Ficha de Identificación JULES VERNSCHOOL E x p e d i e n t e

Transcripción

1 Ficha de Identificación JULES VERNSCHOOL E x p e d i e n t e mbre: Apellido paterno Apellido materno mbre Edad: Sexo: F M Fecha de nacimiento Lugar de nacimiento: Años Meses Día Mes Año CURP Datos Familiares mbre del padre: Apellido paterno Apellido materno mbre Edad: Fecha de nacimiento: Ultimo grado escolar: Profesión: Ocupación: Lugar de trabajo: Dirección: Horario: Teléfono: Ext: Tel. Celular Correo electrónico CURP mbre de la madre: Apellido paterno Apellido materno mbre Edad: Fecha de nacimiento: Ultimo grado escolar: Profesión: Ocupación: Lugar de trabajo: Dirección: Horario: Teléfono: Ext: Tel. Celular Correo electrónico CURP Domicilio: Calle Número Colonia C.P. Delegación Teléfono mbre de algún familiar en caso de emergencia: Teléfono:

2 Estructura Familiar Edo civil: ( ) casados ( ) unión libre ( ) divorciados ( ) separados Es la primera unión de los padres: Sí Tiempo de unión: Tiempo de separación: Con quién vive el niño: Numero de las personas que viven con el niño: mbre Parentesco Fecha de nacimiento Vive en el mismo domicilio Teléfono Escolaridad Comentario Dinámica familiar Relación con Nula Mala Regular Buena Muy buena Mamá Papá Hermanos Otros Describa un día de rutina familiar

3 Historia personal del niño Embarazo y parto Embarazo fue planeado Hijo (a) deseado (a) Recibió atención médica durante el embarazo Complicación durante el embarazo El embarazo llegó término Buena Mala Estado físico y emocional de la madre durante el embarazo Estado físico y emocional del padre durante el embarazo Duración del Meses embarazo : : Parto fue Natural Con bloqueo Psicoprofilactico Cesárea Complicación en el embarazo : Peso Talla APGAR Estado de salud al nacer:

4 Edo. De salud del niño Apariencia física Ha presentado Presenta: Fiebres +39 Alergias A qué: Convulsiones Traumatismos C.E Malformacion es Asma Problema visual : Medicamentos: Problema ortopédico Problema auditivo Fractura Otros Controla esfínteres Dificultad en esta área Sueño Horario: Dificultad en esta área Comparte la habitación con alguien Comparte cama con alguien Duerme siesta # de horas: Alimentación Pecho Mamila Hasta que mes Hasta que edad Alimentación mixta Horario de comidas Desayuno Comida Cena Dificultades

5 Desarrollo Neuromotor Presenta algún problema ortopédico Se cae o tropieza frecuentemente Sufre accidentes frecuentemente Lateralidad Diestro Zurdo Mixto Come solo o problemas en Se viste solo esta área: Se baña solo Actividades físicas preferidas Desarrollo del Lenguaje Estructura frases Utiliza verbos Buena pronunciación Deficiencia en esta área Detallar problema Actitud del niño ante la dificultad Actitud de los padres ante la dificultad Hábitos y conductas Se chupa el dedo Se chupa objetos Se come las uñas Presenta tics Fobias y temores Berrinches frecuentes Hiperactividad Manipulación excesiva de genitales

6 Alguna conducta o hábito negativo que presente Mencione como se manejan los problemas de conducta en la familia Obedece Cumple con tareas escolares Cumple con tareas domésticas Personalidad 3 Defectos 3 Cualidades Describa la personalidad del niño Mencione los tipos de castigos o consecuencias que se manejan en casa Amenazas Corporal Verbal Diálogo Privaciones Otras Quién lo aplica

7 Socialización y juego A qué juega el niño Con quién juega Juguete preferido Juega solo Juega en grupo Destruye los juguetes Arremete contra otros niños Es aceptado por los niños de su edad Se le dificulta relacionarse con adultos Cuanto tiempo ve la t.v al día Qué tipo de programas ve

8 Historia escolar Edad de ingreso a la escuela o guardería Reacción del niño al ingreso a su primer escuela Actitud del niño en la escuela Número de escuelas en las que ha estado el niño mbre de la escuela actual Motivo de cambio Materia favorita Materia que más trabajo le cuesta Ha repetido algún grado escolar Motivo Promedio actual Acude frecuentemente a citas en la escuela Cómo estudia el niño Cuántas horas dedica a estudiar y en que horario lo hace Con quién estudia el niño Horario de escuela actual Clases extracurriculares Presenta algún problema académico Presenta algún problema de conducta Se ha practicado alguna evaluación neurológica Motivo de evaluación Fecha en que se practicó Resultados

9 Recibe algún apoyo terapéutico mbre del terapeuta y teléfono Motivo Tipo de apoyo Medio por el cual se enteró de la escuela Explique las razones por las que quiere que su hijo ingrese a esta escuela Comentario Entrevistador Fecha