VARIABILIDAD EN LOS NIVELES DE DÍMERO-D EN PACIENTES CON ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA

Transcripción

1 VARIABILIA EN LOS NIVELES E ÍMERO- EN PACIENTES CON ENFERMEA TROMBOEMBÓLICA VENOSA María José Soto Cárdenas S. Medicina Interna H. U. Puerta del Mar (Cádiz)

2 ENFERMEA TROMBOEMBÓLICA VENOSA: algunas consideraciones. Prevalente Elevada morbi-mortalidad mortalidad Presentación n clínica inespecífica Requiere pruebas de imagen objetivas para confirmar el diagnóstico Sospecha clínica frecuente Se confirma 1 de cada 10 casos de sospecha de ETV Herramienta diagnóstica sencilla que permita excluir la enfermedad con elevado margen de seguridad

3 ímero- Plasmina E E E E E E E E E E E La ausencia de niveles de sugiere que la trombosis no ha ocurrido

4 ALGORITMO IAGNÓSTICO Sospecha clínica Probabilidad clínica no alta - ETV descartado Costes Pruebas complementaria Prueba de screning para descartar la enfermedad emostrada su utilidad tras estratificación clínica Permite descartar la enfermedad sin necesidad de pruebas complementarias The Task Force for the iagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC).Eur Heart J 2008;29(18): The Haemostasis and Thrombosis Task Force of the British Committee for Standards in Haematology. The diagnosis of deep vein thrombosis in symptomatic outpatients and the potential for clinical assessment and - dimer assays to reduce the need for diagnostic imaging. Br J Haematol 2004;124(1):15-25.

5 Principales carácterísticas del ímero en la ETV Elevada sensibilidad Elevado VPN (pocos FN) Limitada especificidad TEP TVP Sepsis Neoplasia Cirugía reciente Politraumatismo Insuficiencia cardiaca Síndrome coronario agudo Situaciones en las que la concentración plasmática de puede estar elevada Cirrosis hepática Insuficiencia renal Gestación Ictus cerebral isquemico Isq arterial periferica isección de aorta Edad avanzada Crisis depranociticas Una determinación positiva no apoya el diagnóstico de ETV

6 Factores que influyen en la variabilidad diagnóstica del 1. Tipo de técnica aplicada 2. Extensión/localización de la enfermedad 3. Condiciones clínicas subyacentes: - Edad - Hospitalizados - Cáncer - Cirugía reciente - ETV previa - Embarazo - Tratamiento anticoagulante

7 VARIABILIA EN LA ETERMINACIÓN N E EN EL IAGNÓSTICO E ETV: HALLAZGOS EL RIETE

8 VARIABILIA EN LA ETERMINACIÓN N E EN EL IAGNÓSTICO E ETV: HALLAZGOS EL RIETE Criterios de inclusión: n: Pacientes incluidos en el registro RIETE ímero realizado n: pacientes Variabilidad del en función de: 1) Tipo de técnica 2) Localización de la ETV 3) Condiciones clínicas

9 VARIABILIA EN LA ETERMINACIÓN N E EN EL IAGNÓSTICO E ETV: HALLAZGOS EL RIETE ATOS BASALES n (13525) % Sexo (varón) Edad media (m +S) 66, TVP TEP TVP + TEP

10 VARIABILIA EN LA ETERMINACIÓN N E EN EL IAGNÓSTICO E ETV: HALLAZGOS EL RIETE Condiciones clínicas subyacentes n % Hospitalizados Cáncer Cirugía Profilaxis Inmovilización Profilaxis ETV previa Gestación 105 0,7 23

11 VARIABILIA EN LA ETERMINACIÓN N E EN EL IAGNÓSTICO E ETV: HALLAZGOS EL RIETE 1) Tipo de técnica empleada Alta sensibilidad (>( 95%) Rápida Individual Reproducible

12 VARIABILIA EN LA ETERMINACIÓN N E EN EL IAGNÓSTICO E ETV: HALLAZGOS EL RIETE Características de los principales métodos m de determinación n de ELISA clásico Sensibilidad Rápido Individual Reproducible Elevada Inmunofiltración Elevada Inmunoturbidim. ELISA rápido Elevada Aglutinación de Elevada- Múltiples técnicas + comercializadas, + - hematies Intermedia no todas están validadas Látex clásico Intermedia en estudios + clínicos + - Elevadaintermedia

13 VARIABILIA EN LA ETERMINACIÓN E EN EL IAGNÓSTICO E ETV: HALLAZGOS EL RIETE Tipo de técnica Marca comercial N Sensibilidad ELISA clásico imertest Gold EIA ,9 ELISA rápido VIAS ,7 Inmunofiltration NycoCard ,5 Aglutinación de látex (clásico) imertest Latex -i TEST , ,1 Inmunoturbidimétrica IL Test -dimer ,7 (látex de segunda genaración) STA-Liatest - -dimer Plus ,1 Técnicas con sensibilidad > 95 % en 80% de los casos ,1 Turbiquant -dimer Auto imertest Micro , ,2 Otros ,4 Global

14 VARIABILIA EN LA ETERMINACIÓN E EN EL IAGNÓSTICO E ETV: HALLAZGOS EL RIETE ELISA Inmf Látex Turbidimétrica TURBIIMÉTRICAS SENSIBILIA ( Gold VIAS Nycocard imertest latex -i test IL-test STA-Liatest -dimer Plus Turbiquant Auto imertest

15 Técnicas de determinación de Sensibilidad en TVP Sensibilidad en TEP ELISA clasico ELISA rápido Inmunofiltración Látex Cualitativo Semi-cuantitativo Inmunoturbidimetricas Aglut. de hematíes 94 (86-97) 96 (89-98) 89 (76-95) 69 (27-93) 85 (68-93) 93 (89-95) 83 (67-93) 95 (84-99) 97 (88-99) 91 (73-98) 75 (25-96) 88 (66-97) 95 (88-98) 87 (64-96)

16 VARIABILIA EN LA ETERMINACIÓN E EN EL IAGNÓSTICO E ETV: HALLAZGOS EL RIETE 2) Localización de la enfermedad Sensibilidad menor en TVP distal Jennersjö CM FI, Karlander SG, Lindahl TL. Normal -dimer concentration is a common finding in symptomatic outpatients with distal deep vein thrombosis. Blood Coagul Fibrinolysis 2005;16(7): Escasos datos de TVP en MMSS

17 VARIABILIA EN LA ETERMINACIÓN E EN EL IAGNÓSTICO E ETV: HALLAZGOS EL RIETE 2) Localización de la enfermedad Localización ETV n + (%) TEP TVP aislada MMII (n: 6457) Proximal istal MMSS (n: 306) Asociado a CVC No asociado a CVC , , TEP TVP prox MMII TVP dist MMSS TVP- CVC TVP no- CVC

18 52 pacientes con sospecha de TVP en MMSS 15 casos confirmados 8/23 cancer; 6/18 asociado a CVC; 4/22 sin cáncer ni CVC Sensibilidad:100%, Especificidad:14% En nuestros resultados observamos una sensibilidad baja en pacientes con TVP en MMSS, particularmente en TVP no asociada a CVC

19 VARIABILIA E LA ETERMINACIÓN N E EN EL IAGNÓSTICO E ETV: HALLAZGOS EL RIETE Circunstancias clínicas N % + (%) Hospitalizados No hospitalizados ,1 95,1 Cáncer ,2 Cirugía reciente Profilaxis No- profilaxis Inmovilización Profilaxis No- profilaxis 3) Condición clínica subyacente ,3 95,9 94 Gestación 105 0,7 94,3 ETV previa ,1 Edad > 80 años

20 Situaciones en las que la concentración plasmática de puede estar elevada TEP TVP Sepsis Neoplasia Cirugía reciente Politraumatismo Insuficiencia cardiaca Síndrome coronario agudo Cirrosis hepática Insuficiencia renal Gestación Ictus cerebral isquemico Isq arterial periferica isección de aorta Edad avanzada Crisis depranociticas En esta situaciones es frecuente encontrar niveles elevados de, por tanto, no nos va a ayudar a descartar la enfermedad en la mayoría de los casos

21

22 Influencia del tratamiento anticoagulante en la determinación n del El tratamiento anticoagulante se ha relacionado con una menor sensibilidad del test. Couturaud F, Kearon C, Bates SM, Ginsberg JS. ecrease in sensitivity of -dimer for acute venous thromboembolism after starting anticoagulant therapy. Blood Coagul Fibrinolysis 2002; 13: En pacientes que reciben tratamiento a dosis profiláctica de hbpm, no observamos un descenso de la sensibilidad del (S: > 95%)

23 Conclusiones En la práctica clínica normal, la determinación n de, determinadas por técnicas t VIAS e inmunoturbidimétricas tricas, mantiene una elevada sensibilidad para determinación n de Las técnicas t con menor sensibilidad deberían sustituirse por técnicas con mayor rentabilidad para excluir la enfermedad con un aceptable margen de seguridad La sensibilidad varía a en función n de la localización n y su utilidad para descatar TVP en MMSS es cuestionable por una sensibilidad insuficiente en esta localización En determinadas condiciones clínicas (cáncer, cirugía, hospitalizados, embarazo, ETV previa, ancianos, gestación) no debería a realizarse de forma rutinaria, aunque en casos individuales (pruebas no accesibles, contraindicaciones) una prueba negativa puede ayudar a descartar la enfermedad En pacientes con tratamiento con hbpm a dosis profiláctica no se observa un descenso de la sensibilidad del test