales. En función de los resultados obtenidos por Amaru y cols 4 no lo es porque además de la influencia del porcentaje de discordancia existente habría que analizar si cada gemelo individualmente tiene un peso pequeño o adecuado para la edad gestacional, esto es, si dicha discordancia es resultado de la presencia de un crecimiento intrauterino retardado. La existencia de una discordancia de crecimiento es más frecuente y tiene peores implicaciones en el contexto de las gestaciones monocoriales por lo que es básica la determinación de la corionicidad idealmente en primer trimestre. Hay que tener en cuenta que la muerte de uno de los gemelos, que en el caso de las gestaciones bicoriales puede ser hasta una opción en función de las características biométricas y la edad gestacional, puede producir en gestaciones monocoriales una afectación neurológica del gemelo superviviente e incluso su fallecimiento. DIAGNÓSTICO El diagnóstico se realiza ecográficamente, habiéndose determinado que el cálculo de peso fetal basado en la medición de la circunferencia abdominal (CA) e incluso, la circunferencia abdominal per se constituye un método óptimo para la detección de la discrepancia de crecimiento y para su monitorización a lo largo de la gestación. Una diferencia de 20mm en la medición de la CA tiene una sensibilidad del 80%, especificidad de 85% y valor predictivo positivo de 62%. Una discrepancia en el peso fetal estimado (PFE) del 20% presenta una sensibilidad de 25-55% 5. Hay diversos autores que han intentado aumentar la detección mediante ecografía empleando diferentes parámetros o índices biométricos, por ejemplo, Klam y cols 6 demostraron que una ratio de ambas CA <0.93 presenta una razón de probabilidad de 3.8 para una discordancia del 25% en el peso al nacimiento. Dashe y cols 7 observaron que los gemelos discordantes asimétricos (índice CC/CA elevado) comparados con los simétricos presentaban un aumento del riesgo para resultados neonatales adversos tales como el parto prematuro por debajo de las 34 semanas, necesidad de intubación, estancia superior a una semana en la UCI neonatal, trastornos respiratorios, hemorragia intraventricular, sepsis o muerte neonatal. 2

3 Medicina Materno-Fetal El empleo del estudio Doppler es de ayuda para el diagnóstico de las alteraciones del crecimiento en las gestaciones gemelares dado que las diferencias de crecimiento pueden ser debidas a la disparidad existente entre las circulaciones placentarias. Pero en aquellos casos en los que la discordancia de crecimiento no sea debida a la presencia de una restricción del crecimiento el empleo del Doppler no parece presentar ventajas y, de hecho, no se aconseja su uso rutinario en las gestaciones gemelares 8. ETIOLOGÍA Aproximadamente un 4% de la discordancia de peso puede atribuirse al sexo fetal discordante. También influye la situación fetal siendo más pequeño el gemelo localizado en la parte superior hasta en un 62% de los casos. En los gemelos bicoriales también contribuyen a la discordancia de peso las placentas de menor peso, la inserción velamentosa del cordón y la arteria umbilical única. Se han descrito otros hallazgos en relación con la discrepancia de crecimiento como son alteraciones del IGF (insulin-like growth factor), un aumento de la apoptosis celular placentaria o anomalías microvasculares de la estructura placentaria. Por supuesto, hay una gran cantidad de anomalías cromosómicas, génicas y estructurales que pueden tener como una de sus manifestaciones el crecimiento intrauterino retardado y que habrá que descartar en función de la ecografía de primer trimestre con la medición del pliegue nucal, de la valoración anatómica ecográfica, empleo de técnicas invasivas para el conocimiento del cariotipo, screening de infecciones, etc. En el caso particular de las gestaciones gemelares monocoriales hay que tener en cuenta la posibilidad de la presencia de un síndrome de transfusión feto-fetal o un CIR selectivo en el contexto de la presencia de anastomosis vasculares placentarias. PREDICCIÓN DE LA DISCORDANCIA Según los resultados obtenidos por Kalish y cols 9, los gemelos bicoriales con discordancia de peso al nacimiento pueden presentar diferencias en el crecimiento incluso en la ecografía de la semana Cuando la diferencia es superior al percentil 90 (disparidad superior a 3 días), el riesgo de discordancia de peso al nacimiento y de restricción del crecimiento intrauterino asociado es elevado y se haría necesario un seguimiento más estrecho de dichas gestaciones. Sin embargo, hay que 3

4 Actualización Obstetricia y Ginecología 2009 tener en cuenta que estos autores no describen el número de casos conseguidos tras técnicas de reproducción asistida (TRA) y que se asocian con un aumento de resultados obstétricos y neonatales desfavorables 10. En general, hay publicaciones con resultados dispares respecto a la posible predicción de la discordancia de crecimiento en función de la medida de la longitud cráneo-rabadilla (CRL). En segundo trimestre la alteración en el estudio Doppler de las arterias uterinas no se relaciona significativamente con resultados adversos incluida la discordancia de crecimiento. Sí parece ser de utilidad en el diagnóstico de gestaciones gemelares que tienen un riesgo aumentado de presentar un crecimiento discordante el estudio de la morfología placentaria (longitud, grosor, número de vasos e inserción), el volumen placentario mediante ecografía 3D o el estudio Doppler en las arterias espirales dentro de un radio de 5cm de la inserción del cordón. FACTORES DE RIESGO Los factores de riesgo incluyen el sangrado durante la gestación, la monocorionicidad, complicaciones maternas como los estados hipertensivos del embarazo, las anomalías del cordón umbilical como la inserción velamentosa, escasa ganancia de peso materno antes de las 20 semanas y la reducción embrionaria. MANEJO OBSTÉTRICO El manejo obstétrico de una paciente con gestación gemelar que presente una anomalía de crecimiento va a depender de la etiología del proceso, la corionicidad, la gravedad de la alteración y la edad gestacional en el momento del diagnóstico. Dado que hay un capítulo completo dedicado a las complicaciones propias de las gestaciones monocoriales, se comenta el tratamiento en el caso de las gestaciones bicoriales. En primer lugar hay que plantear cual es el origen de la discordancia de crecimiento es decir, la diferencia de peso no necesariamente se asocia con la presencia de un retraso del crecimiento intrauterino del gemelo pequeño 11, para lo cual nos será de gran ayuda la valoración de la curva de crecimiento, del volumen de líquido amniótico de cada bolsa y el empleo del estudio Doppler. La presencia de la discordancia en la primera mitad de la gestación se relaciona probablemente con factores intrínsecos y puede ser efecto de una 4

5 Medicina Materno-Fetal malformación, por ello debemos realizar una valoración anatómica meticulosa e igualmente, descartar la presencia de alteraciones cromosómicas. En la segunda mitad de la gestación hay otros mecanismos relacionados con la disparidad de crecimiento y se reconocen dos tipos de gemelo discordantes. El primer tipo es aquel en el que el gemelo de menor peso es pequeño para edad gestacional y el mayor presenta un crecimiento adecuado a su edad gestacional. En este grupo se encuentran más del 60% de los casos en los que la discrepancia es superior al 25%. Probablemente la discordancia se debe a la presencia de una verdadera restricción del crecimiento del feto pequeño y no resulta sorprendente que sea en estos casos en los que se observa un aumento de los resultados neonatales adversos. El segundo tipo de discordancia incluye a las gestaciones en las que el feto pequeño también se considera de peso adecuado para la edad gestacional. Este tipo incluiría un primer grupo en que las diferencias se deben principalmente a que el crecimiento del gemelo grande se encuentra en los percentiles más altos de la normalidad, lo que se estima en un 6% de los casos en los que la discrepancia es superior al 25%. El segundo grupo estaría formado por las gestaciones en las que el feto pequeño se encuentra en los percentiles bajos de la normalidad aunque con una ganancia ponderal a lo largo de la gestación adecuada, que incluiría un 34% de los casos en los que la discrepancia es superior al 25%. El hecho de que las anastomosis vasculares son excepcionalmente raras en las gestaciones bicoriales, nos permite evitar un parto basado exclusivamente en la valoración ecográfica del gemelo pequeño. Es decir, en aquellas gestaciones con una discordancia grave, en las que el gemelo pequeño tenga un peso fetal estimado por debajo de la viabilidad (< 500g) y con estudio Doppler alterado (flujo diastólico final reverso en arteria umbilical y onda a reversa en ductus venoso) puede plantearse la posibilidad de continuar con la gestación independientemente del óbito de este feto en aras de conseguir el mejor resultado neonatal posible para el gemelo superviviente. En los casos en que, en función de la semana de gestación y el peso estimado, pueda esperarse un resultado neonatal óptimo el tiempo de espera vendrá dado por las condiciones del feto pequeño. La vigilancia que debe llevarse a cabo no está claramente establecida pero debería basarse en la valoración seriada del crecimiento fetal junto con la evaluación del líquido amniótico y, por supuesto, el estudio Doppler úteroplacentario y fetal. En los casos en que exista una discordancia de crecimiento pero con dos fetos considerados como sanos (curva de crecimiento con ganancia ponderal adecuada, 5

6 Actualización Obstetricia y Ginecología 2009 volumen de líquido amniótico normal y estudio Doppler dentro de la normalidad) no parece que la mera discordancia deba ser causa de la finalización de la gestación hasta alcanzar al menos la semana de gestación y en ningún caso si no se trata de una discordancia importante 12. BIBLIOGRAFÍA 1 Kingdom JCP, Nevo O, Murphy KE. Discordant growth in twins. Prenat Diagn 2005; 25: Ananth CV, Demissie K, Hanley ML. Birth weight discordancy and adverse perinatal outcomes among twin gestations in the United States: the effect of placental abruption. Am J Obstet Gynecol 2003; 188: Redman ME, Blackwell SC, Refuerzo JS, Kruger M, Naccasha N, Hassan SS et al. Am J Obstet Gynecol 2002; 187: Amaru RC, Bush MC, Berkowitz RL, Lapinski RH, Gaddipati S. Is discordant growth in twins an independent risk factor for adverse neonatal outcome?. Obstet Gynecol 2004; 103: The SOGC Consensus Statement. Management of twin pregnancies (part 1). Nº 91, Julio J Soc Obstet Gynaecol Can 2000; 22: Klam SL, Rinfret D, Leduc L. Prediction of growth discordance in twins with the use of abdominal circumference ratios. Am J Obstet Gynecol 2005; 192: Dashe JS, McIntire DD, Santos Ramos R, Leveno KJ. Impact of head to abdominal circumference asymmetry on outcomes in growth discordant twins. Am J Obstet Gynecol 2000; 183: Cleary Goldman J, D Alton ME. Growth abnormalities and multiple gestations. Semin Perinatol 2008; 32; Kalish RB, Chasen ST, Gupta M, Sharma G, Perni SC, Chervenak FA. First trimester prediction of growth discordance in twin gestations. Am J Obstet Gynecol 2003; 189: Suzuki S, Yoneyama Y. First trimester prediction of growth discordance in twin gestations. Am J Obstet Gynecol 2004;191:1504 author reply. 11 Blickstein I. Normal and abnormal growth of multiples. Semin Neonatol 2002; 7: Appleton C, Pinto L, Centeno M, Clode, Cardoso C, Graça LM. Near term twin pregnancy : clinical relevance of weight discordance at birth. 6