Unidad de Enfermedades Infecciosas. Servicio de Medicina Interna. Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela

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Magdalena Araya Agüero
hace 8 años
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1 PACIENTE CON SINDROME MENINGEO Y EXANTEMA Caso presentado por: E. Losada, A. Antela, A. Prieto. Unidad de Enfermedades Infecciosas. Servicio de Medicina Interna. Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela Contacto: elena.losada.arias@sergas.es CASO CLINICO Varón de 29 años, previamente sano, que consulta en el Servicio de Urgencias por presentar desde la semana anterior fiebre, sudoración nocturna, astenia, odinofagia, artromialgias, náuseas y cefalea holocraneal, que no ceden con tratamiento antitérmico (ibuprofeno y paracetamol), desarrollando en las 48 horas previas a la consulta exantema macular no pruriginoso. Los síntomas aparecen 4 semanas más tarde de unas vacaciones en el Caribe y el paciente admite prácticas sexuales de riesgo. Los hallazgos más relevantes en la exploración física son: temperatura 40ºC, adenopatías laterocervicales de aproximadamente 1 cm, exantema macular troncular y rigidez de nuca con signo de Kernig, sin déficits neurológicos focales. En las pruebas complementarias de Urgencias destaca: hematimetría: 6210 leucocitos/ mm 3 (13% de linfocitos atípicos), 14 gr/dl de Hb y plaquetas/mm 3. Bioquímica: GOT 49 UI/ml, GPT 75 UI/ml. Líquido cefalorraquídeo: 69 células (90% mononuclear), glucosa 41 mg/dl (plasmática 72), proteínas 2.1 g/l. Monotest: negativo. El equipo de guardia decidió el ingreso hospitalario. Pregunta 1 Qué proceso infeccioso presenta este paciente? A. Mononucleosis infecciosa B. Síndrome retroviral agudo C. Meningitis linfocitaria vírica D. Hepatitis aguda vírica RESPUESTA CORRECTA: B

es CASO CLINICO Varón de 29 años, previamente sano, que consulta en el Servicio de Urgencias por presentar desde la semana anterior fiebre, sudoración nocturna, astenia, odinofagia, artromialgias,

2 Respuesta razonada 1: A nivel mundial la vía sexual es la más frecuentemente implicada en la transmisión del VIH. Se define como síndrome retroviral agudo o infección aguda por VIH al periodo de tiempo transcurrido desde la entrada del virus en el organismo hasta la seroconversión completa o presencia de una prueba Western blot positiva. Este período de tiempo, que dura alrededor de 30 días, se acompaña de manifestaciones clínicas de intensidad variable y cursa con niveles muy altos de viremia. El periodo de incubación de la infección por VIH varía entre 1 y 3 semanas y la duración del período sintomático no suele superar las 2 semanas. Las manifestaciones clínicas oscilan entre un cuadro viral inespecífico y banal hasta cuadros graves con afectación neurológica. En general la infección aguda es sintomática en más de la mitad de los casos, pero pasa desapercibida porque los síntomas se confunden con los de una virosis común. Los síntomas más frecuentes son fiebre, exantema, que puede ser generalizado y de tipo maculopapular o eritematoso, úlceras orales/genitales, linfadenopatías, artromialgias, astenia, faringitis y meningitis aséptica. Las manifestaciones neurológicas de la infección aguda por VIH son la causa más frecuente de ingreso hospitalario e incluyen meningitis viral, meningoencefalitis, mielitis, neuropatía periférica y Síndrome de Guillain-Barré. En pacientes con infección retroviral aguda son comunes las alteraciones del hemograma (trombopenia, linfopenia) y de las pruebas de función hepática. Además, se observa un descenso de los linfocitos CD 4 (primero por redistribución hacia el compartimento linfático y después a causa de destrucción por apoptosis), aumento de linfocitos CD 8 e inversión del cociente CD 4 /CD 8. Pregunta 2 Qué pruebas están indicadas para establecer el diagnóstico? A. Determinación de carga viral de VIH B. Antígeno p24

prueba Western blot positiva. Este período de tiempo, que dura alrededor de 30 días, se acompaña de manifestaciones clínicas de intensidad variable y cursa con niveles muy altos de viremia.

3 C. Detección de anticuerpos (EIA y Western blot) D. Todas las anteriores RESPUESTA CORRECTA: D Respuesta razonada 2: En el diagnóstico de Infección aguda por VIH es clave la sospecha clínica y la realización de pruebas de laboratorio en el momento adecuado. Las pruebas habituales para el diagnóstico consisten en la detección de anticuerpos, y suelen ser negativas o indeterminadas en los momentos iniciales de la infección (período de ventana). La prueba de elección para el diagnóstico de infección aguda es la determinación de la carga viral del VIH, que posee una sensibilidad mayor del 99% a partir de la primera semana tras la exposición al virus y resulta positiva a partir de los 7-10 días de la infección. La detección de carga viral precede a la positividad del antígeno p24 (alrededor de 3-5 días) y hasta 2-3 semanas antes de la detección de anticuerpos. Generalmente el antígeno p24 se observa días antes del inicio de los síntomas y desaparece al aumentar el nivel de anticuerpos en suero. En la fase de síntomas la detección de anticuerpos con enzimoinmunoanalisis (EIA) de tercera o cuarta generación es negativo, pero el test se positiviza en las primeras 4-6 semanas de la infección, lo que supone un acortamiento del período de ventana respecto a los 3 meses con las antiguas generaciones de EIA. El Western blot es el método de confirmación estandar de la serología de VIH y durante la fase aguda suele ser negativo o indeterminado, convirtiendose en positivo a partir de las 4-8 semanas de la infección. Un resultado positivo requiere la presencia de al menos dos bandas de las cuatro correspodientes a las glicoproteinas virales gp 160, gp 120, gp41 y gp 24. Pregunta 3 Está recomendado el tratamiento antiretroviral (TAR) en la infección aguda por VIH? A. Siempre B. Nunca C. En casos graves o con inmunodepresión profunda

adecuado. Las pruebas habituales para el diagnóstico consisten en la detección de anticuerpos, y suelen ser negativas o indeterminadas en los momentos iniciales de la infección (período de ventana).

4 D. En función de la carga viral del VIH RESPUESTA CORRECTA: C Respuesta razonada 3: El inicio de TAR durante la infección aguda es un tema a debate, con ventajas e inconvenientes. Entre las primeras estarían acortar la duración y la gravedad de los síntomas, reducir el riesgo de transmisión del virus (muy alto durante la infección aguda), reducir el número de células infectadas (reservorio) y preservar o restaurar el sistema inmune y la inmunidad específica frente al VIH, que a su vez podría disminuir el riesgo de progresión de la infección. Algunos de los inconvenientes del inicio del TAR en este escenario son la ausencia de un beneficio clínico demostrado, la duracion indefinida, el riesgo de efectos secundarios y desarrollo de resistencias a antirretrovirales que comprometan futuros tratamientos. El TAR durante la infección aguda no ha demostrado reducir la progresión a SIDA o muerte, aunque en algunos estudios se observó mejor evolución inmunológica y virológica en los pacientes tratados. En general, los comités de expertos no recomiendan iniciar TAR en los pacientes con infección aguda exceptuando los casos graves (meningoencefalitis, S. Guillain- Barré, etc), afectación grave de un órgano o sistema (miopericarditis, trombopenia, etc), infección sintomática con eventos diagnósticos de SIDA o inmunodepresión profunda (CD4 menores de 200 /ul). En caso de decidir iniciar TAR las pautas recomendadas son las mismas que en la infección crónica, pero teniendo en cuenta el test de resistencias que se debe realizar en todos los pacientes antes de iniciar el tratamiento. En los pacientes no tratados se recomienda evaluar los criterios de TAR a partir de los 6 meses, cuando la infección ya es crónica. CASO CLINICO La sospecha clínica de infección aguda por VIH originó la solicitud de serología que mostró un valor indeterminado por EIA y negativo en Western blot. Sin embargo, presentaba alta carga viral plasmática del VIH (mas de copias/ml) y también carga viral en el líquido cefalorraquideo. La primera determinación de CD4 fue de 432 cel/mm 3. Con tratamiento sintomático, un segundo análisis de líquido cefalorraquideo con descenso de la pleocitosis y tras una semana de ingreso el paciente fue alta de hospitalización. No se inició TAR. Cuatro semanas mas tarde EIA y Western blot fueron positivos y seis

infectadas (reservorio) y preservar o restaurar el sistema inmune y la inmunidad específica frente al VIH, que a su vez podría disminuir el riesgo de progresión de la infección.

5 meses más tarde las cifras de CD4 y carga viral eran respectivamente de 578 cel/mm 3 y copias/ml. BIBLIOGRAFíA 1. Miró JM, Sued O, Plana M et al. Avances en el diagnóstico y tratamiento de la infección aguda por VIH. Enferm Infecc Microbiol Clin 2004; 22: Hecht FM, Busch MP, Rawal B et al. Use of laboratory tests and clinical symptoms for identification of primary HIV infection. AIDS 2002; 16: Documento de consenso de GESIDA/Plan Nacional sobre el SIDA respecto al tratamiento antirrretroviral en adultos infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana. (Actualización enero 2011). Accesible en

Use of laboratory tests and clinical symptoms for identification of primary HIV infection. AIDS 2002; 16:1119-1129. 3.

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