PAMI 8: Diagnóstico de la infección por VIH

Transcripción

1 PAMI 8: Diagnóstico de la infección por VIH SITUACIÓN ACTUAL DEL DIAGNÓSTICO EN ESPAÑA NUEVOS DIAGNÓSTICOS DE LA INFECCIÓN A finales del año 2013 la tasa anual de nuevos diagnósticos fue de 70,4/ habitantes ( ha disminuido respecto años anteriores). En 2013, había entre y personas vivas afectadas por VIH( 5 adultos de cada 1.000). De estos casos, se estima que un 25% no conoce que está infectado o no controla la infección. Sólo fueron declarados. VÍA DE TRANSMISIÓN DE LOS CASOS DECLARADOS EN 2013 Vía sexual (81,7% de los casos): El 51,1% fue en HSH y el 28,5% en heterosexuales. Vía parenteral: o ADVP y exadvp: Ha habido una disminución del 20% en 2003 al 4,4% en 2013 de nuevos diagnósticos en drogadictos y ex drogadictos. La mayoría son pacientes que se infectaron hace años pero que aún estaban sin diagnosticar. o Transfusiones y accidentes biológicos: Es inferior al 0,5 %. El último caso conocido fue en Transmisión vertical: es prácticamente nulo ( <0,5%) gracias a las medidas preventivas (serología en embarazadas) y terapéuticas ( tratamiento antiretroviral de la embarazada y del recién nacido). Se puede dar algún caso de transmisión vertical en embarazos no controlados, por eso, el diagnóstico precoz es tan importante. RETRASO EN EL DIAGNÓSTICO Para definir el diagnóstico tardío se utiliza la cifra de linfocitos TCD4+ en la primera determinación tras el diagnóstico. Consideramos que el diagnóstico es tardío cuando el recuento de linfocitos TCD4+ <350 células/µl. Cuando es <200 células/µl se considera que la enfermedad ya está avanzada y que el paciente ya adquirido el SIDA (probablemente lleve más de 10 años infectado). Clínicamente, se considera SIDA cuando hay enfermedad diagnóstica de SIDA, pero, inmunológicamente, se considera cuando la población de linfocitos es inferior a 200 células/µl. El 46,6%de los nuevos diagnósticos se hace tardíamente. El 19,3% tiene un población de linfocitos CD4+ de entre 350 y 200 células/µl y el 27,3% menos de 200 células/µl ( ya tiene SIDA). Es taxativo iniciar el tratamiento antirretroviral antes de que las cifras sean inferiores a 350 células/µl. El tratamiento no se inicia en el momento del diagnóstico si no cumple con este requisito, puesto que el tratamiento no cura la infección. 148

2 TÉCNICAS Y ALGORITMO DIAGNÓSTICO DE LA INFECCIÓN EVOLUCIÓN DE LOS MARCADORES DE LA INFECCIÓN RNA en plasma: Se puede detectar a partir de los días después de la infección. Sólo lo pediremos cuando el paciente refiera haber mantenido relaciones con un paciente infectado y presenta sintomatología que nos pueda hacer sospechar de una forma aguda de la infección. Es una técnica complicada y cara, y sólo nos avanza 4 días el diagnóstico a la detección del Antígeno p24, Antígeno p24: Entre el momento de la infección y un mes y medio después, no podemos detectar antígenos en sangre ( período ventana), pero sí que encontraremos el Antígeno p24. Este antígeno cuando se produce la seroconversión ( aparecen anticuerpos) desaparece. Este antígeno es el mayoritario del core del virus, por lo tanto, cuando el virus se está replicando hay una gran cantidad en el plasma. Cuando ocurre la seroconversión, los anticuerpos son capaces de controlar la replicación del virus, de modo que, los niveles de Antígeno p24 son indetectables. En fases más avanzadas de la infección, cuando hay un gran deterioro del sistema inmune, y, por tanto, no puede controlar la replicación del virus, volvemos a encontrar niveles del Antígeno p24 en el plasma. Por tanto, este marcador por sí sólo no es una buen marcador diagnóstico. Anticuerpos IgG: Es muy útil porque, a partir de los días después de la infección, siempre los encontraremos en pacientes infectados. No desaparecen en el curso de la enfermedad. El diagnóstico de la enfermedad de hace mediante la detección de anticuerpos. Se puede complementar con técnicas directas, como la detección del Antígeno p24 (cubrimos también el período ventana). Por lo tanto, el período ciego, se reduce a unos 20 días. Esta técnica mixta es la que, actualmente, se usa en la mayor parte de los laboratorios. TÉCNICAS DE CRIBADO DE ANTICUERPOS Técnicas rápidas: Son técnicas de cribado de anticuerpos que se realiza fuera de los laboratorios. No necesita mucho aparataje y, además, no son técnicas invasivas, aunque pueden tener hasta un 10% menos de sensibilidad, pueden dar falsos negativos. Por tanto, aunque estas técnicas nos den resultados negativos, si tenemos sospecha de que el paciente pueda estar infectado, mandaremos muestras al laboratorio para que nos lo confirmen usando las técnicas convencionales. Inmunocromatografía. EIE de membrana. Técnicas convencionales. Enzima inmunoensayo. Quimioluminiscencia: o 3ª generación: Detección de anticuerpos anti VIH1 (M/O)+ VIH2 o 4ª generación : Detección de anticuerpos anti VIH1 (M/O)+ VIH2+ antígeno p24 ( así cubrimos el período ventana, en el que los anticuerpos son aún negativos). Son los que se usan actualmente. Tienen una elevada sensibilidad si realizamos la prueba un mes después de la posible infección. Si el resultado es negativo se considera negativo de momento. 149

3 TÉCNICAS DE CONFIRMACIÓN Todos los resultados positivos en las técnicas de cribado tienen que ser confirmados. Las técnicas que se usan en el laboratorio son muy sensibles y un 1% de los resultados positivos son falsos positivos. Western Blot de VIH1 o VIH2: Es la técnica clásica. Tiene el inconveniente de que hay que realizar un Western Blot para descartar VIH1 y otro para descartar VIH2. Además, puede haber reacción cruzada entre los dos virus y son técnicas difíciles de leer. Inmunoensayo en línea LIA VIH 1+2: Utilizan antígenos específicos de VIH1 y VIH2. Por tanto, podemos diferenciar entre los distintos virus y detectar infecciones mixtas. TÉCNICAS DE DETECCIÓN DIRECTA DEL VIH Antígeno p24: Es útil es los casos de infección aguda o cuando los resultados de las técnicas de confirmación son negativos o indeterminados. Carga viral plasmática del VIH ( nº de copias de RNA viral/ ml de plasma): Están indicadas, sobretodo, en el seguimiento de pacientes VIH+, aunque también se usan en casos de infección vertical o infección aguda. Nunca debe usarse de forma aislada para el diagnóstico de la infección, ya que puede ser negativa en el 3-5% de los pacientes infectados. Sólo se usa como técnica diagnóstica es casos de transmisión vertical. ALGORITMO DIAGNÓSTICO Si se trata de un cribado en el que el resultado sea negativo, a no ser que sospechemos que el paciente esté infectado, se considera negativo. Si pensamos que ese paciente está infectado de VIH podemos volver a recoger una muestra y enviarla al laboratorio. En caso de que sea positivo SIEMPRE se envía al laboratorio para su confirmación. Si la técnica de confirmación es positiva ( identificamos que esté infectado por VIH1, VIH2 o por los dos) ya podemos dar un resultado definitivo. Si el resultado de la técnica de confirmación es negativo o indeterminado, hacemos una detección de Antígeno p24. En las técnicas de confirmación hacemos detección de anticuerpos, por tanto, si se trata de una infección aguda, podría dar negativo ( por eso buscamos el antígeno). Las técnicas de cribado son mucho más baratas que las de confirmación, por eso no hacemos directamente las de confirmación. 150

4 DEBEMOS MEJORAR EL DIAGNÓSTICO? BENEFICIOS DE UN DIAGNÓSTICO PRECOZ Supone un beneficio individual para el paciente, puesto que se puede iniciar el tratamiento precozmente evitando los estadios avanzados de la enfermedad, antes de un deterioro inmunológico grave. Es muy difícil recuperar unas cifras aceptables de CD4+ una vez la enfermedad está muy avanzada. También se reduce la mortalidad y morbilidad, teniendo una expectativa prácticamente normal. A nivel de salud pública, también supone un beneficio, ya que se podrían evitar nuevos contagios. Además, también se reducirían los costes sanitarios, ya que se evitarían ingresos hospitalarios a raíz de las complicaciones típicas de la infección. GRUPOS DE PACIENTES EN LOS QUE SE PUEDE MEJORAR Los grupos de pacientes en el que el diagnóstico es más tardío según el origen proceden de África Subsahariana (difícil acceso a la sanidad, etc.), seguido de los que proceden de Europa Central-Este. Sin embargo, la diferencia con los pacientes de origen español no es muy significativa. Dentro de los nuevos casos diagnosticados, el grupo de personas heterosexuales es el que más porcentaje se diagnostica tardíamente, ya que, muchas veces, el médico no sospecha de que pueda estar infectado. En cambio, en otros grupos, como HSH o ADVP, como son grupos de riesgo, el médico pone especial interés en que el paciente se realice serolgías para detectar la infección. 151

5 SITUACIONES EN LAS QUE SE DEBE REALIZAR EL DIAGNÓSTICO CONDICIONES DIAGNÓSTICAS DE SIDA Hay determinadas patologías que nos tienen que hacer sospechar que el paciente esté probablemente infectado de VIH. En estas circunstancias, es imprescindible solicitar siempre una serología para VIH. Por ejemplo, el cáncer de cérvix, es una situación en la que siempre hay que descartar infección por VIH. Por un lado, el VPH es una infección de transmisión sexual, que hay descartar que sea una infección conjunta con VIH. Además, el VIH hace que el VPH pueda progresar con más frecuencia a cáncer de cérvix. Otra situación sería la tuberculosis. SIEMPRE que haya diagnóstico hay que realizar serología. La toxoplasmosis cerebral sería otro caso, puesto que es una infección que permanece latente y en estado de inmunosupresión se reactiva. La infección aguda da una sintomatología parecida a la mononucleosis. Por tanto, cuando tengamos un cuadro de una viriaisis en un paciente joven es importante descartar un cuadro agudo por VIH. 152

6 CONDICIONES EN LA QUE ES NECESARIO CONOCER LA PRESENCIA INFECCIÓN O NO INFECCIÓN DE VIH PARA MANEJO ADECUADO DEL PACIENTE En determinadas situaciones nuestra acción terapéutica variará según si la infección está presente en nuestro paciente. Estas situaciones son, sobretodo, condiciones en las que necesitamos realizar un tratamiento inmunosupresor agresivo ( cáncer, trasplantes, enfermedades autoinmunes ). OTRAS CONDICIONES EN LAS QUE ES NECESARIO REALIZAR SEROLOGÍA Parejas sexuales del paciente infectado. HSH : Es un factor de riesgo y si llevan una vida activa con diferentes parejas se recomienda hacer la serología, al menos, dos veces al año. ADVP y exadvp. Trabajadores del sexo. Procedencia de países de elevada prevalencia de la infección por VIH. Embarazadas: SIEMPRE hay que realizar una serología y en TODOS los embarazos de la mujer. Se recomienda hacerlo en el primer trimestre y repetirlo en el último, por riesgo de que se haya podido infectar durante el embarazo. ITS. BARRERAS PARA UN MEJOR DIAGNÓSTICO PRECOZ PACIENTE Falta de consciencia del riesgo. No querer saber. Miedo al estigma. Miedo a la discriminación. Dificultad del acceso al sistema de salud. MÉDICO Falta de conocimientos. Miedo a preguntar sobre factores de riesgo. Miedo a que se perciba como algo discriminatorio. Miedo a tener que dedicar más tiempo. 153